内镜及超声内镜(EUS)在消化道浅表肿瘤性病变分期中的作用

《Gastroenterology Insights》：Role of Endoscopy and EUS in the Staging of Superficial GI Neoplastic Lesions Thomas Togliani, Andrea Lisotti, Francesco Tomba, Arianna Massella, Anna Granato, Marina Mastromauro, Morena Tebaldi, Pietro Fusaroli and Vincenzo Giorgio Mirante

　　

目的：对于消化道(GI)浅表肿瘤性病变，浸润深度与淋巴结转移风险相关，并指导选择微创内镜治疗或根治性手术切除。本研究旨在比较高清内镜评估与EUS在确定适合行内镜下切除术的早期肿瘤方面的表现。方法：对确诊为早期表现的GI肿瘤性病变患者行回顾性研究。将依据巴黎分型(Paris classification)进行的高清内镜检查对病变是否适合内镜下切除的判断，以及EUS分期(判定为黏膜内或黏膜下)的结果，与切除术后组织学分期进行比较。结果：2022年4月至2025年6月共纳入57例患者。病变位于食管(19例)、胃(29例)及直肠(9例)；接受内镜黏膜切除术(EMR, 6例)、内镜黏膜下剥离术(ESD, 29例)、直接外科手术(18例)或经肛门内镜显微手术(TEM, 4例)；其中11例因内镜切除不彻底或并发症后续接受手术或TEM。内镜评估认为42处病变为适合内镜下切除：最终病理示高级别上皮内瘤变(HGD, 9例)、T1a(19例)、T1b(14例)；15处被认为不适合：最终示T1a(1例)、T1b(14例)。内镜判断适合切除的黏膜内病变(HGD或T1a)准确率为73.7%。EUS判为uT1a者29例：最终HGD(8例)、T1a(8例)、T1b(13例)；判为uT1b者28例：最终HGD(1例)、T1a(12例)、T1b(15例)。EUS判断黏膜内病变准确率为54.4%，但对N0状态阳性预测值(PPV)达91.7%。结论：内镜下评估区分适合内镜下切除的GI上皮内或黏膜内病变优于EUS(准确率73.7% vs 54.4%, p<0.05)，且阴性预测值(NPV)明显更高。EUS可作为补充手段，在内镜切除前排除可疑淋巴结。

《Role of Endoscopy and EUS in the Staging of Superficial GI Neoplastic Lesions》论文解读——发表于《Gastroenterology Insights》

一、研究背景与立项依据

食管、胃及直肠恶性肿瘤全球高发，多因晚期才出现症状导致预后较差。随着高清内镜技术及高危人群筛查的普及，消化道浅表肿瘤即早期癌或高级别上皮内瘤变（High-Grade Dysplasia, HGD）的检出率逐渐上升。对于此类浅表胃肠道（Gastrointestinal, GI）肿瘤，治疗策略（内镜下切除如内镜黏膜下剥离术 Endoscopic Submucosal Dissection, ESD 或根治性手术）主要取决于肿瘤向GI管壁浸润的深度（T分期）及由此评估的淋巴结（Lymph Node, N）转移风险。目前，电子束计算机断层扫描（CT）、正电子发射断层显像（PET-CT）、磁共振成像（MRI）及超声内镜（Endoscopic Ultrasound, EUS）常用于进展期肿瘤分期，但对于区分黏膜内（T1a）与黏膜下浸润（T1b）的早期病变，EUS的准确性存在争议，且易受过度分期影响。相反，现代白光高清内镜结合染色或虚拟色素内镜（Chromoendoscopy/Virtual Chromoendoscopy）及巴黎分型（Paris Classification）对评估浸润深度展现出潜力。因此，研究人员开展此项回顾性研究，旨在比较标准高清内镜形态学评估与径向EUS在筛选适合治愈性内镜下切除的浅表GI肿瘤性病变方面的诊断效能，并探讨EUS的补充价值。

