综述：自然干预对老年人抑郁症状与认知功能的影响：一项系统综述与荟萃分析

《Journal of Environmental Psychology》：Effect of Nature-Based Interventions on Depressive Symptoms and Cognitive Functions in Older Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis

　　

抑郁症与认知衰退是老龄化人群面临的重大挑战。尽管自然干预（Nature-Based Interventions, NBIs）在缓解此类问题上展现出潜力，但其实际疗效的现有证据仍不明确。本研究通过荟萃分析整合了针对65岁及以上老年人的随机对照试验（Randomized Controlled Trials, RCTs），比较NBIs与对照组的干预效果。研究人员检索了截至2025年5月30日的7个数据库，由两名研究者独立完成文献筛选、数据提取及偏倚风险评估，采用随机效应模型计算标准化均数差（Standardized Mean Difference, SMD），并通过I2统计量与Q检验评估异质性。最终纳入19项研究，共涉及1149名老年人。合并分析结果显示，NBIs可显著减轻抑郁症状（k=13，SMD=-0.35，95%CI：-0.51～-0.19，p<0.001），并改善认知功能（k=10，SMD=0.78，95%CI：0.55～1.02，p<0.001）。亚组分析提示，春季开展的NBIs获益优于秋季；干预频率≥每周2次与更大的认知增益相关。在干预类型方面，虽然亚组间差异无统计学意义，但园艺活动与混合型NBIs均观察到显著改善，其余干预类型未达统计学显著性。综上，NBIs是缓解老年人抑郁症状、提升认知功能的有效的非药物策略，优化干预设计或可最大化治疗效果。上述发现支持将NBIs纳入老年护理体系，但仍需未来开展大样本高质量研究以夯实证据基础并验证最优干预参数。

1. 1.
   Introduction
   全球60岁及以上人口已突破10亿，预计2030年将增至14亿，2050年达21亿。在人口老龄化背景下，老年群体在心理健康与认知功能领域的脆弱性日益凸显。衰老过程本身显著升高抑郁等心理问题的发生风险，流行病学数据显示，老龄化国家中老年人的抑郁症患病率与疾病负担持续上升，这一趋势在65-70岁年龄段尤为突出。同时，年龄相关的神经生物学改变可能导致认知衰退或损伤，65岁及以上人群患轻度认知障碍与痴呆的风险更高，或与长期暴露于损害认知健康的因素和环境有关。值得注意的是，抑郁症状与认知衰退在老年人中常共存并形成恶性循环，不仅加剧干预难度，还加速功能退化。这两类问题严重损害老年人生活质量，并给家庭与社会带来沉重经济负担与照护压力。当前针对该人群的干预手段主要包括抗抑郁药物等传统药物治疗，以及运动、认知训练、心理治疗等非药物干预，但均存在明显局限：药物治疗常伴有不良反应且疗效个体差异大；非药物干预则面临患者依从性不足的挑战，这些问题在老年群体中更为突出——因药物代谢能力下降，药物干预更易引发嗜睡等中枢神经系统不良反应；传统非药物干预虽短期有效，但长期依从性难以维持。
   自然干预（NBIs）是通过主动参与自然体验以促进健康的结构化项目、活动或策略，是一种低成本、低风险且接受度高的非药物疗法，主要包含三类参与模式：与自然要素的直接互动（如园艺治疗中的种植活动）、以恢复为目的的被动沉浸（如森林浴）、在自然环境中开展的结构化活动（如公园中的引导式运动）。其核心机制在于通过个体与自然环境的互动促进精神与认知健康。神经生物学研究表明，涵盖视觉、听觉、嗅觉的多感官自然体验可触发一系列有益生理反应，包括降低皮质醇水平、抑制促炎细胞因子释放、调节自主神经系统平衡，从而有效缓解压力与焦虑。对于常面临压力易感性升高、感官敏锐度下降、认知储备减少的老年人而言，NBIs所具备的温和多感官刺激与低认知负荷特征，构成了极具针对性的干预策略，既可在低压力环境中支持情绪调节，又能提供丰富且可及的认知活动并促进社交互动。因此，在人口老龄化加速的背景下，探索适配老年人身心特征的NBIs具体路径与效果具有重要现实意义与紧迫性。
   尽管现有研究提示NBIs对老年人有益，但关于其缓解抑郁症状与改善认知功能效果的临床试验证据仍存在显著不一致性。例如，某养老院园艺项目显著减轻抑郁症状却未改善整体认知功能，而韩国社区中心的老年女性干预研究则显示认知显著改善但抑郁症状无变化，针对认知衰退社区老年人的森林疗法则实现了双领域同步改善。这种异质性可能源于研究间的方法学差异，包括参与者特征（如健康老年人与卒中后患者）、干预模式（如园艺治疗与森林步行项目）及评估工具的多样性。此外，这些试验常受限于小样本量，统计效力不足，进一步导致结果不稳定。正如近期综述指出，小样本量是该领域的普遍局限，使得仅凭单项研究难以得出明确、可推广的结论。
