《PLOS One》：Investigation to mitigate system-level factors contributing to hospital-acquired infection cases in the low-resource setting: A qualitative exploratory study in Bangladesh
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在孟加拉国这样一个低资源环境国家，一些医院的医院获得性感染（Hospital-acquired infections, HAIs）发生率高达30%。多项研究旨在确定HAIs的流行情况以及感染预防与控制（Infection Prevention and Cont
在孟加拉国这样一个低资源环境国家，一些医院的医院获得性感染（Hospital-acquired infections, HAIs）发生率高达30%。多项研究旨在确定HAIs的流行情况以及感染预防与控制（Infection Prevention and Control, IPC）措施中的差距。然而，对于阻碍IPC措施实施和HAIs控制的医疗系统内的根本原因和障碍，其探索尚显不足。研究的主要目的是理解影响孟加拉国医院高发的医院获得性感染率以及实施严格有效的IPC措施障碍的系统性因素。在这项定性研究中，研究人员采用归纳式扎根理论（grounded theory）来理解医护人员和关键利益相关者关于HAIs和IPC措施的看法。研究采用非随机、有目的抽样技术，从孟加拉国四家主要的三级医院招募参与者。进行了10次关键知情人访谈（Key Informant Interviews, KIIs）（包括院长、副院长、护士长和护士督导）和一个焦点小组讨论（Focus Group Discussion, FGD）（6名护士）。通过面对面的方式与参与者进行了半结构化访谈。为确保数据可靠性，采用了方法论三角验证（methodological triangulation）。数据分析采用持续比较法（constant comparative method），包括通过开放编码（open coding）进行概念化和分类。研究识别出多个因素，例如IPC知识和实践的差距、缺乏HAIs监测、资源限制、医院基础设施和过度拥挤等，作为实施IPC措施的主要障碍。为预防HAIs，除了医护人员和医院管理外，社区意识和遵守IPC措施也起着关键作用。研究结果表明，为预防HAIs，除了医护人员和医院管理，社区意识在成功实施IPC措施和预防HAIs方面也起着关键作用。因此，制定既能让医护人员参与，也能让普通民众参与的IPC策略至关重要。
医院获得性感染（HAIs）与多种不良后果相关，包括住院时间延长、持续性残疾、抗菌素耐药性增加、社会经济干扰加剧以及死亡率上升[1,2]。由于对IPC指南的遵守不足，HAIs在低收入和中等收入国家更为常见[3]。采取感染预防策略对于降低人群中HAIs的风险和发生至关重要，尤其是在资源受限的卫生系统中[4]。在孟加拉国，一些医院的HAIs发生率高达30%[5]。在孟加拉国一家三级医院进行的研究显示，产科病房、内科病房和外科病房的HAI发生率分别为4.2%、3.9%和7.7%。在所有术后患者中，有41.7%的高比例患者发生了手术部位感染[6]。最近的COVID-19（Coronavirus disease 2019）大流行揭示了孟加拉国政府和三级医院目前采用的IPC措施中的差距。据报告，44%的初始严重急性呼吸综合征冠状病毒2型（Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2）感染是在医院内获得的。IPC措施和设备的缺乏也导致了约9400名在2020年3月至2021年12月期间处于一线的医护人员感染；其中180例感染导致了死亡[7]。这强调了通过维持IPC措施来预防HAIs对于公共卫生安全和国家经济的重要性，因为HAIs增加了医疗成本，并给本已有限的卫生系统资源带来了额外压力。多项研究旨在确定HAIs的流行情况和影响因素，以及IPC措施的差距。然而，对于阻碍IPC措施实施、控制HAIs的医疗系统内的根本原因和障碍，其探索尚显不足。为确保安全的医院环境，必须找出实施IPC措施失败的根本原因，并降低孟加拉国医院的HAIs发生率。研究的主要目的是理解影响孟加拉国医院高发的医院获得性感染率以及实施严格有效的IPC措施障碍的系统性因素。
