《Geriatric Nursing》：Healthcare professionals' perspectives on optimising hip fracture rehabilitation: Insights from the ‘Rehabilitation for Life' intervention
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研究目的：老年人髋部骨折显著影响其功能、死亡率和医疗成本。有效的康复对于恢复活动能力和生活质量至关重要。然而，碎片化的康复流程以及患者需求与医疗服务之间的差异带来了挑战。本研究探讨医疗专业人员对“生命康复”干预措施的经验，重点关注优化老年髋部骨折患者的康复策略
研究目的：老年人髋部骨折显著影响其功能、死亡率和医疗成本。有效的康复对于恢复活动能力和生活质量至关重要。然而，碎片化的康复流程以及患者需求与医疗服务之间的差异带来了挑战。本研究探讨医疗专业人员对“生命康复”干预措施的经验，重点关注优化老年髋部骨折患者的康复策略。研究方法：这项定性研究纳入了来自医院和市镇的16名经验丰富的护士和物理治疗师。数据通过半结构化焦点小组访谈收集，并依据访谈指南进行引导。采用Malterud的系统性文本浓缩方法进行主题分析，以识别参与者回应中的关键主题。研究结果：分析揭示了三个核心主题：（1）结构化康复计划在改善结果方面的重要性，（2）医疗中心在提供支持和激励方面的变革性作用，（3）在以患者为中心的康复中平衡力量与功能的挑战。这些见解具体关联于“生命康复”干预，证明了其对康复策略的影响。研究结论：本研究强调了良好结构化康复计划、医疗中心的关键作用，以及在髋部骨折康复中平衡力量训练与功能恢复的必要性。研究结果表明，医疗专业人员对康复过程的共同理解对于优化患者结局至关重要。实践意义：优先考虑跨学科合作、早期干预和持续的专业发展对于提高康复质量至关重要。在医疗中心内实施结构化但可适应的康复计划可能会提高依从性，增强患者动机，并支持整体恢复。
老年人髋部骨折对其功能、死亡率和医疗成本产生重大影响。根据世界卫生组织（WHO）的定义，髋部骨折后的有效康复旨在优化功能并减少残疾，这对于恢复患者的活动能力、功能独立性和生活质量至关重要。然而，近年来发表的一项研究强调了医疗专业人员对髋部骨折患者康复过程碎片化和不足的担忧，包括缺乏协调和服务获取的不一致。早期出院、多次转诊以及系统层面的碎片化已被确定为髋部骨折康复中的关键挑战，这不仅反映了结构性障碍，也反映了政策意图与患者实际护理体验之间的深层错配。其他研究显示，医疗系统提供的服务与患者认为自己在康复中所需的内容之间存在差异。这些状况导致康复结果不佳和全面护理缺失的风险。
直接从处于患者护理和康复前线的医疗专业人员那里获得见解，对于应对这些挑战和改善康复过程至关重要。他们的观点和经验提供了关于髋部骨折康复中的障碍、促进因素和最佳实践的宝贵信息。如果缺乏对医疗专业人员观点的理解，在实施干预措施时可能会遇到挑战，包括阻力以及医疗专业人员缺乏支持和参与，这会影响该干预措施在实践中的长期成功和可持续性。
本研究探讨医疗专业人员在康复老年髋部骨折患者方面的经验。旨在深入了解医疗专业人员如何看待和体验一个结构化、跨部门的康复项目——“生命康复”，以及这一干预如何影响康复实践。具体而言，本研究旨在解决以下研究问题：医疗专业人员如何体验“生命康复”项目在髋部骨折康复中的可行性、挑战和临床意义？
