气候变化与结核病：通过基于实施科学的议程来增强应对效果

《Environmental Health》：Climate change and tuberculosis: enhancing impact through an implementation science informed agenda

　　摘要：气候变化通过加剧粮食不安全、破坏卫生系统以及导致人口流离失所，日益威胁结核病（TB）控制的进展，尤其是在资源有限的环境中。尽管越来越多的文献将气候压力因素与不良的结核病结果联系起来，但大多数现有研究仍然停留在描述性阶段，并且对结核病项目如何在环境恶化条件下调整服务提供方式提供的指导有限。本综述探讨了如何利用实施科学来弥合这一证据与实践之间的差距，并推进适应气候变化的结核病议程。基于世界卫生组织最近发布的《气候变化与结核病分析框架》，我们综合了影响结核病脆弱性的关键气候相关途径的证据，并指出了关于适应性干预措施的可行性、可接受性和有效性数据的持续不足。我们描述了如何利用实施科学框架和方法（包括利益相关者参与的方法、混合方法研究和实施结果评估）来指导适应气候变化策略的设计、评估和扩大规模。我们得出结论，在气候变化背景下，将实施科学嵌入到结核病研究中对于超越单纯记录气候影响，转向可操作、公平和可持续的公共卫生解决方案至关重要，同时也能够支持具有韧性的结核病项目。

气候变化通过加剧粮食不安全、破坏卫生系统以及导致人口流离失所，日益威胁结核病（TB）控制的进展，尤其是在资源有限的环境中。尽管越来越多的文献将气候压力因素与不良的结核病结果联系起来，但大多数现有研究仍然停留在描述性阶段，并且对结核病项目如何在环境恶化条件下调整服务提供方式提供的指导有限。本综述探讨了如何利用实施科学来弥合这一证据与实践之间的差距，并推进适应气候变化的结核病议程。基于世界卫生组织最近发布的《气候变化与结核病分析框架》，我们综合了影响结核病脆弱性的关键气候相关途径的证据，并指出了关于适应性干预措施的可行性、可接受性和有效性数据的持续不足。我们描述了如何利用实施科学框架和方法（包括利益相关者参与的方法、混合方法研究和实施结果评估）来指导适应气候变化策略的设计、评估和扩大规模。我们得出结论，在气候变化背景下，将实施科学嵌入到结核病研究中对于超越单纯记录气候影响，转向可操作、公平和可持续的公共卫生解决方案至关重要，同时也能够支持具有韧性的结核病项目。

气候变化正在改变全球卫生格局，并威胁到数十年来在传染病控制方面取得的进展[1,2,3]。结核病（TB）作为全球主要的传染病致死原因[4]，特别容易受到这些变化的影响[5]。导致结核病、贫困、粮食不安全、迁移和脆弱卫生系统的因素与气候变化的影响相互交织并加剧。然而，尽管有越来越多的证据描述了这些关联，但很少有策略能够帮助项目适应这些新兴的威胁。世界卫生组织（WHO）的《气候变化与结核病分析框架》[6]绘制了连接气候和结核病决定因素的复杂路径，但尚未详细说明具体的适应策略。为了填补这一空白，我们建议更明确地运用实施科学，结合环境流行病学的方法和已建立的实施框架，以推进结核病的气候适应议程。将实施科学嵌入到气候和结核病研究中可以生成可操作的证据，识别可改变的决定因素，并指导设计适应气候变化的干预措施，以维持结核病消除的进展。

