《Geriatric Nursing》：World Health Organization disability assessment schedule 2.0 (WHODAS 2.0) and risk of readmission among older patients discharged from the ED – a prospective cohort study
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本研究旨在探讨世界卫生组织残疾评估量表2.0（WHODAS 2.0）评分与老年患者因急性病症从丹麦急诊科（ED）出院后26周内计划外再入院风险之间的关联，并评估从基线（出院时）至26周随访期间WHODAS 2.0评分的变化。研究基于一项前瞻性队列设计，纳入了从
本研究旨在探讨世界卫生组织残疾评估量表2.0（WHODAS 2.0）评分与老年患者因急性病症从丹麦急诊科（ED）出院后26周内计划外再入院风险之间的关联，并评估从基线（出院时）至26周随访期间WHODAS 2.0评分的变化。研究基于一项前瞻性队列设计，纳入了从急诊科出院的129名老年患者。患者在出院时和26周随访时分别完成了36条目的WHODAS 2.0评估。分析了基线WHODAS 2.0评分与26周内再入院风险的关联，并检验了出院后WHODAS 2.0评分的变化。研究结果表明，在基线时，WHODAS 2.0的“移动”和“自我照顾”领域得分（根据设定的低分和高分临界点）与26周内更大的再入院风险显著相关（p < 0.05）。在76名完成随访的患者中，WHODAS 2.0总分从基线至26周有显著差异（平均变化 -7.7分，p < 0.001）。结论指出，在移动和自我照顾领域得分越高，表明患者在26周内再入院的风险越大。患者自述其功能水平从出院到26周随访有所改善。WHODAS 2.0可能是一种有价值的工具，可用于识别具有较高再入院风险的老年患者。
## 研究背景与目的
全球范围内，老年人口（年龄≥65岁）持续增长，且带病生存时间延长。与年轻患者相比，老年患者出院后对医疗和康复服务的需求更高，在急诊科停留时间更长，且面临更高的计划外再入院风险。再入院不仅对老年患者可能产生不利影响，也与医疗成本增加相关。这一现象在急诊医疗和出院后医疗领域尤为突出。在急诊科高患者流转率的环境下，仓促的出院决策可能导致出院后服务延迟，从而造成包括再入院在内的不良患者结局。因此，有必要在出院前和出院后更好地了解该人群，以识别面临不良结局高风险的老年患者。老年患者再入院的原因受多种相互作用因素的影响，包括多病共存、多重用药、认知障碍、社会脆弱性以及不一致的出院后随访。尽管这些因素反映了老年患者健康需求的复杂性，但功能残疾仍是再入院风险一个特别强且一致的预测指标。在时间、信息和资源有限的快节奏急诊环境中，评估功能残疾被视为识别有再入院高风险老年患者、进而明确其康复和出院后服务需求的重要步骤。患者报告结局测量（PROMs）因其能增进患者参与健康与护理决策而被公认为改善患者护理和服务提供的重要工具。世界卫生组织残疾评估量表2.0（WHODAS 2.0）被推荐用于描述和量化残疾水平，并被纳入《国际疾病分类》第11版（ICD-11）。鉴于WHODAS 2.0与ICD-11的兼容性，预计其将在临床环境中得到广泛应用。36条目的WHODAS 2.0是一种通用的跨文化评估工具，用于测量健康与残疾状况。它依据《国际功能、残疾和健康分类》（ICF）来定义残疾。研究发现，与通常用于老年患者的其他工具相比，WHODAS 2.0能提供关于功能和残疾更全面的视角。这可能源于WHODAS 2.0覆盖了适用于所有疾病的ICF领域的独特性。尽管WHODAS 2.0已在多种人群中进行过检验并被ICD-11推荐，但其临床效用，特别是能否用于识别出院后不良患者结局的风险，仍知之甚少。因此，本研究旨在检验WHODAS 2.0与老年急诊科出院患者26周内再入院的关联，并考察从基线至26周随访期间WHODAS 2.0评分的变化。
## 主要关键技术方法
本研究是一项前瞻性队列研究，基于此前进行的一项非随机对照试验的数据。研究对象为从丹麦某医院急诊科出院的、年龄≥65岁的老年急性病患者，于2014年3月至12月期间招募。主要工具是WHODAS 2.0的36条目访谈版本（由职业治疗师在出院时和26周随访时在患者家中进行访谈），用于评估患者在入院前30天内的功能困难程度。再入院数据通过丹麦国家患者登记系统提取。临床和社会人口学数据，包括 Charlson共病指数（CCI），同样从该登记系统中获取。统计分析包括描述性统计、卡方检验、Wilcoxon秩和检验、独立t检验、逻辑回归分析（用于评估WHODAS 2.0评分与再入院风险的关联，并对年龄、性别和CCI进行校正）以及配对t检验（用于比较基线和26周的WHODAS 2.0评分）。失访分析用于评估数据缺失的潜在影响。分析使用Stata 17.0软件完成。