研究设计与理论。本研究采用归纳式扎根理论，以理解医护人员和关键利益相关者关于HAIs和IPC措施的看法。这种方法非常适合研究系统性因素，因为它侧重于理解过程、互动和组织动态，并允许从医疗服务提供者的经验中产生理论，尤其是在现有模型无法完全捕捉背景和制度影响的情况下。开发了一份半结构化指南，以了解HAIs的现状；为预防HAIs和在医院维持IPC措施而实施的策略。使用这种方法使研究人员能够详细地了解关于HAIs和IPC实施的经验和感知。此外，在本研究中，扎根理论指导了使用持续比较法的迭代分析，并应用了开放、轴向和选择性编码，以识别组织流程、资源限制和员工实践之间的关系。
研究场所与参与者。研究在2024年11月至2025年1月期间，采用非随机、有目的的抽样技术，从孟加拉国四家三级医院招募参与者。研究在达卡医学院医院（Dhaka Medical College Hospital, DMCH）、沙希德·苏哈拉瓦迪医学院和医院（Shaheed Suhrawardy Medical College and Hospital, SSMCH）、一家拥有250张床位的结核病医院（250-bedded TB Hospital）以及传染病医院（Infectious Diseases Hospital）进行，这些医院被视为孟加拉国治疗严重传染性疾病的主要医院，定期为数千名患者提供医疗服务。关键知情人访谈（KII）持续进行，直到数据达到饱和。在第八次KII后，访谈者未发现新的概念或代码/主题，这在最后两次KII和一次焦点小组讨论（FGD）中得到确认。最终，研究进行了10次KII和1次FGD，后者包括6名护士。在四家三级医院，对护士长、护士督导、医院院长、副院长以及具有HAIs管理经验的护士进行了10次关键知情人访谈（KII）。在达卡医学院医院（DMCH）的一个HAIs高发部门，与护士进行了一次焦点小组讨论（FGD）。KII和FGD均提前预约，并在参与者偏好的工作场所和时间进行。访谈由前两位作者（均为持有学士学位的研究助理）进行。访谈者此前接触过定性研究方法并接受了培训，包括与实习护士进行的试验性访谈，以完善访谈指南并确保数据采集的质量。为了确保访谈的透明度和全面性，在补充文件S1中提供了COREQ清单。
研究过程。数据收集过程。对KII和FGD进行了半结构化访谈。进行了10次KII和1次面对面的焦点小组讨论。伦理许可来自孟加拉国健康科学大学伦理审查委员会（Bangladesh University of Health Sciences Ethical Review Committee, BUHS/ERC/EA/24/60）。访谈前，研究人员向参与者介绍了研究目的以及他们在访谈期间应遵守的要求。知情同意书包括参与研究的风险和益处。参与者有权在访谈期间随时退出，或选择不回答某些问题，并可要求匿名。明确获得了录音的许可。录音开始前后均获得了书面和口头同意。为保护本研究中医护人员的机密性，其姓名和部门名称已省略。在参与者同意下，使用录音机对访谈进行了录音。KII和FGD均按照标准程序进行。访谈在安静的私人房间（KII）和安静的区域（FGD）中进行，参与者与研究团队在一起。研究开始前，访谈者与参与者之间不存在先前的关系。在招募时和访谈前，参与者被告知访谈者是研究团队的成员以及研究的目标。由于研究采用扎根理论，未发现访谈者的先验偏见或假设。每次KII持续10-25分钟，平均17分钟；焦点小组讨论持续21分钟。指南中的问题涉及HAIs的流行情况、当前的IPC方案、医护人员的安全措施、在其所在医院维持感染控制的挑战以及对改进HAIs预防措施的建议。数据收集材料见补充文件S2。样本量取决于是否达到理论饱和。
