重度抑郁症患者中焦虑与积极行为之间的关联：一项生态瞬时评估研究

《Journal of Behavioral and Cognitive Therapy》：The association between anxiety and active behaviour in patients with major depressive Disorder: An ecological momentary assessment study

抑郁症患者焦虑症状与日常活动行为的关系：一项基于EMA的纵向研究显示，焦虑水平未显著影响感知体力活动、社交互动等广泛行为类别，但与家务类活动存在正相关，提示临床评估需关注具体行为模式。

　　

安妮克·霍尔-斯特格斯特拉（Anneke Hol-Steegstra）|玛丽克·A·赫尔米希（Marieke A. Helmich）|哈丽埃特·里泽（Harri?tte Riese）|埃弗琳·斯尼普（Evelien Snippe）

荷兰弗里斯兰省弗拉内克（Franeker）的GGZ机构

摘要

引言：目前关于焦虑症状对抑郁障碍患者行为回避的影响知之甚少。本研究的目的是深入探讨焦虑症状程度、日常生活活动水平、社交互动以及身体活动之间的关联。

方法：研究对象为54名被诊断为重度抑郁障碍的患者，他们的抑郁症状程度从轻微到严重不等。本研究是对“抑郁恢复过程中的转变”（TRANS-ID Recovery）研究的二次分析。使用Symptom Check List-90焦虑子量表在基线时评估了患者的焦虑症状。通过生态瞬时评估（Ecological Momentary Assessment, EMA）方法（每天五次，持续一周）来评估他们的日常活动行为。我们利用线性混合模型分析了焦虑症状程度与四种活动表现形式之间的关联：活动数量、感知到的身体活动、感知到的社交互动以及实际的社会活动。此外，我们还探讨了焦虑程度与特定活动之间的关联。

结果：焦虑症状程度与这四种活动表现形式均无显著关联。然而，在事后分析中发现，焦虑程度与“家务、购物、行政事务”这类特定活动存在正相关。

结论：抑郁患者的较高焦虑症状程度与日常生活中的积极行为无关，但与更多的家务活动相关。因此在临床实践中，评估具体行为可能比评估广泛的行为类别更为有益。

引言

抑郁症是一种高度异质性的心理健康状况。符合DSM-5重度抑郁障碍（MDD）标准的患者可能具有不同的症状体验（Fried & Nesse, 2015）。此外，MDD与其他DSM诊断存在大量症状重叠。例如，抑郁症状和焦虑症状经常同时出现（Kessler et al., 2015）。因此，DSM-5中对MDD诊断添加了“伴有焦虑痛苦”这一附加说明，这有助于预测症状的严重程度和病程、治疗结果、住院情况以及自杀风险（Gaspersz et al., 2018, Penninx et al., 2011, Wilcox et al., 2015）。然而，我们对抑郁症状与焦虑症状之间相互作用的理解还有待提高，也需要更深入地了解有无焦虑症状的抑郁患者之间的差异。

抑郁和焦虑的一个共同特征是回避行为（Ottenbreit et al., 2014, Struijs et al., 2017）。回避行为是指任何旨在预防或减少负面强化的行为。费斯特（Ferster）的抑郁理论（1973）指出，抑郁患者通过回避行为来逃避令人不快的内部和外部刺激，从而阻碍了积极强化。这导致抑郁个体的行为范围缩小，变得更加被动。回避行为也被认为在焦虑障碍的病因和维持中起着重要作用。巴洛（Barlow, 2002）的理论框架认为，焦虑患者通过体验性回避来逃避不愉快的内在体验，要么抑制不想要的感觉或想法，要么改变或避免可能引发这些体验的情境。在抑郁和焦虑中，回避行为都阻碍了潜在的体验学习，可能会加重症状。

理论和实证研究均表明，同时患有抑郁和焦虑症状的患者会陷入“双重”负面反馈循环（见图1）。这种共病情况可能为抑郁患者提供了两条导致其持续处于负面反馈循环的路径：一条来自焦虑症状，另一条来自抑郁症状。在循环中，回避行为、焦虑和抑郁症状相互加剧（Jacobson & Newman, 2017），使得打破回避模式变得更加困难。有焦虑症状的抑郁患者由于对负面结果的恐惧（如灾难性后果）以及无能感的信念，而不愿意尝试新的、可能带来积极结果的行为。这样，他们就错过了能够验证其恐惧和信念的纠正性体验。由于回避行为会加剧焦虑和抑郁症状的持续，它在这些障碍之间的负面反馈循环中起着核心作用。更深入地了解回避行为有助于我们理解为什么伴有焦虑的MDD治疗效果往往不佳（Gaspersz et al., 2018）。

