基于社区参与式研究提升加拿大尼泊尔裔社群初级卫生保健可及性的合作性研究优先级设定

《International Journal of Environmental Research and Public Health》：Collaborative Research Priority Setting for Enhancing Primary Health Care Access Among the Nepalese Community in Canada: Community-Based Participatory Research Kalpana Thapa Bajgain, Mohammad Z. I. Chowdhury, Bishnu Bahadur Bajgain, Rudra Dahal, Kamala Adhikari Dahal, Nashit Chowdhury and Tanvir C. Turin

　　

背景：关于解决加拿大移民医疗保健可及性问题的潜在解决方案的研究有限，移民社群关于优先事项和可行方案的观点仍未得到充分捕捉。本文旨在描述一项由基层社区成员担任初级保健可及性研究优先级设定者的研究工作。目的：本横断面研究旨在通过评估十项预设问题的重要性，识别加拿大卡尔加里尼泊尔裔加拿大移民社群优先的初级保健可及性研究主题。方法：研究人员与加拿大的尼泊尔裔社群成员开展了社区参与式研究（Community-Based Participatory Research, CBPR）。参与者通过社群网络采用滚雪球抽样法招募，并使用五级李克特量表（1分=“不重要”，5分=“极其重要”）对主题进行评级。采用自填式问卷收集参与者对十个预设初级保健可及性挑战主题的排序。主题由研究项目团队通过全面的文献综述确定。问卷在分发前经过试点测试，并根据团队成员的反馈进行了完善。结果：共计401名尼泊尔裔移民完成了调查，其中50.4%自我认同为男性。在调查参与者中，社会人口特征（包括年龄分布、教育程度、补充健康保险覆盖、家庭收入和在加拿大居住时间）存在显著的性别差异。总体而言，医疗保健成本和资源缺乏被确定为最高的研究优先事项。虽然男性和女性都高度评价这些问题，但女性对交通和文化相关障碍赋予了更高的优先级，而男性通常对这些问题的评价较低。结论：人们日益认识到，健康解决方案的优先级设定方法应拥抱跨学科协作，其中社区参与是关键因素。研究结果强调了以社区参与为核心的跨学科、合作性优先级设定方法的价值，有助于指导与移民社群需求相符的健康研究和干预措施。

在加拿大，初级卫生保健（Primary Health Care）是获取医疗服务的初始切入点。这包括常见疾病和伤害的预防与治疗、基本急诊服务、与其他医疗级别（如医院和专科护理）的协调或转介、初级心理健康护理、姑息治疗和临终关怀、健康促进、儿童发育支持、初级产科护理以及康复服务。获取这些服务方面的障碍可能导致寻求和获得治疗的延迟、对预防性健康服务缺乏了解、诊断延迟、增加医疗系统的财务负担以及延长住院时间。

加拿大以其开放的移民政策而闻名，接纳来自世界各地的移民。根据2025年度报告，加拿大在2024年接收了超过483,640名移民，国际移民占2024年人口增长的绝大多数。2026-2028年移民水平计划预计每年接收约380,000名移民。尽管许多移民在抵达时健康状况良好，但他们在加拿大居住的10年内，健康状况开始恶化。据报道，存在多种障碍，包括经济困难、文化多样性、语言能力、沟通、社会影响、医疗系统、结构性障碍以及种族主义和歧视，这些因素阻碍了移民在加拿大获得医疗服务。为了提升和促进每个人的护理质量，全球各国政府持续关注获取和评估患者体验数据，以评估这些障碍和因素。

本研究重点关注加拿大卡尔加里市的尼泊尔裔移民社群，以解决移民社群未满足的需求和初级保健可及性问题。尼泊尔裔移民到加拿大的人数显著增加。根据1995年《就业公平法》第三条，尼泊尔裔加拿大移民属于可见少数族裔。根据加拿大统计局2021年的数据，有23,425名母语为尼泊尔语的移民居住在加拿大，其中5,900人居住在阿尔伯塔省。非居民尼泊尔人协会（Non-Resident Nepali Association, NRNA）加拿大分会在2021年最近估计，包括第一代和第二代在内的加拿大尼泊尔裔总人数约为50,000人。本研究采用协作方法，吸引加拿大尼泊尔裔社群成员作为合作伙伴参与研究优先级设定，确保研究解决当地相关的健康需求。这种方法有助于建立信任，支持公平决策，并增强研究结果的相关性、采用率和潜在影响力。迄今为止，专门针对加拿大尼泊尔裔社群初级卫生保健可及性优先级排序的具体且罕见的研究似乎很少。本研究旨在征求卡尔加里尼泊尔裔加拿大移民的意见，根据他们对以解决方案为中心的研究的重要性感知，对十个预先识别的初级保健可及性主题进行排序。

