诊断时伴有同步脑转移的实体瘤患者接受手术治疗的发病率趋势及生存获益：一项基于人群的队列研究（2010–2022年）

《European Journal of Surgical Oncology》：Incidence trends and survival benefit of surgery in solid tumors with synchronous brain-limited metastasis at diagnosis: a population-based cohort study (2010–2022)

本研究基于SEER-17数据库（2010-2022），分析65,861例脑转移患者的临床特征及手术与生存关联。结果显示脑转移占实体瘤1.9%（肺占比80%）；脑局限转移（BLM）占35.5%，生存率差异显著（甲状腺/前列腺23-24月 vs 胰腺/肝癌3月）。原发灶手术（PSS）比例下降（8.5%→7.0%），转移灶手术（MSS）比例上升（22.1%→29.1%）。多因素分析表明PSS和MSS多改善生存率，但食管癌中PSS显著降低生存率（HR 2.51）。研究提示需根据原发肿瘤类型制定个体化手术策略。

　　

李国生|何伟英|刘军|傅宗旺|周华富|周庆华|黄涛|杨诺

四川大学华西医院胸外科，中国成都，四川

摘要

目的

描述脑转移（BM）的时间趋势和转移模式，并评估原发部位手术（PSS）和转移部位手术（MSS）与诊断时仅有脑转移（BLM）患者总生存期（OS）之间的关联，涵盖各种原发性癌症类型。

方法

利用SEER-17（2010–2022年）数据，我们在3,540,748例实体瘤患者中识别出65,861例诊断时存在脑转移的患者。分析队列包括23,394例仅有脑转移（无颅外远处转移）且原发部位手术和转移部位手术状态明确的患者。采用基于倾向评分的重叠加权方法来减少Cox模型中的混杂因素。

结果

实体瘤中脑转移的发生率为1.9%，其中肺癌占80.0%。脑转移的数量从2010年的4,459例增加到2022年的5,330例，但在实体瘤中的总体比例仍约为2%。在仅有脑转移的患者中，中位生存期为7.0个月，5年生存率为9.4%，不同原发部位的生存期差异显著（甲状腺/前列腺癌为23–24个月，而胰腺/肝癌为3个月）。原发部位手术的比例较低且略有下降（从8.5%降至7.0%），而转移部位手术的比例上升（从22.1%升至29.1%）。在经过完全调整的重叠加权模型中，原发部位手术和转移部位手术与大多数癌症类型的较低死亡率相关；在肺癌中，原发部位手术（HR，0.52）和转移部位手术（HR，0.74）与较低死亡率相关，而在食管癌中，原发部位手术与较高死亡率相关（HR，2.51）。

结论

仅有脑转移患者的预后和手术相关生存期因原发部位而异，这可能有助于为癌症特定的多学科决策提供依据，并指导未来前瞻性研究的设计。

引言

转移性实体瘤的管理已取得显著进展，尤其是越来越多的研究表明，部分转移负担有限的患者可能从强化局部治疗中受益。多年来，实体瘤的远处转移被视为一种系统性疾病阶段，在此阶段局部治疗不太可能改变疾病的自然进程，而且手术相关的免疫或炎症反应也被认为可能威胁疾病控制。随着影像学技术的进步和对肿瘤生物学的深入理解，寡转移模型提出了一种中间状态，即部分转移负担有限的患者可以从根治性或强化局部治疗中获益。脑转移（BM）在这种情况下具有特殊性，因为血脑屏障限制了药物在颅内的分布。在接受全身治疗的患者中，中枢神经系统常被视为一个“避难所”，残留或新出现的颅内进展可能成为某些患者治疗失败的主要决定因素。因此，在经过严格筛选的患者中，采取积极的局部治疗策略（如手术和放疗），旨在消除所有可见病灶并实现影像学上的无病状态，越来越被视为晚期癌症长期控制的重要组成部分。