   现有系统综述在专门合成老年人相关证据方面也存在明显局限。近期一项范围综述整合了84项研究，虽强调了NBIs主要通过恢复心理能力发挥作用，但因覆盖范围过广，仅提供了有价值的叙事性合成，缺乏针对关键临床结局的定量效应量评估。另一项伞形综述评估了NBIs对心理健康与幸福感的影响，仅识别出4项针对老年人的系统综述，其中3项为叙事性总结，未开展荟萃分析，唯一一项荟萃分析受限于纳入研究数量较少，未能纳入后续发表的重要临床试验，且无法开展可靠的亚组分析与发表偏倚分析，也无法合成最新证据以获得精确的干预效果估计。该伞形综述进一步揭示，目前尚无专门针对NBIs对老年人认知功能影响的荟萃分析。随着近年一系列设计严谨的临床试验发表，现有综述已明显过时且覆盖不足，亟需系统性更新与整合。
   鉴于全球人口老龄化加剧，识别可切实提升老年人心理健康与认知储备的非药物干预已成为紧迫的公共卫生优先事项。考虑到单项研究结果存在显著异质性且现有综述覆盖有限，本研究开展系统综述与荟萃分析，旨在严格筛选并合成现有随机对照试验证据，以更强的统计效力与更高的证据质量精确评估NBIs缓解老年人抑郁症状与改善认知功能的整体效果，并进一步开展深入亚组分析，系统考察人群特征、干预类型与干预剂量对疗效的调节作用，厘清干预效果异质性的来源，识别最具成本效益的“最优干预方案”，最终为制定老龄人群个性化健康促进策略与公共卫生政策提供更可靠的科学依据。
2. 2.
   Methods
   本研究严格遵循《Cochrane系统综述干预措施手册》开展，并按照《系统综述与荟萃分析优先报告条目》（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA）声明进行报告。研究方案已在国际前瞻性系统综述注册库（PROSPERO）中前瞻性注册，以确保透明度与可重复性。
   2.1. Search Strategy
   研究人员检索了Web of Science、PubMed、Scopus、Cochrane Library、Embase、EBSCO与PsycInfo共7个数据库，检索时限为建库至2025年5月30日。检索策略采用四组术语经布尔运算符组合：自然干预相关术语、抑郁与认知相关术语、老年人群相关术语、随机对照试验相关术语，各组内术语用“OR”连接，组间用“AND”连接。同时手动检索纳入研究及相关综述的参考文献，以识别更多符合条件的试验。
   2.2. Screening Process and Data Extraction
   两名研究人员独立完成筛选流程。文献记录导入EndNote去重后，两人独立阅读剩余记录的标题与摘要进行初步筛选，潜在相关研究获取全文后按纳入标准进一步评估。纳入标准为：参与者为65岁及以上个体（含健康人群与患有躯体/精神疾病者，平均年龄≥65岁即使年龄范围包含更年轻个体也纳入）；干预为结构化NBIs，主要利用自然或人工设计的自然环境（绿色空间与蓝色空间）并明确强调通过与这些环境要素的互动实现健康结局；对照组为非自然干预（如无自然要素的认知行为疗法、非自然环境中的运动）；结局指标为抑郁或认知测量，需报告至少一项结局域的标准化量表或神经心理测验的可量化数据；研究设计为随机对照试验。排除标准为：参与者主要为65岁以下人群、无年龄信息或非老年人群为主的研究；干预仅为被动或模拟暴露、无明确健康方案的偶然自然接触、非自然或不合规场景、无引导互动的自然活动等。两名研究人员的评分者一致性Cohen’s Kappa值为0.91，一致性极高。数据提取采用标准化表格，由两人独立完成，内容包括研究特征、参与者人口学信息、干预细节与结局数据，分歧通过讨论解决，无法达成一致时由第三名研究人员裁决。缺失或不明确的数据联系原作者澄清，若无回复则按照Cochrane手册采用数据转换技术估算缺失值。
   2.3. Quality Assessment
   两名研究人员采用Cochrane偏倚风险工具独立评估纳入研究的方法学质量，涵盖七个领域：随机序列生成、分配隐藏、参与者与研究人员盲法、结局评估盲法、数据完整性、选择性报告与其他潜在偏倚，每个领域评为“低风险”“高风险”或“不确定”。分歧通过共识解决，使用Review Manager 5.3生成偏倚风险图，系统展示各研究的偏倚风险分布。
   2.4. Data Synthesis