二、主要技术方法与样本队列

研究人员在单中心开展回顾性研究，纳入2022年4月至2025年6月经活检证实为HGD、鳞状细胞癌（Squamous Cell Carcinoma, SCC）或腺癌（Adenocarcinoma, ADK）的食管、胃或直肠浅表肿瘤患者（共57例）。排除18岁以下及既往接受过目标病灶内镜切除者。所有患者均接受：① 奥林巴斯H190系列高清白光内镜+醋酸增强/染料或虚拟色素内镜观察，依据巴黎分型、大小、有无溃疡及活检病理综合判定病灶是否适合整块内镜下治愈性切除（EMR或ESD）；② Pentax径向EUS（Echoendoscope）进行uT（ultrasound-assessed Tumor extent）及uN（ultrasound-assessed Nodal involvement）分期，uT1a定义为黏膜层增厚伴深层各层结构正常，uT1b为黏膜下层不规则增厚或与黏膜融合，uN0为无区域肿大淋巴结；③ 各种方式切除（EMR、ESD、TEM或手术）后由专职病理医师行金标准组织学评估（HGD/T1a为黏膜内适合内镜切除，T1b为黏膜下浸润不适合）。内镜与EUS评估由两名经验丰富内镜医师盲法独立操作，治疗决策经多学科讨论。统计学采用McNemar检验比较配对学生资料，计算灵敏度（Sensitivity）、特异度（Specificity）、阳性预测值（Positive Predictive Value, PPV）、阴性预测值（Negative Predictive Value, NPV）及准确率（Accuracy），logistic回归分析EUS误分期相关因素。

三、研究结果

3.1. Endoscopic Evaluation（内镜评估）

研究人员将42/57处病灶内镜下判定为适合切除，最终病理证实其中9例HGD、19例T1a、14例T1b；判定为不适合切除的15处中1例T1a、14例T1b。内镜识别黏膜内病变（HGD或T1a）的灵敏度为96.6%，特异度50.0%，PPV 66.7%，NPV 93.3%，准确率为73.7%。表明内镜评估对排除深层浸润具有高灵敏度与高NPV，适合初筛适合内镜治疗的病例。

3.2. EUS Staging（EUS分期）

EUS判定uT1a者29例，术后病理8例HGD、8例T1a、13例T1b；判定uT1b者28例，术后1例HGD、12例T1a、15例T1b。EUS识别黏膜内病变灵敏度55.2%、特异度53.6%、PPV 55.2%、NPV 53.6%、准确率54.4%，总体倾向于过度分期（overstaging, 19例），即将HGD/T1a误判为uT1b。在淋巴结评估中，对行淋巴结清扫的25例，EUS判定N0的PPV达91.7%。多因素分析显示，术前活检诊断为ADK及内镜下判定适合切除是EUS T分期错误的独立相关因素。

3.3. Type and Outcomes of Treatment（治疗类型与结局）

57例患者中行EMR 6例、ESD 29例、直接TEM 4例、直接手术18例。39例行微创内镜治疗（EMR/ESD/TEM）者中28例（71.8%）达到治愈性切除，11例（28.2%）因切缘阳性/穿孔需补救手术或TEM。最终病理：HGD 9例、T1a Nx 14例、T1a N₀6例、T1b Nx 9例、T1b N₀17例、T1b N₁2例。初始活检诊断HGD者中43.8%（7/16）术后升级为癌（T1a或T1b）。

四、讨论与结论总结

讨论指出，高清内镜基于形态特征评估浅表GI病变浸润深度的准确率（73.7%）显著高于EUS（54.4%, p=0.03），且具更高灵敏度与NPV，符合现行指南优先依形态决策的原则。EUS在早期T分期中判别力有限，常将黏膜内病变过度分期为uT1b，可能导致不必要地转向手术切除（过度治疗），尤其当病变内镜下看似适合切除且为腺癌时EUS更易误判。然而EUS对N₀状态具高PPV（91.7%），提示其主要价值在于辅助排除区域可疑淋巴结，而非细化T1a/T1b区分。研究支持以内镜形态学为浅表GI病变治疗选择首要依据，EUS作为淋巴结评估的补充工具。局限性含未使用放大内镜及高频腔内EUS微探头，且纳入部分术前HGD病例。

原文结论翻译：早期GI肿瘤的早期诊断与精确分期对评估内镜下切除可行性至关重要。本系列中，内镜区分适合内镜下治疗的浅表GI病变与更深T1病变之表现优于EUS——后者倾向将此类病变过度分期；关于肿瘤浸润深度评估，内镜能正确筛选适合切除病例而EUS倾向错误排除。但EUS对N₀状态具高阳性预测值，显示其在结合内镜评估决策早期GI肿瘤治疗中具有补充作用。建议开展更大规模多中心对比研究验证上述数据，并纳入本研究未评估的放大内镜及高频腔内EUS探头。