《Cost Effectiveness and Resource Allocation》：Reducing unnecessary coagulation screening in ambulatory patients in the emergency departments of a multi-site trust: a quality improvement project
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为了减少急诊科（ED）对非卧床（ambulatory）患者不必要的过度检查及其带来的环境和财务影响，研究人员开展了一项主题为“减少多中心医院急诊科非卧床患者不必要的凝血筛查”的质量改进（QI）项目。通过多项干预措施，在28周内实现了凝血检查（coagulation screens）数量（下降26.97%）及凝血检查与全血细胞计数（FBC）比值（下降28.51%）的持续减少，且未增加重复采血。该项目实现了每年约81,700-86,400英镑的成本节约及减少约250 kg CO2排放的环境效益，为急诊科的可持续实践提供了有力证据。
当我们因不适前往医院急诊科时，常常会经历一系列快速的检查，从抽血化验到影像学扫描，这被医务人员称为“前置检查（front-load investigations）”。这种做法的初衷是为了快速排查急症，但硬币的另一面，是它可能导致对许多行动自如的非卧床患者（ambulatory patients）进行不必要的、过度的检查。这不仅增加了患者的身体负担和焦虑，也带来了沉重的财务成本和不容忽视的环境足迹，例如实验室消耗品生产和废弃物处理过程中的碳排放。其中，凝血功能检查（coagulation screen）就是一个经常被提及的、对许多非卧床患者管理帮助不大的检查项目。尽管英国国家医疗服务体系（NHS England）已有相关指南，但在繁忙的临床实践中，如何切实有效地减少不必要的凝血筛查，同时确保患者安全，仍然是一个亟待解决的实际问题。为了回答这个问题，一项旨在“减少多中心医院急诊科非卧床患者不必要的凝血筛查”的质量改进研究应运而生，其成果最终发表在《Cost Effectiveness and Resource Allocation》期刊上。
为了探寻在保证医疗安全的同时实现资源优化的可行路径，研究者采用了基于“计划-执行-研究-行动（PDSA）”循环的经典质量改进方法论。这项研究在一个拥有两个急诊科（分别位于一个大型创伤中心和一家地区综合医院）的多中心医疗集团内展开，核心数据来源于2023年至2025年间对前来就诊的非卧床患者进行的凝血和全血细胞计数（Full Blood Count, FBC）检测记录。研究团队不仅追踪了凝血检查的绝对数量及其与FBC的比值，还设置了一项“重复静脉穿刺”的替代指标，用以监测干预措施是否可能因检查减少而导致患者需要额外抽血。关键技术方法的核心在于系统性数据的收集与监控，以及通过PDSA循环迭代推进的干预措施，包括张贴宣教海报、调整采血管放置位置、联合其他专科共同参与以及通过调查明确教育需求等，并将项目进展定期在护理和医疗会议上进行通报。
结果部分详细展示了这项质量改进项目取得的成效：
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凝血筛查的减少：研究结果显示，干预措施实施后，凝血检查的数量以及凝血检查与FBC的比值均呈现逐步且持续的下降趋势。在项目实施28周后，这两项指标分别下降了26.97%和28.51%。这表明旨在减少不必要检查的干预措施是有效且效果稳固的。
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对患者的影响：一个关键的发现是，凝血检查的减少并未导致“重复凝血检查或D-二聚体（D-Dimer）采样”的替代指标上升。这初步证明减少筛查并未损害患者的医疗安全或增加其因需补查而承受的重复采血痛苦。不过，研究也观察到一个有趣的现象：将D-二聚体检测“追溯性添加”到患者先前已有血样中的数量有所增加。这提示临床医生在减少常规筛查的同时，可能更倾向于在事后根据临床判断，有选择性地对特定血样加做此项检查。
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成本与环境效益：基于观察到的减少幅度，研究团队对项目效益进行了年度化估算。预计每年可节省81,700至86,400英镑的财务成本。同时，由于减少了相应的耗材使用、样本运输和处理，每年还可减少约250千克的二氧化碳（CO2）排放，体现了医疗活动对环境可持续性的积极贡献。
结论与讨论部分对以上结果进行了总结和延伸。研究表明，在大型创伤中心乃至同一医疗集团内的各个急诊科，减少对非卧床患者的凝血筛查能够带来显著的环境和财务节约，这一发现与现有文献报道相符。尤为重要的是，这种节约并未伴随重复静脉穿刺（repeat phlebotomy）发生率的增加，从而在“减少浪费”和“保障患者安全”这两个看似矛盾的目标之间取得了平衡。这为在急诊科等高压、快节奏的临床环境中推广基于证据的检查策略提供了实践信心。该研究的成功也凸显了质量改进科学在优化医疗流程、提升资源利用效率方面的强大潜力。它不仅仅是一次简单的“叫停”某项检查，而是通过系统性的数据监测、多层面的干预策略（如环境提示、教育培训、多学科协作）和持续的效果反馈（PDSA循环），促成了临床行为的可持续改变。这项研究为全球医疗系统在追求高质量、高价值医疗（high-value care）和应对环境挑战的双重目标下，提供了一个可复制、可评估的具体范例。