数据分析。所有访谈最初被转录为当地语言（孟加拉语），然后由专业人士翻译成英文。为确保转录的一致性，转录的英文数据由另一位专业人士进行了回译。数据分析采用持续比较法，包括通过开放编码（open coding）进行概念化和分类，随后是轴向编码（axial coding），最后通过选择性编码（selective coding）定义现象[8]。代码用于定义和标记参与者的经验、感受和建议，而非道听途说的叙述。由于数据通过FGD和KII收集，进行了方法论三角验证。两名研究者独立审查主要代码以形成轴向编码，然后进行比较以识别差异。未通过两名研究者协商解决的分歧由第三名研究者解决。解决差异后，代码被分类进行主题分析。编码通过突出显示转录文本的片段（通常是短语或句子）进行，并使用简短标签来描述代码。每个代码描述该部分文本中表达的思想或感受。使用代码来识别它们之间的模式，生成类别，并最终生成主题。使用Taguette软件进行数据管理和分析[9]。表1显示了研究中使用的代码、类别和主题。此外，在补充文件S3中提供了代码本摘录。
参与者特征。在KII中，参与者的年龄和工作经验的平均值±标准差分别为49.6 ± 10.4岁和25.3 ± 11.8年（表2）。在FGD中，护士的年龄和工作经验的平均值±标准差分别为41.3 ± 10.1岁和17.3 ± 8.4年（表3）。
主题。研究共识别出10个主题。大多数参与者能够根据其在医院工作的经验，用少量例子回答他们关于HAIs的经历和感受。他们能够根据自己的经验识别出缺陷和障碍，并提供建议。因此，研究人员得以识别出多种模式，总结如下。
主题一：需要系统化的HAIs监测。当被问及各自医院的医院获得性感染流行情况时，大多数参与者承认其医院存在HAIs，但无法提供可靠或具体的数据，他们将其归因于机构层面缺乏常规监测、标准化数据审计或定期患病率研究。“至少在手术病房，没有院内感染的情况非常罕见，但整个医院的发病率或患病率研究从未进行过。”（KII2）。据DMCH的护士长称，他们只能通过观察来了解情况。来自四家医院的大多数参与者报告称，他们不进行定期调查或监测。然而，当收到特定部门的压倒性报告时，他们会偶尔进行实验室测试或调查，以确定原因并减少感染。据护士知情人称，缺乏HAIs统计数据的原因在于缺乏监测系统以及患者数量过多，这使他们难以确定感染是在医院内还是医院外获得的。
主题二：不堪重负的医护人员。维持IPC和预防HAIs对医护人员来说充满挑战，因为他们因护士与患者比例的显著差异而不堪重负，这也使他们的健康面临风险。来自护士长、护士督导的关键知情人访谈以及焦点小组讨论显著地突出了这一点。值得一提的是，DMCH是孟加拉国最大的三级医院，定期服务约4160名患者。据DMCH的副院长称，医院有2600张床位，但只有600名医院员工。DMCH的院长还补充说，目前平均每张医院床位有1.6名患者，因为在许多情况下，患者不得不与其他患者共享床位。DMCH的护士督导表示，他们必须照顾3名患者而不是1名。由于医护人员负担过重，护士在遵循IPC指南和提供高质量护理方面面临困难。
主题三：IPC知识和实践的差距。本研究发现医护人员在IPC知识方面存在差距，导致他们的IPC实践不佳。虽然我们研究中的大多数医院都有一个IPC委员会，但该委员会在预防HAIs方面缺乏有效性，因为没有为医护人员提供定期的IPC培训，也没有监测以确保IPC措施得到维持。据参与者称，培训并不定期，通常仅限于高级别护士。IPC培训仅限于高级护理人员，这突显了级联培训机制的不足和缺乏可持续的培训基础设施。虽然高级员工可能接受IPC指导，但缺乏正式的知识传播系统限制了向初级和支持人员的传播，这些人员在HAIs预防中也扮演着重要角色。此外，不规律的培训时间表指向缺乏结构化的、系统性的IPC培训计划。当被问及IPC委员会和培训时，院长、副院长和医院督导/顾问表示他们有一个强有力的IPC委员会。然而，DMCH的护士督导、来自KII的护士督导以及来自焦点小组讨论的护士们持有不同的看法。“是的，他们（培训师）有时来，有时我们看到培训停止了。有些人接受了培训，有些人没有。我没有接受培训。”“我也没有，”4号护士补充道。2号护士说：“当我们问护士督导时，他们说培训由于资金不足已经停止了。”（FGD3）