研究采用定性访谈方法，具有探索性设计。研究报告遵循《定性研究综合报告标准》（COREQ）指南。本研究嵌入髋部骨折干预项目“生命康复”之中，该项目旨在支持髋部骨折后的以患者为中心的康复。
“生命康复”是一个为期12周的丹麦干预措施，旨在通过结合康复、护理和赋能的结构化方法，支持从髋部骨折中恢复的老年人。该干预采用阶梯楔形方法实施。该计划旨在通过在住院早期识别关键问题、促进渐进式力量训练以及改善患者、医疗专业人员和部门之间的沟通来增强患者独立性和生活质量。关键组成部分包括立即启动康复、结构化的物理治疗会议、急性护理护士的家庭访问以及在医疗中心进行的团体锻炼。各个干预组成部分的持续时间是预先定义的：患者与物理治疗师之间的虚拟会议通常持续15-30分钟；住院期间的物理治疗会议持续15-30分钟；医疗专业人员的家庭访问持续约30-60分钟；医疗中心的团体培训课程持续约60分钟；在入院时和第三天进行的护理评估通常持续30-60分钟。此外，该项目确保初级和二级医疗保健部门之间的协调，以提供无缝的康复过程。患者通过训练日记、时间表和数字应用程序等工具获得进一步支持，以跟踪进展并保持参与。参与该项目的医疗专业人员接受专门培训，以增强患者参与度并创建协作性康复环境。研讨会为他们提供了有效支持和激励参与者的必要技能。专门培训包括一个为期一天的研讨会，重点是针对髋部骨折康复的赋能导向方法。该研讨会旨在建立在医疗专业人员现有临床能力的基础上，并涉及患者参与、激励策略以及“生命康复”路径内的跨部门协作。此外，研讨会包括基于案例的讨论和对临床实践的反思，以支持在日常康复环境中的实施。总体而言，“生命康复”提供了一种全面且以患者为中心的方法，整合了持续康复、结构化护理和跨部门协作，以优化老年髋部骨折患者的恢复和长期健康。
招募策略和参与者：从一家医院和六个市镇招募了16名经验丰富的医疗专业人员，包括7名护士和9名物理治疗师，他们拥有至少六个月的“生命康复”干预经验，参与了四个焦点小组访谈。所有参与的专业人员在干预前都参加了准备研讨会，确保他们熟悉该计划的框架和目标。由于“生命康复”的阶梯楔形集群设计，所有参与者在访谈时都具有与对照组和干预组合作的经验。焦点小组访谈于2024年1月进行。
数据收集：选择焦点小组访谈作为数据收集方法，因为它们能够促进医疗专业人员之间的互动和共同反思，从而对“生命康复”干预措施产生全面的见解。会议在舒适和私密的环境中举行，以鼓励开放和诚实的对话。每个焦点小组由5至9名参与者组成，确保了可管理的小组规模，既促进了深入讨论，又允许不同的观点出现。会议持续约45-60分钟，由经验丰富的主持人（LTP）主持，并使用带有开放式问题的访谈指南。为确保透明度，完整的访谈指南（焦点小组访谈指南——医疗专业人员）作为附录A提供，而表3则列出了一些示例问题。该指南基于先前研究开发，包括关于干预措施有效性的、实施障碍以及改进建议的问题。这种结构化但灵活的方法确保涵盖关键主题，同时允许新的主题从观点交流中出现。所有会议均进行录音、逐字转录，并随后使用主题分析进行分析，以识别数据中的主要模式和见解。
数据分析：在Malterud的系统性文本浓缩方法的启发下，我们的定性主题分析分五个阶段进行。最初，两名研究人员（LTP和JI）多次仔细阅读访谈转录稿，独立工作以理解数据并识别初步主题，避免偏见。然后对这些初始主题进行批判性反思，并共同讨论以协调不同观点并完善重点。接着，逐行回顾转录稿，提取“意义单元”的文本片段，这些片段捕捉了医疗专业人员关于实施该干预的经验，如焦点小组问题所强调的。随后，通过一个协作过程将这些意义单元浓缩和抽象为各种代码组，所有作者都同意分组。最后，将代码组综合并总结为源自数据的总体主题。在最后一个阶段，这些主题被重新情境化，以确保它们准确反映数据和焦点小组讨论。为了进一步提高透明度，其余主题的额外示例在附录B中提供。