   所有统计分析使用RevMan 5.3与Stata 17.0完成。效应量选择基于结局测量方法：不同工具测量的连续结局采用标准化均数差（SMD）及95%置信区间（95%CI），相同工具测量的结局采用均数差（MD）及95%CI，统计显著性定义为p<0.05。研究间异质性采用I2统计量与Q检验评估，鉴于预期参与者特征与干预方案存在差异，所有荟萃分析均采用随机效应模型以提供保守估计。为探索异质性来源与潜在调节因子，研究人员预设了亚组分析，按参与者特征（健康状况、基线抑郁严重程度、基线认知功能、社会经济地位、性别、居住场景）、干预属性（干预类型、身体参与度、注意力需求、场景、季节性、总时长、频率、单次时长）与方法学因素（对照组类型、结局测量工具）开展，未纳入绿色空间感官特征等因报告不一致而无标准化分类的潜在调节因子。
   2.5. Sensitivity and Publication Bias Analysis
   采用留一法逐一剔除单项研究以评估结果的稳健性，同时剔除标准化残差超过|Z|>3.0的统计异常值后重新评估合并效应。发表偏倚通过漏斗图不对称视觉检查与Egger回归检验（p<0.10为显著）评估，若检测到偏倚则采用剪补法调整效应估计。
3. 3.
   Results
   3.1. Search Results
   7个数据库共检索到2429条记录，手动检索相关综述补充1条，经去重并按纳入标准筛选后，最终纳入19项随机对照试验用于荟萃分析，详细筛选流程见PRISMA流程图。
   3.2. Characteristics of Included Studies
   纳入的19项研究发表于2010年至2024年，覆盖亚洲、欧洲、北美多个地区，总样本量为1149名65岁及以上老年人，单项研究样本量为12至163人。其中14项研究报告抑郁结局，10项报告认知功能结局，5项同时报告两类结局，所有研究均在城市场景中开展。NBIs主要分为四类：园艺活动（6项，主动参与活体植物栽培、养护与管理）、自然沉浸（3项，低体力消耗的感官恢复）、绿色运动（3项，自然环境中的体力活动）与混合型NBIs（7项，多种自然干预的组合）。干预以团体形式为主（18项），仅1项为个体干预。干预方案差异较大，单次时长30分钟至2小时，总时长6周至7个月，频率为每周1至5次。对照组包括积极非自然干预（如室内运动、手工、社交活动）与被动对照（如常规护理、无干预）。抑郁症状采用老年抑郁量表（GDS）、流调中心抑郁量表（CES-D）、医院焦虑抑郁量表（HADS）等标准化量表评估，认知功能采用简易精神状态检查（MMSE）、蒙特利尔认知评估（MoCA）、视觉空间工作记忆测验等工具评估。
   3.3. Risk of Bias Assessment for Included Studies
   在14项抑郁相关研究中，8项随机序列生成为“低风险”；因NBIs的场景独特性，11项分配隐藏为“不确定风险”；由于干预难以完全设盲，多数研究的参与者与研究人员盲法为“高风险”；结局评估者盲法报告不足，可能存在测量偏倚；12项研究数据报告完整，为“低风险”；所有研究均遵循严格的结局报告标准，无选择性报告证据，但3项小样本（n<30）研究存在其他潜在偏倚。在10项认知功能相关研究中，4项随机序列生成为“低风险”；8项分配隐藏为“不确定风险”；多数研究参与者与研究人员盲法为“高风险”，仅2项结局评估者盲法为“低风险”；所有研究数据完整性高，无选择性报告，2项小样本（n<30）研究存在其他潜在偏倚。
   3.4. Evidence Certainty Assessment
   根据GRADEpro评估，NBIs改善抑郁症状的证据确定性评级为低，主要因高异质性（I2>50%）与小样本导致的精确度不足；认知功能的证据确定性评级为中等，虽结果一致性较好（I2=38%），但受限于行为干预设计固有的实施偏倚，整体质量仍受限。
   3.5. Meta-Analysis Results for Depressive Symptoms
   14项研究的初始合并分析显示效应量大（SMD=-1.19，95%CI：-1.90～-0.47，p=0.001），但存在显著异质性（I2=95%，p<0.001）。敏感性分析识别出Chu等人2019年的研究为显著异常值，剔除该研究后，抑郁症状的改善仍具统计学意义（SMD=-0.35，95%CI：-0.51～-0.19，p<0.001），异质性降至低水平（I2=11%）。Egger检验显示无显著发表偏倚（p=0.325）。