## 研究结果
**患者特征与基线状况**：最终纳入129名患者进行分析。样本基线特征显示，患者平均年龄80.4岁，女性占53%。基线WHODAS 2.0平均总分为25.3分（标准差SD 17.0），其中“移动”领域得分最高（平均36.7分）。研究期间，43%的患者（55人）在26周内发生计划外再入院。再入院患者相较于未再入院患者，具有更高的CCI评分（67% vs. 35% 得分≥2）和更高的WHODAS 2.0自我照顾领域得分（平均27.1 vs. 14.6，p = 0.0045）。
**WHODAS 2.0与再入院的关联**：调整年龄、性别和CCI后的逻辑回归分析显示，基线WHODAS 2.0总分与再入院风险无显著统计学关联（校正后OR = 1.02，95%CI 0.997; 1.044，p = 0.087）。然而，特定领域的分析发现，“移动”领域得分（校正后OR = 1.02，95%CI 1.001; 1.029，p = 0.038）和“自我照顾”领域得分（校正后OR = 1.03，95%CI 1.011; 1.049，p = 0.002）与再入院风险存在显著的正向关联。当WHODAS 2.0得分按中位数二分化为“低分”和“高分”组进行分析时，“移动”领域高分（≥31分）与再入院风险显著相关（校正后OR = 2.80，95%CI 1.179; 6.664，p = 0.020）。“自我照顾”领域高分（≥10分）和总分高分（≥23分）也表现出再入院风险增加的趋势，但未达到统计学显著性。
**出院至随访的WHODAS 2.0评分变化**：对76名完成26周随访的患者进行分析，结果显示其WHODAS 2.0总分从基线的23.1分显著改善至15.4分，平均差异为-7.7分（95%CI -10.96; -4.73，p < 0.001）。在所有领域中，“家庭活动”领域改善最大（平均差异 -9.6分），而“认知”领域改善最小（平均差异 -6.05分）。大部分领域的改善具有统计学意义。
**失访分析**：失访分析发现，有41%的患者（53人）在26周时失访。与完成随访的患者相比，失访患者在“生命活动（工作相关除外）”领域的基线得分显著更高，且其再入院比例也显著更高（54.7% vs. 34.2%）。在其他社会人口学特征、共病评分和大部分基线WHODAS 2.0评分方面，两组间无显著差异。
## 讨论与结论
本研究发现，WHODAS 2.0的移动和自我照顾领域得分与老年急诊患者26周内再入院风险显著相关，表明这些领域的功能残疾可作为再入院风险的关联指标。然而，调整后的优势比接近1，其临床相关性可能有限。当WHODAS 2.0得分被二分化后，移动领域高分（≥31分）显示出显著的临床意义，可能有助于在出院计划阶段识别需要特别关注以安排康复和医疗服务的更高风险患者。自我照顾领域和总分也显示出强但不显著的趋势，这可能源于样本量较小或临界点设置不够理想。文献中关于WHODAS 2.0临界点与再入院关联的研究尚缺乏，但现有研究多支持更高的功能残疾与再入院风险相关。从基线至26周，患者在功能自评方面整体改善，这与其接受治疗的情况相符，也支持WHODAS 2.0在临床和研究中捕捉功能变化的能力。然而，改善结果仅适用于那些接受了康复计划、参与随访并在26周时做出回应的患者，且该亚组基线功能更差、共病更轻、再入院率更低。研究证实了43%的再入院率，并发现更严重的共病（CCI≥2）是再入院的显著相关因素。基线时再入院患者的功能残疾程度更高，这与既往研究一致。本研究的价值在于进一步探索了WHODAS 2.0在老年急诊出院患者群体中的临床应用，特别是其与再入院风险的关联及测量功能变化的能力，为其在临床标准化应用提供了依据。研究也存在局限性，包括非随机化设计可能带来的选择偏倚、样本量较小导致置信区间较宽、较高的失访率可能影响外部效度，以及多项统计检验可能增加Ⅰ类错误风险。
结论部分总结指出：对于急诊科的老年患者，WHODAS 2.0移动和自我照顾领域的较高得分预示着26周内更高的再入院风险，且移动领域得分≥31分的临界点与再入院风险增加相关。研究未发现年龄、性别或共病严重程度对结果有显著影响。结果表明，WHODAS 2.0可能是一种有价值的工具，用于识别具有较高再入院风险的老年患者。未来研究应重点关注在更大规模的调查中检验12条目和36条目版WHODAS 2.0的效用，以支持当前发现。