研究获得南丹麦地区科学伦理委员会（S-20200070）和丹麦数据保护局（20-21854）的批准，作为“生命康复”的一部分。所有16名参与者都收到了关于定性焦点小组访谈研究的书面和口头信息。研究目的已向参与者解释，他们被告知参与访谈是保密和自愿的。参与者还被告知他们可以随时撤回同意，无需承担任何后果。所有参与者均提供了知情同意，且在研究期间无人撤回同意。数据被安全存储，仅研究人员可访问。根据丹麦法律，无需进一步批准。
研究发现：基于焦点小组访谈收集的数据，研究结果反映了参与者在医院和市政环境中的经验。虽然个体观点各异，但在主要主题方面，未发现部门或专业群体之间的系统性差异。因此，确定并发展了三个总体主题：1）通过结构化计划加强康复，2）医疗中心的变革性力量，3）在以患者为中心的康复中平衡力量与功能。
通过结构化计划加强康复：参与者强调了熟悉康复过程的重要性。凭借他们的专业知识和遵循结构化的康复计划，他们体验到一种清晰和自信的护理管理方法。正如一位物理治疗师解释的那样：“我的经验是，熟悉这个过程的专业人士也知道发生了什么，不仅因为我们的专业知识，还因为有一个康复计划，所以信息就在那里。”（ID 4）“从康复计划中。我们知道我们需要做什么。”（ID 1）明确界定的康复计划的存在充当了可靠的路线图，概述了必要的行动，减少了日常实践中的不确定性。参与者强调，他们对计划的熟悉程度和专业见解确保他们为流程的每一步都做好了充分准备。一位护士观察到：“是的，因为关键在于，以这种方式做事，没有任何限制。我们都知道这一点。我们也知道康复中需要什么，所以很多事情都是预先设定好的。你还需要知道什么？”（ID 10）这种观点突显了对既定方案的强烈信心。参与者强调，理解流程并拥有一个预先确定的框架可以使他们更有效地工作。他们的经验表明，这样的结构促进了一个协作和知情的工作环境，每个人都知道期望是什么，而无需不必要的重复。
此外，一位物理治疗师讲述了他们对虚拟会议的看法：“在虚拟会议上，情况是这样的：‘哦。那也是一例髋部骨折。’‘是啊。那也是一例髋部骨折。’‘好吧。那我们就照我们通常做的做，对吧？还有别的吗？没有了。好。再见。’因此，虚拟会议变得无关紧要，因为我们已经知道需要做什么。”（ID 2）这一评论说明一些参与者认为虚拟会议是多余的。他们的专业知识和结构化的计划已经提供了所有必要的指导。在他们看来，既定的方案确保了所有要求的程序都被理解和执行。
总之，参与者的经验强调了一个组织良好的康复计划的价值。他们对流程和既定指南的熟悉增强了他们的信心，并简化了髋部骨折康复的方法。这种结构化的方法使他们能够高效地工作，并在整个康复过程中保持高标准的护理。
医疗中心的变革性力量：参与者强调医疗中心是康复过程中的关键要素。该中心提供结构化护理，并促进患者动机和参与。他们观察到，患者到达中心后似乎“焕发生机”，受益于看到和与面临类似挑战的人互动的机会。“当他们进来时，他们会稍微焕发生机。这也是因为他们看到了志同道合的人。有他们可以效仿的人。”（ID 11）参与者指出，社交方面对康复之旅至关重要。他们描述了患者在意识到其他人面临类似挣扎后，尤其是在疼痛管理方面，获得了安心和信心。一位物理治疗师分享了一位患者最初拒绝服用止痛药，但在了解到许多人也这样做后重新考虑的经历。“至少我们班上的一些人不想服用止痛药，因为...