主题四：医院基础设施和负荷的影响。环境因素是预防HAIs和维持IPC措施的重要因素，但过度拥挤导致的负荷在KII和FGD中被强调为主要原因之一。参与者认为过度拥挤是维持IPC措施的限制因素。“白天，达卡医学院的人口，你能想象吗，每天有4万人在这栋楼里进出。我的4300名患者中，每人至少有2/3的陪同人员。在门诊部，有5000名患者来，每人带来2/3的陪同人员，然后在住院部，这里总共有3万人，而我的员工有6000人，还有安萨尔（一种准军事辅助部队）、记者和小贩，总共4万人。现在这4万人在这里走动并扬起灰尘，而我的人力清洁这个，准备了多少（清洁）团队？”（KII2）。据参与者称，这个问题的主要原因是基础设施，因为根据他们的说法，即使患者和员工数量增加，设施规模并未扩大。DMCH的副院长对孟加拉国最大三级医院的基础设施提供了见解。“这家医院是一座有130年历史的建筑，这不是医院的结构；这曾经是阿萨姆邦政府机构的办公室。在第二次世界大战期间，它被改造成一家200张床位的医院。但这并不是医院建筑结构；建筑的高度和通风不是为医院设计的。医院建筑是不同的，因为医院的光线、空气和照明量是有规定的。基础设施存在缺陷。1972年，这家200张床位的医院变成了2600张床位的医院。因此，当一个200张床位医院的基础设施被改造成2600张床位的医院时，人们肯定会面临问题。”（KII2）
主题五：医院卫生。研究发现，缺乏适当的废物管理导致交叉污染，对医院内的医护人员和患者都构成健康风险。据参与者称，所有感染性废物未经任何分类，大多放入黄色垃圾桶，锐器放入红色垃圾桶。“对于废物箱，有三个标准。一个用于普通废物，另一个用于液体废物，一个用于锐器和切割废物。”（KII5）。据参与者称，即使他们使用了单独的垃圾桶，工人们也会把所有东西混在一个垃圾桶里，并且在处理这些感染性材料时通常甚至不戴手套。同一参与者提到，即使他们试图维持废物管理，也缺乏人力和物流来完全达到标准，而且由于患者及其亲属，他们无法很好地维持废物管理。与此同时，在拥有250张床位的结核病医院，据住院医生称，大部分规程得到了遵守。为了防止患者随地吐痰，他们在不同地方放置了垃圾桶。他认为，由于所有来医院的患者都了解在结核病专科医院治疗的疾病的传染性，他们很容易遵守安全指南。
主题六：消耗品和资源限制。缺乏安全和医疗设备可能导致医护人员重复使用设备，这些设备可能并不总是足够卫生和无菌，从而导致不安全的医疗实践。大多数医护人员，包括护士长、护士督导和高级护士，都报告了医疗和安全设备的短缺，这对医护人员和患者的健康都构成风险。4号护士说：“手术室有那么多患者，与患者相比，设备较少，我们被迫在消毒后多次重复使用同一器械。无论我们如何高压灭菌或保持消毒，它永远不会足够，永远无法做到完美。”（FGD4）。据一些参与者称，仍有为同一患者重复使用导管和注射器的做法，仅用酒精清洗。“最重要的是注射器的问题。理想情况下，一个注射器应该用于一名患者并丢弃。但很多时候，丢弃注射器是不可能的——例如，在过去的六个月里，我们的注射器供应不足。一些负担得起的患者设法自己购买注射器，但对于其他人，我们被迫重复使用同一个注射器。这是一个重大问题。”（KII10）。当被问及为什么他们不向当局报告短缺情况时，2号护士说：“每个人都知道短缺。我们的病房负责人请求补给，但由于库存不足，经常得不到满足。”（FGD2）。
主题七：常见的HAIs和高危人群。当被问及最常见的HAIs时，参与者提到了呼吸道感染、生殖道感染、伤口感染和血液感染。护士、妇女、儿童和免疫功能低下者是HAIs的最高危人群。据参与者称，HAIs通常发生在重症监护室（Intensive Care Unit, ICU）、术后外科护理和妇科部门。这导致恢复延迟，显著影响患者的健康结果，并延长住院时间，造成经济负担。“没有一个外科病房敢说手术后没有1或2例感染病例。”（KII2）。
