急性静脉曲张出血患者的预测因素及治疗效果(Predictive Factors and Treatment Outcomes in Patients with Acute Variceal Bleeding)

《Gastroenterology Insights》：Predictive Factors and Treatment Outcomes in Patients with Acute Variceal Bleeding Mirta Perkovi?, Josip Vrdoljak, Jo?ko Bo?i? and Antonio Me?trovi?

　　

背景/目的：本研究旨在明确急性食管和/或胃静脉曲张出血(acute variceal bleeding, AVB)患者的 demographics及临床特征，并识别与治疗结局相关的预测因素。方法：这项回顾性研究纳入了在斯普利特大学医院消化内科住院治疗的91例成人AVB患者。收集患者人口学资料、临床特征、实验室检查结果及治疗结局，包括住院时长、是否需要重复内镜、再出血、感染发生率及六周死亡率。结果：91例患者中85.7%为男性，平均年龄61±9岁；94.5%患肝硬化，其中76.7%病因为酒精性；中位MELD-Na评分为15分(IQR 11–21)，>40%为Child–Pugh B级；中位住院日8天(IQR 5–10.5)；94.5%行诊断性食管胃十二指肠镜(esophagogastroduodenoscopy, EGD)，其中80.2%在入院12小时内完成；65.9%使用血管活性药物(vasoactive therapy)，82.4%予抗生素预防；院内死亡率16.5%，累计六周死亡率25.3%。肝病严重程度(MELD-Na及Child–Pugh评分)与较高院内死亡风险相关(p=0.0045及p=0.009)。早期内镜干预(入院≤12 h)未显著降低院内死亡率(8.7% vs. 23.5%；p=0.104)。抗生素预防、血管活性药物及内镜下套扎(endoscopic variceal ligation, EVL)的使用与更低感染率、更少重复内镜或更低死亡率无显著关联。结论：失代偿期肝硬化严重程度与院内死亡率呈正相关。入院12小时内早期内镜干预在降低死亡率方面无统计学意义。抗生素预防与死亡率降低或感染发生率减少无关。血管活性治疗未显著减少重复内镜需求。内镜下套扎未降低住院期间再出血概率、院内死亡或住院时长。

论文解读：《急性静脉曲张出血患者的预测因素及治疗效果》

本文发表于《Gastroenterology Insights》，研究对象为急性食管和/或胃静脉曲张出血(acute variceal bleeding, AVB)患者。目前指南推荐怀疑AVB时尽早给予血管活性药物与抗生素预防，并于入院12小时内行食管胃十二指肠镜(esophagogastroduodenoscopy, EGD)诊断及止血，但早期内镜确切时机、各项干预措施在实际临床中对预后的影响仍有争议，且缺乏本地真实世界数据验证MELD-Na及Child–Pugh评分对AVB患者预后的预测价值。为此，Perkovi? M、Vrdoljak J、Bo?i? J及Me?trovi? A研究人员开展了一项单中心回顾性观察研究，分析AVB患者的人口学与临床特征，探讨肝病严重程度及不同治疗措施（早期内镜、血管活性药、抗生素预防、内镜下套扎(endoscopic variceal ligation, EVL)）对住院死亡、再出血、重复内镜、感染及住院时长的影响，以明确可预测不良结局的因素，为个体化诊疗提供依据。

研究方法概要：

研究人员开展回顾性队列研究，纳入2022年1月1日至2024年12月31日期间于斯普利特大学医院消化内科住院的91例≥18岁确诊AVB患者，排除<18岁及病历不完整者。收集人口学、临床、实验室参数及治疗措施（血管活性药、抗生素预防、内镜时机与方式），主要终点为院内死亡，次要终点含六周死亡、5天内早期再出血、重复内镜、院内感染及住院时长。连续变量按正态分布选用独立t检验或Mann–Whitney U检验，分类变量用卡方或Fisher精确检验；二分类logistic回归分析院内死亡预测因素，Cox比例风险模型分析六周生存，住院时长用Gamma分布广义线性模型拟合，缺失值<10%用迭代插补法处理，p<0.05为差异有统计学意义。