研究人员在本研究中实施了社区参与式研究（CBPR），因为它被认为是识别和满足移民群体需求的成功策略。这种权力平衡的策略让移民群体作为研究过程的协作者，以解决影响其社区的复杂健康差异。同样，为了改善移民/有色人种群体的健康和福祉，社区参与方法至关重要，它可以调查问题、找出其根本原因并集思广益提出潜在解决方案。许多学者提供了关于CBPR的轶事证据，特别是在与移民作为平等伙伴进行时，它能促进社区能动性、赋权和采纳研究结果。在寻求解决方案时，以社区为中心的方法似乎未得到强调，而服务提供方面经常使用自上而下的方法。

本研究遵循CBPR框架，包括建立伙伴关系、与社区成员共同设计调查工具、数据收集、共同分析和传播。社区成员积极参与所有阶段，帮助定义优先主题、审查数据、解释结果并制定知识转化策略。在整个参与过程中，研究人员与卡尔加里尼泊尔社区协会（Nepalese Community Society of Calgary, NCSC）的成员进行了多次讨论，以协作方式根据相关性对十个预先识别的初级保健可及性问题进行优先级排序。此外，研究团队包括来自尼泊尔社区的社区学者和公民研究者，他们全程参与了研究，包括设计、数据收集、分析、解释和通过社区会议、报告和知识共享活动进行传播。这些贡献者作为共同作者被纳入本文。他们的参与确保了文化相关性，加强了信任，并增强了研究优先级对社区的适用性。

本研究在卡尔加里进行，因为它是尼泊尔裔移民快速增长的目的地，并且拥有仅次于多伦多的第二大尼泊尔裔人口。卡尔加里研究团队与该社群的持续互动促进了信任和合作。据研究人员所知，此前没有研究考察过该群体的初级卫生保健优先级。本研究代表了初步的、社区参与的调查，并计划扩展到加拿大其他地区。

本研究采用自填式问卷，评估居住在阿尔伯塔省卡尔加里的尼泊尔裔移民的初级保健可及性需求，时间为2019年1月至6月。调查参与者被要求对与初级保健可及性相关的十个预选主题进行排序，例如工作场所相关障碍、旅行/交通障碍、感知到的歧视等。研究的目的是识别对该群体最重要和相关的问题，并指导未来的干预措施和政策。

包含研究优先事项的问卷由团队共同开发，团队成员包括社区学者和公民研究者。首先对初级保健可及性的现有证据进行了全面综合，以确定潜在的研究主题。此过程借鉴了团队先前进行的系统评价，以及团队在社区内的持续工作和参与。初步主题列表随后通过涉及团队成员（包括社区学者和公民研究者）的迭代过程共同开发，他们贡献了经验性知识来审查、完善和情境化主题。这种协作方法确保了最终的主题集既反映了现有证据基础，也反映了社区知情的优先事项，从而产生了十个主要主题（主题列表见Table 1）。参与者被呈现十个作为独立陈述的主题，并被要求使用五级李克特量表（1分=“不重要”，5分=“极其重要”）对每个主题进行单独评级，每个主题只允许一个回答。每个主题被视为一个独立的类别，并计算每个主题的平均分以确定相对优先级。这种方法允许参与者表达每个主题的感知重要性，同时保持主题间的可比性。调查问卷在分发前经过团队成员的试点测试和完善。

本研究采用优先级设定方法，与社区成员一起识别和确定与初级保健可及性相关的研究优先级。预先识别的主题用于指导数据收集；然而，主要目标是系统地引出社区成员的排序，以指导研究规划和资源分配。这种方法不同于传统的评估主要关注识别差距或未满足需求的方法，它强调根据社区输入对主题进行结构化优先级排序，符合既定的优先级设定框架。