气候变化几乎加剧了所有导致结核病脆弱性的因素。结核病仍然是一种与贫困相关的疾病，主要影响那些最无法承受环境和经济冲击的人群[4, 7]。随着干旱、洪水和极端温度破坏农业和食品供应链，粮食不安全和营养不良——这些已知的结核病感染和进展的风险因素——正在增加。这些因素对免疫功能的削弱使个体感染结核病和其他感染的风险增加6到10倍[8]。极端天气事件（如洪水或飓风）造成的卫生系统中断会损害整体卫生系统基础设施，中断诊断和药品供应链，并延迟治疗开始。这些中断可能会影响结核病的结果，包括诊断延迟、治疗中断和传播增加，尽管气候变化对结核病结果的直接影响尚未得到量化。世界卫生组织2024年的《全球结核病报告》指出，由于COVID-19大流行导致的卫生系统中断，在2020年至2023年间全球因结核病造成的额外死亡人数约为70万[4, 6]。迁移和流离失所通常由与气候相关的灾害引发，它们通过增加拥挤环境中的暴露风险和中断护理的连续性而加剧这些风险。Litvinjenko等人（2023年）的一项系统评价发现，难民的结核病患病率是普通人群的1.31倍（95%置信区间59–290）[9]。WHO的框架综合了通过粮食不安全、卫生系统中断和迁移途径连接气候变化和结核病的证据。然而，现有研究大多仍停留在描述性阶段。例如，有一项系统评价确定了气候变化与结核病风险因素（如HIV、营养不良和过度拥挤）之间的关系，但据我们所知，关于气候变化对结核病结果的直接影响的证据很少[5]。WHO框架也指出了这一局限性[6]。现有研究很少量化哪些结核病决定因素对气候压力最为敏感，在什么条件下敏感，以及这些决定因素在多大程度上影响结果。此外，它们也没有捕捉到受影响社区如何在变化的环境中感知和优先考虑这些决定因素。最后，关于旨在缓冲结核病项目免受气候相关冲击的干预措施的可行性、可接受性和有效性的证据也非常有限。如果不填补这些空白，全球结核病控制工作将无法在日益恶化的气候压力下实现《终结结核病战略》的目标[10]。

实施科学提供了一种系统的方法来弥合证据与实践之间的差距。它专注于在现实世界中资源有限的环境中识别、调整和评估干预措施，这正是气候和结核病脆弱性交汇的条件。具体来说，实施科学提供了：(1) 系统研究和项目方法的框架；(2) 综合方法，如以人为中心的设计（HCD）、项目评估、准实验研究设计、基于社区的参与式研究、定性和混合方法研究、政策映射和适应；以及(3) 政策和利益相关者参与，以支持证据转化。在资源匮乏的环境中，参与式和以人为中心的方法尤为重要，以确保适应气候变化的策略是公平的、适合具体情境的、可持续的，并能揭示最易受气候影响人群的感知利益和潜在的意外后果[11]。实施框架可以帮助区分哪些结核病预防和护理的障碍是可以改变的，气候变化如何改变这些障碍的可改变性，以及哪些特定情境下的策略可以维持有效的服务提供。例如，实施科学框架已经评估了早期预警系统对预测极端天气对媒介传播疾病影响的作用，发现缺乏明确的应对预测的协议是阻碍早期预警转化为及时有效公共卫生行动的障碍之一[12]。此外，实施科学一直被用来解决从预防到诊断和治疗整个结核病项目实施中的决定因素问题[13,14,15,16]。这些框架包括过程框架（如CFIR（综合实施研究框架）[17]、PRISM（实用、稳健的实施和可持续性模型）[18]和EPIS（探索、准备、实施、维持）[19]，以及评估框架如RE-AIM[20]。利用这些框架的方法已成功应用于其他公共卫生挑战，包括HIV和卫生系统加强，但在气候和传染病研究中仍相对缺乏。Fisher及其同事的一项范围综述[21]仅发现了两项将实施科学应用于气候和卫生系统准备的研究，这两项研究都限于减少排放和医疗废物等卫生系统缓解措施。没有研究探讨如何在气候压力下设计、实施或评估维持或改善服务提供的适应策略。