3.1. Demographic and Clinical Characteristics of Patients（患者人口学与临床特征）

研究人员回顾性分析91例患者，85.7%为男性，中位年龄61岁；94.5%合并肝硬化，其中76.7%为酒精性病因；中位MELD-Na 15分(IQR 11–21)，41.9%为Child–Pugh B级、25.6%为C级；65.9%接受血管活性治疗（多为特利加压素），82.4%予头孢曲松抗生素预防；94.5%完成诊断性EGD，80.2%在入院12小时内完成，64.0%行内镜下止血，其中92.7%采用EVL。结论：该队列以中老年男性酒精性肝硬化失代偿期为主，整体遵循指南进行诊治。

3.2. Treatment Outcomes（治疗结局）

全组院内死亡率16.5%（15/91），六周累积死亡率25.3%（23/91），早期再出血、重复内镜及院内感染发生率分别为相应比例。结论：AVB患者短期死亡率仍较高，与文献报道相符。

3.3. Impact of Timing of Endoscopic Intervention on Treatment Outcomes（内镜干预时机对治疗结局的影响）

75.8%患者行早期内镜（≤12 h），该组院内死亡率8.7% vs. 延迟组23.5%（p=0.104，Fisher精确检验），中位住院日7天 vs. 12天（p=0.056）。早期内镜组在再出血率及重复内镜需求上与延迟组无显著差异。结论：本研究中早期内镜（≤12 h）虽显示降低死亡的趋势并可能缩短住院时间，但未达统计学显著性，对再出血及重复内镜无显著影响。

3.4. Impact of Liver Disease Severity on Treatment Outcomes（肝病严重程度对治疗结局的影响）

死亡患者MELD-Na及Child–Pugh评分显著高于存活者（p=0.0045及p=0.009）；MELD-Na每升高1分，院内死亡OR=1.16（95% CI 1.05–1.27，p=0.0026），Child–Pugh OR=1.54（95% CI 1.12–2.14，p=0.009）；MELD-Na预测院内死亡的ROC曲线下面积AUC=0.74。肝病严重程度与住院时长无显著相关性（MELD-Na：ρ=0.190，p=0.087；Child–Pugh：ρ=0.163，p=0.165）。结论：MELD-Na及Child–Pugh评分均可有效预测AVB患者院内死亡风险，分值越高死亡风险越大。

3.5. Impact of Antibiotic Prophylaxis, Vasoactive Drugs, and Variceal Ligation on Treatment Outcomes（抗生素预防、血管活性药物及套扎对治疗结局的影响）

单因素及多因素分析显示，抗生素预防、血管活性药物使用及EVL与感染率降低、重复内镜减少、再出血减少及死亡率降低均无统计学关联。多变量logistic回归中仅MELD-Na独立预测院内死亡（aOR具显著性），早期内镜呈保护性趋势但无统计学意义（aOR 0.29，95% CI 0.05–1.57，p=0.151）。结论：在本重度肝硬化为主的队列中，常规应用的抗生素预防、血管活性治疗及EVL未在统计学上改善上述结局，肝病本身严重程度是死亡唯一独立预测因子。

讨论与结论总结（翻译Conclusions）：

综上所述，本研究结果仅部分与现有文献一致。肝硬化严重程度与静脉曲张出血患者的临床结局——尤其是院内死亡率——呈显著正相关。早期内镜评估可能缩短住院时间。这些发现为了解食管和胃静脉曲张出血患者的人口学及临床特征提供了有价值的见解，可作为未来大样本队列研究的基础，从而改善静脉曲张出血的预防及临床结局。研究人员同时指出本研究为单中心回顾性设计、样本量有限、晚期内镜组例数少可能致统计效能不足，且未系统记录镜下活动性出血及大量输血情况，建议未来开展多中心前瞻性研究进一步验证。