本研究的研究对象是居住在卡尔加里各地的18岁及以上、能够读写英语并愿意参与研究的尼泊尔裔移民。在开始招募过程之前，咨询了NCSC和其他当地的尼泊尔裔社区。通过电子邮件、社交媒体和口碑联系参与者。在他们完成登记过程后，鼓励最初的参与者根据其个人社交网络将研究详情分享给更多联系人。

潜在参与者被告知研究目的及其角色。自填式问卷和知情同意书分发给感兴趣且符合条件的参与者。参与者在完成后将完成的调查和知情同意书交回。两周后向未回应的参与者发送了跟进说明。最终，研究人员收到了401份完成的调查。本研究获得了卡尔加里大学联合健康研究伦理委员会的伦理批准（REB 15-2325）。

描述性统计分析在分类数据上执行，并以频率和百分比呈现。为了获取首选研究主题的排序，调查要求受访者选择从最低优先级到最高优先级（五级李克特量表，从最低优先级到最高优先级），主题陈述为“工作场所相关障碍”（例如，诊所就诊时间与工作时间冲突、损失工作时间和工资、担心失业、避免报告工伤）。随后提供了十个关于排序的陈述，并使用相同的李克特量表征求受访者的意见。研究人员使用汇总统计（包括均值（95% CI）和回答数量（百分比））分析了对李克特量表上每个陈述的回应。虽然李克特量表回应本质上是序数性的，但将其视为近似区间水平数据来计算均值是一种常见且被接受的做法，特别是在大样本和汇总群体层面回应时。然后使用基于均值的排序来汇总序数评级。这种方法提供了一种清晰、透明且可重复的方法来捕捉集体利益相关者的优先级，并且符合参与式研究和研究优先级设定实践中常见的做法。出于描述性目的，李克特回应被分类为≤2 = 低优先级，3 = 中等优先级，≥4 = 高优先级。选择这些阈值是为了提供参与者评级的清晰摘要，并突出哪些主题被社区认为相对更重要或不太重要。这种分类仅用于解释和描述性报告，不意味着正式的统计显著性，与使用李克特量表的研究优先级设定研究的常见做法一致。

虽然收集了参与者的性别信息，但本研究旨在描述性、社区驱动的优先级排序练习，而非假设检验研究。因此，没有进行比较男性和女性优先级排序的正式统计检验。相反，研究人员总结并报告了参与者的评级，以描述社区识别的优先级模式，这与参与式研究优先级排序实践中的标准做法一致。性别分层报告纯粹是为了说明模式并提供描述性见解，这在参与式研究中很常见，而不是推断统计学上的显著差异。

所有统计分析均使用STATA 14.2版本执行。

共401名居住在卡尔加里的尼泊尔裔移民完成了调查。其中，202人（50.4%）自我认同为男性，199人（49.6%）自我认同为女性。参与者整体及按性别分层的人口统计、社会经济和健康相关特征见Table 2。大多数参与者年龄在26至45岁之间（75.8%），且性别间的年龄分布存在显著差异（p < 0.001）。大多数受访者已婚（88.3%），约一半报告居住在有四个或更多成员的家庭中。教育程度在性别间存在显著差异，男性报告毕业水平教育的比例高于女性（49.0% vs. 24.8%，p < 0.001）。大多数参与者从事全职或兼职工作（81.1%），尽管就业状况在性别间差异边缘显著（p = 0.058）。近所有受访者报告拥有固定的家庭医生（95.8%），且无性别差异。74.6%的参与者报告拥有补充健康保险，且在男性中比女性更常见（80.2% vs. 68.8%，p = 0.009）。家庭收入分布在性别间存在显著差异（p = 0.007），女性更可能报告年家庭收入≤$25,000。超过一半的参与者（55.0%）在加拿大居住超过五年，但女性比男性更可能报告较短的居住时间（≤5年；p = 0.007）。大多数参与者将自己的健康状况评为非常好或好（82.6%），约三分之一报告患有至少一种慢性病，且无性别统计学显著差异。