然后我只是尝试在全体会议上问：‘你们其他人还在服用止痛药吗？’‘是的。’很多人这样做...如果他必须服用止痛药，对他来说并不是失败，因为其他人也这样做。所以，从这个角度来说，他们可以互相利用。”（ID 16）参与者描述说，参加医疗中心的患者对康复过程产生了更强的责任感和主人翁意识。根据参与者的说法，来到中心需要患者的付出和积极参与，这强化了他们对康复的承诺。正如一位参与者解释的那样：“他们也以完全不同的方式承担起责任。一旦我们去中心或类似的地方，上车离开需要付出更多努力，而我们到达则不然。他们变得更加像这样：‘物理治疗师会来，我们会给它施加一些重量。’当他们进来时，他们会承担更多责任。”（ID 13）参与者进一步观察到，该中心给患者带来了目标感和期待感。参加结构化的训练课程以及克服后勤挑战，如离开家和上车，都是有助于他们整体恢复的小胜利。“这给了他们一些其他的东西，可以来中心并发现：‘好的。我能坐这辆车出去。我能到那里。我能努力训练。’他们有东西可以告诉他们的亲人。也就是这样了。如果他们长时间呆在自己家里，会变得有点可悲。”（ID 14）总之，参与者认为该中心不仅仅是一个康复空间。他们的经验强调了其在促进社交联系、鼓励患者对康复的主人翁意识以及促进主动心态方面的变革性作用。参与者的见解突显了该中心在连接临床护理与患者赋能方面的重要性。
在以患者为中心的康复中平衡力量与功能：参与者强调了在平衡力量训练与功能康复以支持髋部骨折恢复的老年人方面存在的持续挑战。他们观察到，虽然结构化的力量训练是有益的，但许多患者的主要动机是恢复日常功能能力。“他们想再次能够行走。他们想能够去他们常去拜访朋友的地方。他们想能够在房子里走动并做些家务等等。所以，与坐在腿部推举机上相比，那个功能性的部分可能更能激励他们。”（ID 15）这种观点表明，康复计划不应仅仅关注增强肌肉力量，还应整合与患者日常生活相一致的功能性锻炼。参与者报告说，当患者在家中难以完成基本任务时，有时会质疑机器训练的相关性。“当他们不能离开房子时，去中心训练机器对他们来说有时没有意义。那么就像，‘为什么我们不...我不能上下楼梯。为什么我们不去中心之前练习这个呢？’这就是我们受到挑战的地方，因为如果我们也必须为此留出时间，那么一次训练课程的时间就会加倍。”（ID 11）这一挑战突显了结构化康复方案与患者特定需求之间的张力。虽然参与者承认渐进式力量训练的重要性，但也认识到有必要调整锻炼以支持现实生活中的活动。“我认为真的很好，重点放在力量部分并更快地给他们负荷，但我也真的希望会关注功能部分。”（ID 12）尽管最初对在老年人中实施强化力量训练持怀疑态度，但一些参与者惊讶于某些患者对增加负荷的良好反应。“然而，另一方面，有些人给我带来了积极的惊喜，他们做得很好，并且从这些负重袖带中受益匪浅，这让我感到惊讶。我没有意识到他们的反应如此好，进步如此迅速。有些人在较差组中，我对他们耐受训练的程度感到惊喜。”（ID 16）这种经历让参与者反思了他们对哪些患者能够耐受和受益于更高强度康复的假设。“正如（ID 16）所说，这是我们在以前不会考虑进行如此高强度力量训练的一组患者，但效果出奇地好。”（ID 13）这些观察强调了保持开放和适应性康复方法的重要性。尽管许多参与者最初对在某些患者群体中实施基于力量的干预持犹豫态度，但他们的经验证明，一些个体可以取得超乎预期的进展。这突显了制定个性化康复策略的必要性，这些策略在功能性训练和力量发展之间取得平衡，同时挑战了关于患者能力的先入之见。