主题八：医护人员的安全担忧。在KII和FGD中，许多人提到，医护人员，尤其是护士，由于安全设备不足、方案不完善以及与患者直接接触，面临最高的HAIs风险。据参与者称，由于患者不知道自己是否具有传染性，或者有时故意隐瞒其传染性疾病，并且因为患者认为他们可能会面临歧视或被拒绝治疗，护士必须在信息不全的情况下护理患者。参与者还补充说，患者不遵守IPC规则，导致医护人员和患者的健康都面临风险。“以皮肤病为例，如果一个患者有皮肤感染，患者之间的近距离接触很容易使感染传播。即使我们提供指导，他们也常常无法保持适当的卫生。这对他们和我们医护人员都是一个风险。当我们在患者附近工作时，总是有风险。”（KII10）。
主题九：影响HAIs发生率的因素。研究参与者认为过度拥挤、医护人员疏忽、社区意识以及医院管理上的一些局限是影响HAIs发生率的因素。研究中的所有参与者都承认，过度拥挤和缺乏社区意识阻碍了IPC措施的适当实施，此外也妨碍了医护人员的工作。“你可以去另一个病房看看。当你进入女病房时，你不会觉得这是一个女病房；在每张床上，你都会看到2/3的男性与女性在一起。这不可避免地会传播感染。术后患者不应该被这么多人包围，然而他们的亲属留在他们身边，导致感染风险。一些剖腹产患者带着切口感染返回。这种循环在继续，我们作为医护人员也遭受暴露。”（FGD2）。虽然显然通过限制陪同人员来控制过度拥挤很重要，但也存在许多限制。据护士知情人称，没有专门的团队或适当的控制机制来控制过度拥挤。DMCH的副院长也表示，他们不能阻止陪同人员进入的原因是，与其他国家的医院不同，像DMCH这样的孟加拉国医院并不自给自足。“在手术进行中，我们（医护人员）允许陪同人员，告诉他们我们需要手术线。所以我必须做出权衡和平衡，我允许多少陪同人员。”（KII2）。DMCH的副院长认为，缺乏关于IPC和感染的意识，无论是患者、医生、护士还是员工，都对感染的传播负有一定责任。SSMCH的副院长则指出，缺乏适当的消毒和适当的手术室设施以及过度拥挤是原因。除此之外，在KII中，许多人指出医护人员的疏忽是影响医院HAIs流行的主要原因之一。据DMCH的副院长称，他们提供了支持，护士们也知道；然而，她们缺乏在遵循IPC规定方面的积极态度和实践。他认为护士需要培养自尊、积极主动和认真，否则培训和监测将无效。当被问及为什么IPC没有得到维持时，护士督导回答说：“你可以说是疏忽。”
主题十：降低HAIs的策略。据参与者称，严格的政府卫生政策、IPC培训、改善的基础设施、充足的医疗用品以及社区意识对于降低孟加拉国医院的HAIs发生率至关重要。“如果我们只像许多其他当前的策略（如童婚、吸烟）那样，在纸上制定策略。所以，我们不应仅仅依赖策略（停留在纸上），还需要确保其实施。另一件事是，我们的每个策略，包括大多数卫生策略，都不包括社区参与。”（KII2）。为防止过度拥挤，参与者强调了开设更多急诊室的重要性，这些急诊室需要位于建筑物的不同部分。为预防HAIs，DMCH的护士督导提出了维护适当的手术/手术指南并确保患者遵循术后指导的建议。她还补充说，重要的是要让护士和公众都了解保持卫生的重要性。同样，SSMCH的院长提议，除了在手术室对医护人员进行教育和维护设备无菌性外，还需要控制访客的流动。根据结核病医院住院医生的说法，一些已经实施的降低HAIs风险的措施是在接待区向患者提供指导，例如戴口罩。他建议，在孟加拉国国家电视台和社交媒体上播放健康教育视频将是让普通民众提高认识的有效方式。