研究优先级主题的整体排名见Table 3。在所有参与者中，“医疗保健成本”成为最高优先级问题，平均分为4.35（95% CI：4.25-4.45）；超过五分之四的受访者（81.6%；95% CI：77.4-85.1）将此问题评为高优先级（李克特评分≥4）。“资源缺乏”排名第二（平均分4.03），69.6%（95% CI：64.9-73.9）的参与者将其识别为高优先级。几个主题获得了中等优先级评级，包括“工作场所相关障碍”、“文化差异/偏好”和“跨提供者缺乏连续性”，平均分在3.48至3.30之间。约一半的受访者将工作场所相关障碍（52.1%；95% CI：47.2-56.9）和文化差异（49.6%；95% CI：44.7-54.5）评为较高优先级。相对较低的优先级包括“旅行/交通障碍”、“缺乏知识”、“护理者或医疗系统缺乏兴趣”和“语言障碍”，平均分接近或低于李克特量表的中间中性点。“感知到的歧视”总体排名最低（平均分2.72），近一半参与者（49.6%；95% CI：44.7-54.5）将其评为低优先级（李克特评分≤2）。

性别分层分析揭示了男性和女性在研究优先级排序方面的共同和不同模式（Table 4和Table 5）。在男性中，“医疗保健成本”是最高排名的优先事项（平均分4.26），78.2%（95% CI：71.9-83.4）将其评为高优先级。“资源缺乏”排名第二（平均分4.00）。“工作场所相关障碍”和“跨提供者缺乏连续性”被评为中等优先级。“感知到的歧视”是男性排名最低的问题，超过一半（54.0%；95% CI：47.0-60.8）将其评为低优先级。

在女性中，“医疗保健成本”也排名最高（平均分4.44），84.9%（95% CI：79.2-89.3）将其评为高优先级。“资源缺乏”是排名第二高的主题，其次是“文化差异/偏好”和“工作场所相关障碍”，女性对这两个主题的平均分和高优先级评级比例都更高。与男性一样，“感知到的歧视”在女性中获得的总体优先级评分最低，尽管将其评为低优先级的女性比例低于男性。总体而言，虽然男性和女性都将医疗保健成本和资源缺乏确定为首要研究优先事项，但女性倾向于赋予交通和文化相关障碍更大的重要性，而男性则倾向于认为这些问题不太关键。

本研究探讨了居住在卡尔加里的尼泊尔裔加拿大移民社群识别的初级保健可及性优先事项。总体而言，在年龄分布、教育水平、家庭收入和在加拿大居住时间方面存在显著的性别差异。医疗保健成本和资源缺乏成为首要的研究优先事项。尽管男性和女性都将这些担忧评为高度重要，但女性更强调交通和文化相关障碍，而男性则倾向于认为这些问题不那么关键。

在理想情况下，让最终用户参与健康研究优先级设定，可以产生更强的证据基础来指导政策和干预措施。然而，公众/患者参与研究的情况很少见。文献经常提到不进行更多社区参与的不同障碍，包括社区成员未被认可为有能力的个体、沟通失败等结构性问题、缺乏社会参与团体、组织问题、文化问题和利益冲突。本研究是在与基层社区成员合作进行健康研究优先级排序的情况下开展的。

对主题按研究优先级进行排序，确定了以下首要优先事项：“医疗保健成本”、“资源缺乏”、“工作场所相关障碍”、“文化差异/偏好/感知”和“旅行/交通障碍”。与本研究结果一致，Turin等人探讨初级卫生保健问题优先级的研究显示，资源缺乏、医疗保健成本、工作场所相关障碍和缺乏知识是首要优先事项。这些发现也与更广泛的加拿大移民健康文献一致，该文献将财务限制、交通挑战、系统导航困难以及对可用服务意识有限确定为不同移民群体获得初级保健的关键障碍。这种一致性表明，本研究中确定的优先级反映了医疗系统内的系统性挑战。这符合对欧洲最佳实践的评估，该评估确定正式的结构性障碍、对医疗保健权利的了解不足以及财务限制是阻碍脆弱移民群体整体获得护理的主要因素。同时，本研究中女性对文化差异和交通障碍的相对较高优先级排序，通过强调性别如何塑造特定社群内这些障碍的生活体验，为现有证据增添了细微差别。

参与者认为“跨提供者缺乏连续性”、“缺乏知识”以及护理者/系统提供者缺乏兴趣是中等优先级，这些可以次要处理，因为参与者表示它们对自身健康影响较小。另一方面，语言障碍和感知到的歧视是参与者中最低的优先事项。这种语言障碍的较低优先级与先前移民群体研究中的发现形成对比，在那些研究中，语言通常被确定为主要障碍。这种差异可能反映了该特定群体中相对较高的英语水平或适应性，或者存在帮助缓解沟通挑战的非正式支持网络。此外，从系统或提供者角度考察初级保健可及性的研究往往侧重于解决直接的临床沟通障碍，而移民社群则经常将可及性问题置于更广泛、多方面的社会经济约束中来考虑。