   亚组分析显示干预季节性是显著调节因子，春季开展的干预效应量大（SMD=-0.88，95%CI：-1.43～-0.32，p=0.002），秋季干预无显著获益（SMD=0.02，95%CI：-0.37～0.40，p=0.93），亚组间差异显著（I2=85%，p=0.01）。其他调节因子（如干预类型）的亚组差异无统计学意义，但探索性分析提示抑郁症状的显著减轻主要出现在园艺活动与混合型NBI亚组中。
   3.6. Meta-Analysis Results for Cognitive Functions
   10项认知相关研究的合并分析显示，NBIs显著改善认知功能（SMD=0.78，95%CI：0.55～1.02，p<0.001），异质性为低至中度（I2=38%，p=0.10）。敏感性分析证实结果稳健，逐一剔除单项研究后效应估计变化极小。漏斗图对称，Egger检验无显著发表偏倚（p=0.173）。
   亚组分析识别出两个显著调节因子：干预频率影响显著，每周至少2次的干预效应量更大（SMD=1.00，95%CI：0.78～1.22，p<0.001），低于每周2次的干预效应量为0.51（95%CI：0.18～0.83，p=0.002）；季节性是另一显著调节因子，春季NBIs效应量更高（SMD=1.05，95%CI：0.59～1.51，p<0.001），优于秋季干预的0.44（95%CI：0.03～0.85，p=0.03）。其余亚组差异均无统计学意义。
4. 4.
   Discussion
   本研究通过系统综述与荟萃分析首次为NBIs对老年人抑郁症状与认知功能的双重益处提供了系统性证据，填补了该人群的证据空白，证实NBIs是促进健康老龄化的可行非药物策略。
   在抑郁症状方面，NBIs的治疗效果在不同人口学亚组中保持一致，包括不同临床特征、社会经济地位与性别，提示自然干预具有广泛适用性，这与亲生物假说（Biophilia Hypothesis）的核心观点一致——人类与自然环境的联结根植于进化过程，对自然的积极心理反应可能是跨年龄阶段的普遍现象，也验证了近期综述提出的NBIs可促进老年人心理能力恢复的结论。其机制可能包括：多感官刺激激活副交感神经系统，改善自主神经失衡，减少与抑郁相关的促炎分子释放；自然环境的非结构化、低压力互动可缓冲年龄相关压力与孤独感，帮助恢复个人控制感与自尊，促进自发的同伴互动，提升自我效能感与归属感，这些均是缓解抑郁情绪的关键因素；自然沉浸还可分散对慢性疼痛的注意力，增加的日光暴露与体力活动有助于调节老年人昼夜节律，改善睡眠质量与情绪稳定性。
   在认知增强方面，本研究发现NBIs对老年人的效应量高于儿童与青少年群体的相关发现，这可能是因为老年人面临神经退行性改变与认知储备下降，对恢复性干预的反应更敏感。自然环境的动态特征创造了独特场景：植物生长的时间变化提供持续的注意力刺激，园艺活动的多步骤要求调动工作记忆，自然空间的复杂性促进执行功能参与，这种多维度的认知刺激特别适配年龄相关认知衰退的特征。
   分析进一步揭示了特定干预特征的显著调节作用。季节性是关键调节因子，春季干预在抑郁与认知两方面均优于秋季，这体现了自然环境作为动态治疗平台的作用：春季适宜的光照与气候条件可能通过提升参与度与依从性增强效果，春季自然蕴含的新生与活力象征也可能与老年人的心理需求产生深层共鸣；生物学层面，春季干预的认知优势可能与日照增加调节睡眠周期、提升维生素D水平有关，后者具有神经保护作用，且春季丰富的生物多样性提供了更丰富的多感官刺激，增强了认知加工的广度与深度。干预频率也至关重要，每周2次及以上的认知改善显著优于每周1次，符合认知训练的剂量-反应理论，频繁干预可促进稳定的刺激模式，防止效果短期衰减，有效触发脑源性神经营养因子（BDNF）上调等神经可塑性机制。
   与季节性和频率的发现不同，其他预设调节因子（如干预类型、身体参与度）未对结局产生显著影响。理论上，自然环境中进行的体力活动（“绿色运动”）应放大运动对心理与认知的益处，但本研究未发现其相较于其他NBIs类型的显著优势，这可能是因为本亚组中归类为“绿色运动”的干预主要为低强度步行，未达到足以诱发区别于其他NBI类型的神经认知或抗抑郁效应的强度阈值，且部分亚组研究数量极少，统计效力不足。但这也提示未来需在自然场景中纳入中高强度运动方案，以充分验证绿色运动的潜在附加益处。
   尽管干预类型无统计学显著差异，但结果呈现出一定趋势：园艺活动与混合型NBIs在减轻抑郁症状方面似乎更具优势，且本研究中所有混合型NBI方案均包含园艺要素，提示可能存在共享机制。推测这种潜在优势与园艺的独特属性有关：从播种到养护的自主控制带来成就感，成功培育植物与解决栽培问题的过程提升自我效能感，这些因素可能共同缓冲抑郁症状与负面体验。但受限于上述统计学局限，对特定干预类型优越性的解读需持谨慎态度。
5. 5.