预防HAIs是改善国家医疗保健系统的关键。世界卫生组织（World Health Organization, WHO）的感染预防与控制措施已被证明能有效降低医院感染率。然而，孟加拉国各种三级医院经常报告HAIs病例。因此，本研究旨在识别影响医院IPC措施实施以预防HAIs的因素和障碍。研究识别出多个因素，例如IPC知识和实践的差距、缺乏HAIs监测、医院基础设施以及过度拥挤，作为实施IPC措施的主要障碍。预防HAIs和保障医疗服务提供者及接受者的安全，IPC指南起着至关重要的作用。然而，研究发现IPC知识和实践存在显著差距。研究识别出缺乏IPC培训、个人防护装备（Personal Protective Equipment, PPE）和供应、社区意识以及医护人员疏忽等因素影响了医护人员、患者和访客的IPC知识和实践。关于护士对HAIs和IPC的知识、态度和实践的研究发现，知识和实践较差[10,11]。然而，尚无研究旨在确定医疗服务接受者的IPC知识和实践。由于对HAIs和IPC指南了解不足，患者及其家人，有时甚至是一些医疗服务提供者，可能成为在健康人之间传播传染病的源头。为了提高社区对IPC和HAIs的意识，需要在候诊区为患者及其家人提供咨询。要进行大规模的社区意识提升，应通过电视和社交媒体开展宣传活动。为确保医护人员有动力遵循IPC指南，医院应创建一个专门的IPC团队，提供IPC培训，确保充足的PPE，并监测对IPC指南的遵守情况和HAIs发生率。根据本研究的发现，目前在孟加拉国四家主要的三级医院中，没有准确的数据库或有效的监测来确定医院获得性感染的发生率。这反映了更广泛的国家感染监测差距，其他研究也表明，孟加拉国约90%的三级医院没有严格执行IPC监测或审计系统，只有30%有定期的IPC培训项目[12,13]。因此，加强国家监测并强制要求常规报告医院获得性感染应被优先纳入孟加拉国的卫生政策框架，以改善患者安全和医疗保健质量。本研究发现了多种因素导致了HAIs在孟加拉国医院中缺乏监测。例如，如DMCH院长和传染病医院医院督导所言，缺乏人力，导致没有指定的团队定期监测HAIs和IPC实施情况。结果，在应保持严格无菌性的各种医院病房中观察到高感染率，损害了患者和医护人员的健康。除了未监测的HAIs负担和IPC知识与实践的差距外，据估计，孟加拉国医院HAIs高发的原因是糟糕的医院基础设施。在孟加拉国，55%的医院没有足够的空间容纳大量患者，73%的医院没有洗手站，37%的医院没有足够数量的卫生间[14]。我们研究中的大多数三级医院建于20世纪40年代至60年代，近期没有显著的发展。例如，达卡医学院医院（DMCH）是孟加拉国最大的三级医院之一。然而，其基础设施不符合医院建筑标准，因为该建筑最初并非为医院用途而建造。糟糕的设计阻碍了医护人员提供健康的环境，有时甚至无法处理紧急病例。我们研究中的大多数医院都有封闭的病房，没有来自外部的空气和阳光。焦点小组讨论中的许多护士提到，病房温度高，没有专门的负压病房。患者和访客大多挤在封闭的病房里，有时超过了病房空间的容量。少量的卫生间和垃圾桶很难容纳如此多的患者及其家人。糟糕的废物管理、脏乱潮湿的卫生间以及缺乏有干净水的洗手池，加剧了不卫生的环境[15,16]。孟加拉国医院的基础设施为病原体滋生创造了有利环境，并阻碍了为医护人员和患者保持无菌环境。因此，政府有必要根据WHO指南，以更新的设计开发或改进这些医院的基础设施。此外，研究还发现过度拥挤是维持IPC措施的最大障碍。然而，以医院目前的容量，控制访客以防止过度拥挤变得具有挑战性。参与者提到，他们必须允许患者家属进入，因为医院并不自给自足。患者家属通常需要带来药品、注射器等。甚至在手术期间，由于孟加拉国医院血库系统不完善，患者家属通常也需要负责管理输血所需的血液[17]。除了医院管理方面的不足，过度拥挤也源于社区层面。在孟加拉国，人与人之间的社会纽带很强，这使得家人和亲属探望住院患者成为家庭责任[18]。而且由于社区对HAIs和IPC缺乏认识，这些责任的履行通常以牺牲IPC措施为代价，例如不戴口罩或触摸患者的绷带。此外，值得注意的是，在孟加拉国首都达卡容纳了最多的三级医院和周边医院，因此接收来自全国各地的患者。这导致了过度拥挤，而这些医院目前的基础设施和有限的人力无法应对。因此，除了改善现有医院的基础设施外，政府还应采取措施分散达卡的功能，并在达卡市以外地区建立更多三级医院。此外，必须确保在实施IPC指南时，也纳入社区。