将实施科学嵌入到气候和结核病研究中可以帮助量化实施结果，如可行性、可接受性、采纳率和可持续性，以及结核病发病率和治疗效果的流行病学指标。这些指标在指南制定中往往缺失，但对项目实施至关重要。框架提供了示例性的结构和领域，以指导实证数据收集，从而理解项目的机制和成功之处。衡量实施结果至关重要：随着气候压力的加剧，项目失败可能源于实施不力、生态驱动因素的变化或它们的相互作用。例如，实施科学已被用于识别太平洋岛国的气候适应策略，这些国家受到气候变化的影响尤为严重，并发现训练有素的卫生人员短缺和人员流动阻碍了气候适应策略的采纳[22]。了解这些动态有助于研究人员和政策制定者确定干预措施应针对哪些方面进行适应，无论是通过加强卫生系统、社区层面的韧性还是资源重新分配。将PRISM和EPIS等框架与现有的流行病学模型相结合，为未来提供了结构化的路径。PRISM强调了干预特征、组织环境和外部环境之间的相互作用，这在气候压力同时影响卫生系统和社区时至关重要[18]。EPIS捕捉了在不同阶段实施和维持干预措施的动态过程，允许随着情况的变化进行调整[19]。将这些模型叠加在Saunders等人的流行病学框架[6]上，创建了一个统一的结构，将机制路径与实施过程联系起来。利用混合方法（包括社区参与的研究、项目评估和以人为中心的设计），研究人员可以识别特定情境中最显著的气候-结核病决定因素，并与受影响人群共同开发适应策略。例如，营养和社会保护计划可以缓解粮食不安全，这是连接气候变化和结核病最直接的途径之一。营养支持已被证明可以通过解决营养不良和支持治疗依从性来改善结核病结果[23]。社会保护计划（如条件性现金转移或食品援助）可以缓冲脆弱家庭的经济冲击，减少贫困和气候变化的复合效应[3, 4]。将营养支持与结核病服务结合可以减少护理障碍，而农业适应措施（如抗旱作物和智能灌溉）可以增强长期韧性[24]。然而，很少有研究评估这些干预措施在结核病高发人群或气候脆弱地区的综合或特定情境下的效果。

加强卫生系统提供了另一种适应气候变化的途径。分散式和基于社区的结核病护理模式（如社区卫生工作者和农村站点）可以在交通和基础设施中断时维持服务提供。例如，太阳能供电的诊所可以在极端天气事件期间提供能源安全，同时减少排放[25]，但这种方法在大多数环境中的可行性尚不清楚。通过实施研究评估干预措施可以帮助确定哪些模型在多样化的情境中是可行、可接受和可扩展的。应对迁移和流离失所（也在气候和结核病的概念框架中被列为关键途径）需要定制的方法来维持护理的连续性和防止传播[6]。实施研究可以考察便携式数字治疗记录、灵活的药物分发系统和跨境转诊网络等干预措施，以在流动人群中维持治疗。改善通风和住房条件以及在流离失所环境中提供营养支持可以降低传播风险并改善结果。然而，这些策略的有效性将取决于特定情境下的可行性和政策一致性——这些问题非常适合实施科学的研究。将实施科学嵌入到气候-结核病研究中可以帮助量化实施结果，如可行性、可接受性、采纳率和可持续性，以及结核病发病率和治疗效果的流行病学指标。这些措施在指南制定中往往缺失，但对项目实施至关重要。框架提供了示例性的结构和领域，以指导实证数据收集，从而理解项目的机制和成功之处。随着气候压力的加剧，项目失败可能源于实施不力、生态驱动因素的变化或它们的相互作用。例如，实施科学已被用于识别太平洋岛国的气候适应策略，这些国家受到气候变化的影响尤为严重，并发现训练有素的卫生人员短缺和人员流动阻碍了气候适应策略的采纳[22]。了解这些动态有助于研究人员和政策制定者确定干预措施应针对哪些方面进行适应，无论是通过加强卫生系统、社区层面的韧性还是资源重新分配。