   Limitations
   本荟萃分析存在若干局限。首先，合格研究数量少且样本量偏小，限制了统计效力与结果精确度，尤其影响亚组分析。其次，尽管试图探索干预异质性与社会情境因素的影响，但原始研究的报告不足限制了分析深度，如参与者的社会经济地位、具体环境属性、基线心理健康水平等关键数据常缺失，导致无法进行相关分析或被迫使用替代指标。第三，显著的偏倚风险不可忽视，参与者与实施者无法设盲可能导致实施偏倚与检测偏倚，抑郁症状依赖自评工具可能引入报告偏倚。第四，多数研究采用简短的整体认知测验，可能无法检测到细微或领域特异性的变化，且随访期短，观察到的改善可能反映的是练习效应而非真实认知增益。上述方法学局限导致GRADE框架下证据质量为低至中等。
6. 6.
   Future Research
   为提升普适性，未来研究需扩大样本量，纳入不同文化与地理背景的多样化人群，尤其针对患有共病、认知衰退或其他临床特征的老年人，以明确NBIs对脆弱亚群的适用性，支撑精准医疗。当前文献的干预类型同质化严重，过度依赖园艺治疗等标准方案，未来应探索森林疗养、蓝色空间暴露、虚拟自然沉浸、中高强度绿色运动等更广泛的干预形式，生成比较证据以支持网络荟萃分析，直接评估不同NBI方案的相对疗效。此外，现有评估多为短期（随访≤3个月），需开展随访6-12个月的纵向研究，评估治疗效果的可持续性。最后，采用标准化的干预方案与评估工具，并对NBI流程进行更严谨详细的报告，可减少方法学异质性的影响，提升研究可重复性，全面阐明NBIs的机制与临床价值。
7. 7.
   Practical Implications
   鉴于NBIs对抑郁症状与认知功能的潜在益处，可将其推荐为辅助性非药物策略。为优化结局，干预设计可优先考虑春季启动以增强心理收益，认知增益方面则应侧重更高频率的规律性参与，而非低频长时的暴露。目前针对抑郁改善的最有力证据来自园艺干预，实践者可考虑将动手植物相关活动（如播种、修剪、收获）作为项目核心，并可结合其他NBI模式。这些基于当前低质量证据的推荐需谨慎应用并个性化调整，优先保障安全性、可及性与趣味性，而非过度强调治疗强度。社区项目可通过开展结构化季节性工作坊（如春季园艺系列课程）并鼓励规律参与来落实。
8. 8.
   Conclusion
   本荟萃分析表明，NBIs可有效缓解老年人抑郁症状并提升认知功能，但抑郁改善的证据质量评级为低，需谨慎解读。值得注意的是，分析揭示了两类结局均存在潜在季节性效应，春季干预获益优于秋季；更高的干预频率与更大的认知功能改善相关。在抑郁症状方面，目前仅观察到园艺活动与混合型NBIs的显著改善。受限于相关研究数量少、样本量小，这些发现仍需进一步验证。总体而言，研究结果凸显了NBIs作为老年护理非药物干预的价值，强调需针对性优化干预设计以最大化治疗效果。未来研究应优先开展大样本高质量随机对照试验，验证这些调节因子的影响并建立标准化的循证方案。