讨论部分探讨了医疗专业人员在康复老年髋部骨折患者方面的经验，正如焦点小组访谈中参与者所描述的那样。基于研究结果，讨论聚焦于结构化的康复计划如何支持参与者的临床实践，医疗中心如何被体验为患者激励性和社会支持性的环境，以及参与者如何在日常实践中驾驭力量训练与功能康复之间的平衡。
结构化的康复计划：支持专业实践和患者恢复。参与者强调了结构化康复计划在支持医疗专业人员临床实践方面的关键作用。熟悉一个明确界定的康复计划为医疗专业人员提供了一个清晰的框架来指导患者恢复。这种结构化的方法促进了干预的一致性，并确保了不同医疗提供者之间的协调一致。强调明确角色、责任和时间表突显了康复计划作为临床工具和跨学科合作框架的功能。这些发现与先前的研究一致，表明结构化的康复计划有助于改善医疗专业人员之间的协调，最终提高护理质量。研究表明，明确定义的康复路径可以提高对循证实践的依从性，并使医疗提供者能够更有效地跟踪进展，减少护理交付中的可变性。此外，参与者描述说，在结构化的康复计划中工作增加了他们临床决策的信心和清晰度，因为预先定义的框架减少了日常实践中的不确定性。参与者报告说，一个结构化的计划使他们能够做出更明智的临床决策，从而增强了他们实践的信心。这一发现与Kwame和Petrucka的观点一致，他们认为结构化的护理路径在坚持最佳实践的同时增强了专业自主权。参与者还描述说，结构化的计划通过阐明康复过程中的角色、责任和支持，促进了不同专业人员之间的协作。先前的研究强调，康复的成功与医疗团队内部的沟通和角色清晰度密切相关。本研究的发现支持这一观点，医疗专业人员发现清晰的康复框架促进了共同决策，并促进了不同护理阶段之间的平稳过渡。虽然结构化的计划为康复提供了坚实的基础，但参与者也指出了在平衡标准化方案与个性化护理方面的挑战。这反映了康复文献中持续的讨论，一些研究者主张更大的方案灵活性以满足患者的特定需求。本研究中的医疗专业人员认识到结构化计划的好处，但也表达了对适应性的需求，特别是在解决传统力量训练之外的功能性康复目标时。
医疗中心在专业实践和康复中的作用：本研究中的参与者将医疗中心描述为结构化康复的关键场所，在那里他们可以促进身体恢复、患者参与和动机。他们观察到，当患者参加医疗中心的活动时，他们对康复过程更加投入，这与研究表明结构化的康复环境可以增强治疗依从性的结果一致。参与者强调，中心的共同方面培养了共同责任和参与感，强化了社会动态在康复中的作用。医疗专业人员还反思了该中心如何作为解决患者问题的平台，包括疼痛管理。通过让患者参与讨论并促进同伴互动，他们注意到患者对疼痛管理策略的态度发生了变化。这与研究表明同伴支持的康复可以增强患者信心和采用治疗建议的意愿相一致。然而，一些专业人员质疑基于中心的方法是否充分满足了个体患者的需求，特别是那些在交通或家庭康复方面遇到困难的患者。先前的研究提出了类似的担忧，强调需要将中心和家庭干预相结合的灵活康复模型。从参与者的角度来看，医疗中心提供了一个结构化的环境，在那里他们可以观察患者的参与和进展，允许他们在现有计划内调整康复活动。他们强调，在监督性环境中观察患者可以实时调整康复计划。与此一致的是，先前的研究强调了支持性社会网络在增强患者恢复和健康方面的作用。医疗环境中的团体干预已被证明对康复的心理和情感维度产生积极影响。本研究结果表明，医疗中心被参与者体验为通过社交互动和共享经验支持身体康复和患者动机的环境。