将PRISM和EPIS等框架与现有的流行病学模型相结合，为未来提供了结构化的路径。PRISM强调了干预特征、组织环境和外部环境之间的相互作用，这在气候压力同时影响卫生系统和社区时至关重要[18]。EPIS捕捉了在不同阶段实施和维持干预措施的动态过程，允许随着情况的变化进行调整[19]。将这些模型叠加在Saunders等人的流行病学框架[6]上，创建了一个统一的结构，将机制路径与实施过程联系起来。利用混合方法（包括社区参与的研究、项目评估和以人为中心的设计），研究人员可以识别特定情境中最显著的气候-结核病决定因素，并与受影响人群共同开发适应策略。例如，营养和社会保护计划可以缓解粮食不安全，这是连接气候变化和结核病最直接的途径之一。营养支持已被证明可以通过解决营养不良和支持治疗依从性来改善结核病结果[23]。社会保护计划（如条件性现金转移或食品援助）可以缓冲脆弱家庭的经济冲击，减少贫困和气候变化的复合效应[3, 4]。将营养支持与结核病服务结合可以减少护理障碍，而农业适应措施（如抗旱作物和智能灌溉）可以增强长期韧性[24]。然而，很少有研究评估这些干预措施在结核病高发人群或气候脆弱地区的综合或特定情境下的效果。

加强卫生系统提供了另一种适应气候变化的方法。分散式和基于社区的结核病护理模式（如社区卫生工作者和农村站点）可以在交通和基础设施中断时维持服务提供。例如，太阳能供电的诊所可以在极端天气事件期间提供能源安全，同时减少排放[25]，但这种方法在大多数环境中的可行性尚不清楚。通过实施研究评估干预措施可以帮助确定哪些模型在多样化的情境中是可行、可接受和可扩展的。应对迁移和流离失所（也在气候和结核病的概念框架中被列为关键途径）需要定制的方法来维持护理的连续性和防止传播[6]。实施研究可以考察便携式数字治疗记录、灵活的药物分发系统和跨境转诊网络等干预措施，以在流动人群中维持治疗。改善通风和住房条件以及在流离失所环境中提供营养支持可以降低传播风险并改善结果。然而，这些策略的有效性将取决于特定情境下的可行性和政策一致性——这些问题非常适合实施科学的研究。将实施科学嵌入到气候-结核病研究中可以帮助超越单纯记录气候影响，转向可操作、基于当地的解决方案。它可以帮助识别哪些适应策略可以改善结核病结果，哪些障碍在变化条件下最可改变，以及如何优先分配有限的资源。此外，它为跨学科合作提供了平台，将受影响社区、公共卫生实施者、政策制定者、气候科学和实施研究社区从开始到评估联系起来。最后，政策参与对于将这些证据转化为持续的行动至关重要。实施科学可以为设计和部署与国家结核病计划和气候适应计划相一致的可扩展干预措施提供信息。例如，将实施研究嵌入到《终结结核病战略》的监测框架中，可以系统地跟踪适应指标，如诊断网络的韧性、极端天气事件期间的治疗连续性或将社会保护纳入结核病项目。国家结核病项目可以利用这些发现来指导资源分配、加强监测，并在服务提供模式中建立韧性。

紧迫性显而易见。气候变化通过加剧贫困、粮食不安全、人口流离失所以及卫生系统的脆弱性，威胁到几十年来在结核病控制方面取得的进展。传统的流行病学方法虽然至关重要，但不足以指导及时且具有针对性的适应措施。实施科学提供了从证据到行动所需的方法论工具和概念框架，以便测试、改进和推广那些能够在不断变化的环境中维持结核病诊疗服务的干预措施。将实施科学纳入气候与结核病的研究中，可以产生切实可行的见解，从而持续推动结核病消除工作。这一议程需要结核病研究人员、实施科学家、气候专家、政策制定者以及受影响社区之间的多学科合作。通过将适应策略建立在证据和当地实际情况的基础上，卫生系统能够增强对气候冲击的抵御能力，同时保护最脆弱的人群。终结结核病的道路现在必须包括为更加温暖和多变的世界做好准备，而实施科学为此提供了一条实现目标的路线图。