值得注意的是，尽管有优先级排序，但这些问题相互关联。对加拿大医疗系统不熟悉是一个主要障碍，个人不了解可以接受的服务类型、不了解加拿大的全民医疗体系以及免费或补贴服务。此外，长时间的等待和不可用的服务将导致医疗服务利用不足，因为移民由于社会经济地位而专注于日常财务需求。这些都与医疗保健成本成为主要障碍相互关联，因为大多数移民由于缺乏加拿大工作经验且其资格不被认可，通常从事低薪工作，很少或几乎没有可支配收入。因此，他们难以进行牙科和眼科检查，无法支付医疗设备费用，也负担不起药物。

在当前研究中，研究人员对了解男性和女性参与者的优先事项感兴趣。两类参与者都认为医疗保健成本、资源缺乏、交通障碍和工作场所相关障碍需要作为较高排名的障碍来处理。这一发现与在加拿大孟加拉裔移民中进行的研究一致。由于性别不平等，移民女性在获得医疗服务方面面临独特且额外的挑战。这种差距是由多种原因造成的，包括社会人口特征和文化感知/差异，并且女性通常被期望照顾家庭成员。因此，移民女性更有可能有未满足的初级保健需求和较差的健康结果。

从政策和服务提供角度来看，确定的优先事项突出了几个可操作的领域。医疗保健成本的突出性表明需要提高未完全由公共资金覆盖的服务的可负担性，包括药物、牙科护理和视觉护理。工作场所相关障碍的重要性指向灵活服务提供模式的潜在价值，例如延长诊所营业时间或远程医疗选项，以适应工作人群。同样，交通相关挑战表明需要地理位置可及的服务和基于社区的护理模式。解决文化差异和偏好进一步强调了文化响应性护理的重要性，包括使用文化适当的健康信息和社区参与策略。

本研究的关键优势在于采用了实用主义方法和社区参与方法，让基层社区参与识别健康研究优先事项。为确保严谨性和可信度，研究人员与将要进行研究的社区共同创建了调查问卷，对问卷进行了清晰度试点测试，并应用了统一的评分和数据清理程序。社区成员积极参与了调查管理、结果解释和优先级排序验证，以确保结果准确反映社区观点。通过共同创建的报告、社区报告会和与尼泊尔裔社区的会议，促进了知识转化，以确保结果易于理解、相关且可操作。然而，有几个局限性需要考虑。由于使用了滚雪球抽样，本研究可能存在选择性偏倚，这很可能招募了相互认识并可能具有相似特征或观点的社交关联参与者。因此，观察到的优先级排序可能受到社区中更积极参与或社交关联成员观点的影响。在解释结果时应考虑这一点，因为社交关联较少或社区网络参与度较低的个人的观点可能代表性不足。因此，研究结果在样本之外的普遍性可能有限。然而，滚雪球抽样在涉及移民和其他难以触及群体的研究中很常见，在这些研究中正式的抽样框架通常不可用，且社区网络可以促进参与者招募。由于非概率抽样的优势取决于研究者的实践知识和专业技能，以及与社区成员建立信任和融洽关系的容易程度，研究人员的公民研究者利用他们通过广泛的社区参与活动与目标群体建立的融洽关系来克服这种偏倚。此外，可能存在社会期望反应偏倚，因为参与者感到有压力去选择他们优先考虑的事项。虽然数据是在COVID-19大流行之前收集的，但确定的优先事项反映了长期存在的初级卫生保健可及性挑战。诸如语言障碍、长时间等待、交通挑战、服务导航以及获得及时初级保健等问题在当前医疗系统中持续存在，并且在某些情况下被大流行进一步放大。

人们日益认识到，健康解决方案的优先级设定方法应拥抱跨学科性和协作性，其中社区参与是关键因素。这种参与能改善医疗系统，并促进创建更有效满足社区需求的干预措施。通过协作、参与式方法吸引移民社区，确保初级保健干预措施在文化上适当并响应当地需求。政策制定者和实践者应纳入性别敏感策略并利用社区网络来改善可及性，而研究人员应使用跨学科和协作的优先级设定方法来指导针对不同移民群体的医疗系统规划和资源分配。