我们在250张床位的结核病医院的研究结果表明，纳入社区对于在医院中有效实施和维持IPC措施具有显著帮助。该医院从一开始就为患者和访客提供咨询，并为患者提供了足够的垃圾桶以吐痰。250张床位的结核病医院与其他三家医院在实施IPC措施方面的差异显示了社区意识的重要性。参与者认为，结核病医院的医护人员、患者和访客对IPC协议的遵守情况良好，他们将其归因于社区对结核病相关危害的较高意识。然而，由于尚未有实证研究检验社区意识在影响IPC依从性方面的作用，这一观察应被解释为从定性见解中产生的假设，需要进一步调查。此外，社会和文化因素，特别是社区参与和访客行为，在维持安全的医院环境中起着重要作用。为确保社区与医疗服务提供者在创建安全医院环境方面的合作，在医疗服务提供者和接受者之间实施风险沟通非常重要[19]。有效的风险沟通有助于在医疗服务提供者和接受者之间建立信任，确保患者安全，并在任何疾病爆发期间实现有效的应急响应[20]。相比之下，本研究中识别的几个挑战反映了卫生系统的结构性局限，特别是在医院基础设施和患者流量管理方面。与WHO的感染预防与控制（IPC）以及医疗保健设施中的水、环境卫生和个人卫生（Water, Sanitation and Hygiene, WASH）指南一致，应采用分区法（zoning method）[19,21]。应根据患者病情的严重程度设计颜色编码的区域；相应地，访客的活动应限制或限定在这些区域内。这将有助于确保患者和访客的安全[22]。此外，实施WHO推荐给低资源环境的结构化分诊（triage）也将有助于解决人力和医疗设备短缺的问题[20]。分诊确保根据患者需求分配资源，从而实现更有效的治疗并防止长时间等待，尤其是对危重患者[22]。定性研究使研究人员能够深入理解影响HAIs的因素以及在系统层面实施HAIs预防的障碍。采用扎根理论是一个优势，因为这种方法允许将HAIs探索为一个系统性产生的现象，而非孤立的行为问题。通过关注过程和互动，该方法有助于识别资源短缺和机构实践如何共同塑造感染风险，支持在低资源医院环境中形成对IPC挑战的、基于情境的解释。然而，研究也存在一些局限性。虽然研究主要关注医疗服务提供者的视角，但由于缺乏关于患者和社区对HAIs及IPC看法的基线数据，未能纳入医疗服务接受者的视角。此外，缺乏量化数据也导致无法为研究结果提供量化数据。
研究解决了先前研究中确定的在实施IPC（Infection Prevention and Control，感染预防与控制）和HAIs（Hospital-Acquired Infections，医院获得性感染）预防方面的差距。本研究深入识别了维持IPC和预防HAIs的主要障碍，从而得以确定在低资源环境中可行的潜在解决方案。例如，研究发现，虽然过度拥挤是主要障碍之一，但由于一些特定的经济和社会因素，在低资源环境中限制访客是困难的。因此，研究结果不仅有助于确定需要关注的因素，还有助于理解如何缓解这些挑战，以创建一个环境和社会适宜的IPC框架。这些发现对于制定政府政策和指南以预防HAIs并有效实施IPC措施具有重要意义，即使在低资源环境的国家卫生紧急情况下也是如此。在孟加拉国，公立医院价格可负担，并作为大多数人口的主要治疗选择。然而，由于持续存在的HAIs问题，人们为了获得低成本的政府医院治疗而承担着健康风险。这凸显了为解决这一严重问题而采取行动的迫切需要。研究结果表明，预防HAIs不仅需要医护人员和医院管理的努力，还需要提高社区意识并严格遵守IPC措施。因此，制定让医护人员和普通民众都参与的IPC策略至关重要。为了提高医疗服务提供者和患者对IPC规则的依从性，在社区和医护人员中提高意识至关重要。为医护人员提供定期培训和充足的医疗及安全资源，可以帮助缩小他们在HAIs预防和IPC协议知识与实践方面的差距。关于医院基础设施，建议通过实施基于患者病情严重程度的颜色编码区域来采用分区法。应将访客的流动限制或限定在适当的区域内，以确保患者和访客的安全。此外，实施分诊有助于解决人力和医疗设备的短缺问题。
