孤独感、社会隔离与可逆性认知功能障碍在社区居住的老年人跌倒及跌倒相关伤害中的相互作用：一项前瞻性队列研究

《Geriatric Nursing》：Interactions between loneliness, social isolation and reversible cognitive frailty on falls and fall-induced injuries among community-dwelling older adults: A prospective cohort study

本研究旨在探讨贫困的社会关系（孤独和社交孤立）与可逆性认知脆弱性（RCF）对老年人跌倒及跌倒相关伤害的联合影响。基于2011-2020年中国健康与退休追踪调查数据，采用Cox比例风险模型分析发现，社交孤立与RCF存在协同效应，显著增加跌倒和伤害风险，且社交孤立分层分析显示RCF的负面影响在高社交孤立组中更显著。结论强调需整合社会护理与健康干预以预防跌倒。

　　

刘琴琴|陈和静|李燕燕|周文迪|于佳琪|王雪|王翠丽

海军医科大学护理学院，中国上海市杨浦区向阴路800号，200433

摘要

目的

本研究旨在探讨贫乏的社会关系（孤独和社会隔离）与可逆性认知脆弱性（RCF）对跌倒及跌倒相关伤害的联合影响。

方法

数据来源于中国健康与退休纵向研究（CHARLS）的五波调查（2011-2020年），基线时参与者年龄≥60岁，共计2912人。采用Cox比例风险模型分析贫乏的社会关系和RCF与跌倒及跌倒相关伤害之间的关联。

结果

在9年的随访期间，1187名（40.8%）参与者发生了跌倒，587名（20.2%）参与者发生了跌倒相关伤害。同时暴露于社会隔离和RCF的参与者（HR = 1.354-1.374，95% CI = 1.073-1.708）比仅暴露于其中一个因素的参与者（HR = 0.956-1.095，95% CI = 0.775-1.293）跌倒及跌倒相关伤害的风险更高。社会隔离和RCF之间存在显著的加性交互作用（跌倒：RERI = 0.296，95% CI = 0.033-0.560；跌倒相关伤害：RERI = 0.400，95% CI = 0.044-0.755）和乘性交互作用（跌倒：交互作用的P值 = 0.043；跌倒相关伤害：交互作用的P值 = 0.042）。对社会隔离进行分层分析后发现，RCF与跌倒或跌倒相关伤害风险增加的显著关联在高社会隔离亚组中仍然存在，但在低社会隔离亚组中则不明显。然而，孤独与RCF之间在跌倒及跌倒相关伤害方面没有显著交互作用。

结论

RCF与社会隔离共同作用导致老年人跌倒及跌倒相关伤害，而孤独对此没有影响；RCF的负面影响可能被低社会隔离所抵消。这些发现提示需要整合社会和医疗保健措施，针对社会隔离和RCF来有效预防老年人跌倒及跌倒相关伤害。