平衡力量与功能：将患者愿望整合到康复中。参与者描述了在平衡结构化的力量训练与功能康复方面存在的持续挑战，因为许多患者被认为主要是被恢复日常功能能力所驱动。尽管渐进式力量训练被充分证明对髋部骨折后的恢复至关重要，但本研究中的专业人员强调，许多患者更被恢复执行日常任务的能力所激励，例如独立行走、拜访朋友和管理家庭活动。这一发现与更广泛的以患者为中心的康复原则一致，即康复以患者的日常活动和目标为导向，治疗根据个人的实际需求量身定制，而不仅仅关注生理改善。力量训练被证据支持为防止功能衰退和促进活动能力的关键因素。然而，本研究中的专业人员报告称，一些患者认为传统的力量练习，如机器训练，与他们日常的恢复目标关联度较低。这种观点与研究表明，当锻炼与他们的功能需求明确相关时，老年人可能认为康复更有效。此外，参与者表示，将功能性锻炼整合到康复中需要额外的时间和资源，这在结构化的计划中可能很困难。先前的研究强调，尽管越来越多的证据表明，患者特定的功能性目标可以提高依从性和结果，但康复环境往往优先考虑标准化方案而非个性化方法。此外，一些专业人员最初对某些基于力量的干预持怀疑态度，但后来观察到了意想不到的积极结果，特别是在传统上被认为太虚弱而无法进行高强度力量训练的患者中。这与关于老年人渐进性阻力训练的研究结果一致，这些研究表明，即使存在严重身体损伤的患者，在适当支持下也能实现显著的力量和活动能力提升。
研究的优势与局限性：这项定性研究能够细致地探索医疗专业人员对“生命康复”计划的经验。利用来自不同环境的经验丰富的护士和物理治疗师确保了一个稳健的数据集，并提供了通用且有价值的见解。需要注意的是，研究结果可能不适用于所有干预措施或参与者群体。然而，从这项研究中获得的知识可以可靠且合理地应用于其他旨在康复老年人的协调性跨部门计划。焦点小组访谈促进了多样化的观点，但个体的声音有时在群体环境中可能不那么突出。尽管如此，研究细致的方法论设计、与既定报告标准的一致性以及系统性分析有助于其发现的可信度。第一作者是一位拥有研究生公共卫生硕士学位（MScPH）的物理治疗师，对该领域已有先验知识，因此这可能影响了访谈阶段、后续分析和结果。由于研究团队的成员也参与了“生命康复”计划的开发和实施，这可能成为潜在的偏见来源，因为可能存在对该干预措施进行有利报道的利益。为解决这个问题，在整个分析过程中进行了反思性讨论，解释在研究团队中不断受到审查。
研究结论：本研究强调了在“生命康复”计划背景下，以患者为中心的髋部骨折康复中，良好结构化康复计划的重要性、医疗中心的变革性作用，以及平衡力量训练与日常功能性活动的必要性。研究结果表明，医院和市政环境中的医疗专业人员之间关于康复目标、角色和进展的共同理解，对于支持连贯且有意义的康复路径至关重要。这种共同理解能够实现协调和协作的康复实践，支持早期和持续的康复，并有助于将结构化训练与患者的功能需求和日常生活相结合。
研究的实际意义：本研究结果对髋部骨折康复具有重要的实际意义，基于医疗专业人员对“生命康复”计划可行性和挑战的经验。从临床角度来看，研究强调了结构化康复路径的价值，这些路径通过明确界定的角色、共同的目标以及早期的跨部门对话，支持医院和市政环境之间的连续性。这样的结构被描述为增强了日常实践中的可行性和连贯性。研究结果进一步证明了医疗中心不仅仅是身体训练场所的临床价值。根据医疗专业人员的说法，基于中心的康复作为一个激励性和社会支持性的环境，支持患者参与，特别是在长时间的家庭康复之后。团体活动和社交互动的机会被认为可以增强动机和依从性。同时，专业人员也指出了平衡结构化力量训练与患者即时功能需求的一个关键挑战。研究结果表明，基于中心的计划应允许灵活性，以将功能性日常活动（如上下楼梯和家中活动）整合到标准化的训练制度中。这种灵活性被认为是使康复与患者的目标和日常生活保持一致，同时保持结构化、基于中心的康复益处的关键。