实证研究支持焦虑、抑郁和行为回避之间存在关联的假设。多项研究表明，无论是焦虑还是抑郁患者都高估了恐惧相关刺激与负面后果之间的关系（De Jong et al., 1995, Stonawski et al., 2019, Wiedemann et al., 2001）。同样，研究发现焦虑患者在十年后的抑郁风险更高，这种关联部分由回避行为介导（Jacobson & Newman, 2014）。元分析综述也证实了回避行为与抑郁症状及焦虑症状之间存在显著强关联（Aldao et al., 2010）。此外，临床样本中的回避行为与焦虑和抑郁症状之间的关联比亚临床样本更为紧密（Aldao et al., 2010），表明回避行为在维持临床水平的焦虑和抑郁症状中起着重要作用。Moitra等人（2008）在其针对社交焦虑障碍成年患者的临床样本中表明，共病抑郁的发展在很大程度上可归因于行为回避的严重程度。

尽管已有大量关于回避行为的文献，但人们对日常生活中自然环境中焦虑与回避行为之间关联的了解仍然有限。首先，回避行为通常在实验室任务或回顾性问卷中测量，这类数据的生态有效性有限，难以将其结果推广到日常生活和临床实践（Baranowski, 1988, Holleman et al., 2020, Sallis and Saelens, 2000）。其次，基于问卷的行为评估通常关注对行为的总体倾向或信念，而非实际行为本身，这可能导致自我评估偏差（Alloy & Abramson, 1979）。这种普遍现象促使人们呼吁在抑郁研究中采用更自然主义的评估方法（Haaga & Beck, 1995）。第三，生态有效测量回避行为的概念极具挑战性。根据现有定义，任何旨在预防或减少负面强化的行为都属于回避行为。在本研究中，我们关注日常生活中发生的不同类型积极行为，并将低水平的积极行为视为回避行为。

生态瞬时评估（Ecological Momentary Assessment, EMA；Csikszentmihalyi and Larson, 1987, Shiffman et al., 2008, Stone and Shiffman, 1994）是一种有用且可靠的方法，可用于研究日常生活中的回避行为，因为它允许个体在一段时间内（如一周）多次记录自己的行为。这减少了个体对行为的负面评价倾向（Ebner-Priemer and Trull, 2009, Myin-Germeys and Kuppens, 2022）。通过EMA测量不同实际行为和活动的频率，可以提高“回避行为”这一概念的生态有效性。

本研究的目的是验证这样一个假设：抑郁患者的较高焦虑症状程度与日常生活中较低水平的积极行为相关。我们研究了受抑郁症状和焦虑症状影响的多种日常生活行为，包括感知到的身体活动量、社交互动量、活动总数以及社交活动。

方法部分

本研究是对“抑郁恢复过程中的转变”（TRANS-ID Recovery）研究的二次分析。研究方案已获得格罗宁根大学医学中心的医学伦理委员会批准（注册编号：NL58848.04.16）。所有研究程序均符合1975年《赫尔辛基宣言》及其2008年的修订版。有关研究方案的完整描述，请参见Helmich等人（2020）的研究。

描述性统计

表1展示了人口统计特征、抑郁症状、焦虑症状以及不同类型积极行为的描述性统计结果。

焦虑与积极行为之间的关联

焦虑程度与感知到的身体活动、社交互动量、活动数量及社交活动量无显著关联（表2，模型1）。抑郁症状程度也与这些变量无关（表2，模型2）。

讨论

本研究的目的是验证抑郁患者的较高焦虑症状程度与较低水平的日常积极行为相关的假设。但研究结果并未支持这一假设。结果显示，抑郁患者的焦虑严重程度与积极行为水平（包括感知到的身体活动、社交互动量、活动数量及社交活动）无关。

利益冲突声明

作者声明他们没有已知的财务利益冲突或个人关系可能影响本文的研究结果。

致谢

我们感谢所有参与研究并提供数据的人士。同时感谢Elly Sol、Margriet Brandsma、Abel Busz和René de Vries在数据收集方面的宝贵帮助，以及所有心理健康专业人士和诊所对参与者招募工作的支持。我们还要感谢Yoram K. Kunkels、Arnout C. Smit和Marieke Wichers在TRANS-ID项目中的智慧和实际贡献。