引言

全球每年有超过3700万人因跌倒需要医疗护理，近65万人因此死亡，其中65岁及以上的老年人跌倒造成的死亡人数最多。¹老年人跌倒是一个重大的公共卫生问题。据估计，30-40%的老年人每年至少跌倒一次²，超过三分之一的跌倒会导致从软组织损伤到髋部骨折和颅内损伤等多种伤害³。跌倒可能导致创伤性脑损伤、骨折或失去独立生活能力，并引发缺乏体力活动、焦虑、抑郁症状以及对跌倒的恐惧等负面后果^{4, 5}。此外，老年人从跌倒和伤害中恢复通常需要很长时间，这可能进一步增加跌倒的风险⁶。跌倒对老年人功能和心理健康的不利影响还会增加他们入住养老院的风险⁷。由此可见，跌倒及其造成的伤害给医疗和社会护理系统带来了巨大的经济负担⁸。 认知脆弱性（CF）被定义为（前）身体虚弱和认知障碍的同时存在，但没有痴呆症⁹，先前研究已充分证实CF与老年人跌倒及跌倒相关伤害之间的关联¹⁰。2015年，阮等人进一步完善了认知脆弱性的定义框架，提出了两种亚型：潜在可逆性认知脆弱性和可逆性认知脆弱性¹¹。作为CF的一种亚型，可逆性认知脆弱性（RCF）是指（前）身体虚弱与主观认知衰退（SCD）的结合。SCD意味着老年人主观上认为自己的认知功能正在下降，但认知测试结果正常，这是轻度认知障碍（MCI）的前兆¹¹。由于SCD患者通常具有相对完整的认知功能和较大的认知储备，他们更有可能在出现明显认知缺陷之前受益于早期干预¹¹。因此，RCF是预防老年人各种不良后果的关键目标。目前关于RCF与跌倒之间关系的证据较少。一项纵向研究证实，患有RCF的老年人更容易跌倒¹²。此外，类似RCF的概念——运动认知风险综合征（MCR），其特征是步态缓慢（即身体虚弱的一个重要组成部分）加上主观认知抱怨，已被广泛证明是老年人跌倒及跌倒相关伤害的风险因素¹³。无论是（前）身体虚弱还是SCD，患有任一成分的老年人跌倒的风险都更高^{14, 15}。因此，我们认为RCF可能是老年人跌倒及跌倒相关伤害的强大风险因素。 社会关系对人类健康和寿命至关重要，包括社会隔离和孤独¹⁶。社会隔离是衡量网络规模、网络多样性和接触频率缺乏的客观指标¹⁷。研究发现，社会隔离与跌倒之间存在双向关系：一方面，跌倒会导致老年人社会隔离程度增加¹⁸，这可能与跌倒后他们避免日常活动以及因害怕跌倒而减少活动有关¹⁹；另一方面，社会隔离可能导致老年人在没有身体鼓励或社会支持的情况下失去身体能力²¹。孤独是指感知到的或主观上的社会隔离，与客观社会隔离不同，源于对当前社会关系的认知评估²²。研究表明，老年人的孤独感与其跌倒风险增加有关¹⁸。 社会资本理论认为社会网络与身体功能之间存在双向关系²³。强大的社会网络能促进健康行为，提升身体功能，而社会隔离则可能导致健康忽视和身体功能下降²⁴。相反，身体功能下降会限制社会参与，削弱社会网络并减少社会资本的获取²⁵。因此，贫乏的社会关系和RCF或其组成部分可能会相互作用。先前研究发现，孤独与RCF发生风险增加有关²⁶，孤独的老年人肌肉力量不足、体力活动少、社会参与度低且缺乏感官刺激²⁷，这些因素可能导致RCF²⁸。此外，孤独和社会隔离还与SCD（RCF的另一个组成部分）有关^{29, 30}。相反，行走速度减慢和肌肉力量减弱等身体虚弱的特征会增加老年人身体功能下降的风险²⁵，且SCD程度较高的老年人比同龄人更孤独³¹。这种相互关联可能导致贫乏的社会关系和RCF或其组成部分在老年人中同时存在，从而产生协同效应，加剧不良后果。例如，一项日本研究发现，同时患有身体虚弱和社会隔离的老年人比仅暴露于其中一个因素的老年人跌倒风险更高³²。另一项越南研究表明，较低的社会支持感知可能会加剧认知障碍对跌倒恐惧的负面影响³³。然而，上述关于跌倒风险的研究大多关注社会关系与RCF任一组成部分的交互作用，而忽视了RCF作为一个整体对不良后果的协同效应。此外，这些研究仅关注社会关系的单维度，而非同时考虑客观和主观社会关系。鉴于社会隔离和孤独是不同的维度³⁴，有必要进行这样的研究，以了解社会关系如何从客观和主观维度影响RCF相关的跌倒风险，从而更全面地理解它们之间的复杂关系。需要注意的是，这些研究受到横断面设计的限制，可能无法得出因果推断。 因此，我们利用社区居住老年人的纵向研究数据，探讨了贫乏的社会关系（即孤独和社会隔离）与RCF对跌倒及跌倒相关伤害的交互作用，以期为制定预防老年人跌倒的健康和社会政策提供依据。

研究设计与参与者

数据来源于中国健康与退休纵向研究（CHARLS）³⁵。该研究的详细信息已在前文报道³⁵。研究获得了[审查委员会名称]（IRB）的生物医学伦理委员会批准，并收集了所有参与者的书面同意书。使用了2011年（第1波）、2013年（第2波）、2015年（第3波）、2018年（第4波）和2020年（第5波）的数据。我们在第1波调查中选择了年龄≥60岁的参与者（n = 7461人），经过筛选后共有2912人参与研究

参与者特征

共有2912名参与者参与了本研究，在9年的随访期间，1187人（40.8%）发生了跌倒，587人（20.2%）发生了跌倒相关伤害（表1）。参与者的平均年龄（标准差）为67.3岁（6.1岁），其中60.1%为男性。跌倒或跌倒相关伤害组与未发生跌倒或跌倒相关伤害组的参与者在某些特征上存在差异，包括性别、经济状况、吸烟和饮酒情况

讨论

本研究使用具有全国代表性的样本，探讨了社会关系（孤独和社会隔离）与RCF对老年人跌倒及跌倒相关伤害的联合影响。即使在控制了混杂因素后，我们也观察到RCF与跌倒及跌倒相关伤害风险增加之间存在独立关联。此外，我们还发现了RCF与社会隔离之间的显著加性和乘性交互作用

结论

社会隔离和RCF共同增加了老年人跌倒及跌倒相关伤害的风险。这些发现表明，应优先针对患有RCF的老年人的社会网络开展综合健康和社会护理干预，以预防跌倒

伦理审批和知情同意声明

中国健康与退休纵向研究（CHARLS）获得了北京大学生物医学伦理委员会（IRB 00001052-11015）的批准，并收集了所有参与者的书面同意书

数据可用性声明

本研究的数据可在中国健康与退休纵向研究（CHARLS）网站http://charls.pku.edu.cn/上公开获取

作者贡献声明

刘琴琴：撰写——审稿与编辑、撰写——初稿、方法学、数据分析、概念化。陈和静：撰写——审稿与编辑、撰写——初稿、方法学、数据分析。李燕燕：撰写——审稿与编辑、方法学、概念化。周文迪：撰写——审稿与编辑、方法学。于佳琪：撰写——审稿与编辑、概念化。王雪：撰写——审稿与编辑、方法学。王翠丽：撰写——审稿与编辑、监督