在各种脑转移亚型中，同步脑转移（SBM）是一个具有不同生物学和治疗特征的临床亚群。与多线全身治疗后出现的异时性脑转移不同，SBM的特点是在初次诊断时原发肿瘤和颅内转移同时存在。在这个阶段，一些患者可能对一线全身治疗方案仍然敏感，从而有更好的机会接受强化局部治疗，包括原发部位手术（PSS）和转移部位手术（MSS）。然而，先前的研究通常报告SBM患者的预后较差，中位生存期仅为几个月。在临床实践中，医生仍面临多个未解决的难题，包括是否以及何时应进行原发部位手术和/或转移部位手术，以及不同原发癌症类型的潜在益处与风险之间的平衡如何。这些问题缺乏标准化、基于人群的数据支持。原发肿瘤生物学的显著异质性和脑转移倾向进一步增加了SBM管理的不确定性和复杂性。

在转移性实体瘤中，原发部位手术和转移部位手术的作用和时机在外科肿瘤学中仍存在争议。针对某些癌症类型的观察性研究表明，原发部位手术可能在某些诊断时出现脑转移的患者中与改善生存期相关；然而，这些发现在不同肿瘤类型和临床背景下存在差异。对于颅内局部治疗，手术和立体定向放射外科（SRS）通常作为互补而非可互换的方法使用，治疗选择受病灶特征、症状、肿瘤效应和诊断需求的影响。这种指征的异质性使得观察性生存比较的解释变得复杂，并限制了跨研究的直接外推。此外，许多关于脑转移的实际研究受到样本量小、单一癌症队列、早期治疗时代或治疗选择偏倚调整有限的限制。很少有研究系统地考察了不同原发肿瘤类型中PSS和MSS的生存期关联，特别是那些诊断时仅有脑转移的患者。因此，目前尚不清楚接受PSS和/或转移部位手术是否与这一人群的临床显著生存差异相关，以及这些关联是否因原发肿瘤类型和手术策略而异。

利用美国监测、流行病学和最终结果（SEER）项目（2010–2022年）的数据，我们描述了当代基于人群的SBM患者的流行病学和生存特征。然后，我们使用基于倾向评分的重叠加权方法评估了诊断时仅有脑转移患者的PSS和MSS的生存关联，以减少混杂因素。最后，我们分析了这些关联的跨癌症异质性，以提供有助于多学科决策和未来前瞻性研究设计的证据。

数据来源和研究人群

我们使用SEER项目的数据进行了回顾性队列研究。分析基于最新的数据集“发病率 – SEER研究数据，17个登记处，2000–2022年子集”[25]。我们识别了2010年至2022年间新诊断的原发性恶性实体瘤患者（图S1）。纳入标准包括：（1）诊断时组织学或放射学确认的第一个原发性实体恶性肿瘤（不包括白血病、淋巴瘤和其他血液系统疾病）。

基线人口统计学和临床病理学特征

共有3,540,748例实体瘤患者被纳入研究，其中65,861例（1.9%）在诊断时存在脑转移（表1和图S1）。存在脑转移的患者与不存在脑转移的患者在某些人口统计学特征上存在统计学差异，尽管绝对差异较小。与不存在脑转移的患者相比，存在脑转移的患者在诊断时年龄稍大（平均年龄64.2岁 vs 63.1岁），男性比例较高（51.4% vs 48.8%），黑人患者比例也较高（11.6% vs 10.8%）。

讨论

在这个大型、当代的基于人群的美国队列（2010–2022年）中，我们系统地描述了SBM的流行病学特征，并使用重叠加权（OW）框架，研究了诊断时仅有脑转移的患者中不同原发癌症类型的手术与生存期的关联。我们发现，仅有脑转移的患者占所有脑转移患者的约三分之一，且其绝对数量随时间增加。几种癌症类型的诊断时脑转移的年发生率有所上升。

利益冲突声明

作者声明本研究未涉及任何可能被视为潜在利益冲突的商业或财务关系。

数据可用性声明

本研究使用的数据可从监测、流行病学和最终结果项目获取：https://seer.cancer.gov。

伦理声明

本研究使用了监测、流行病学和最终结果（SEER）项目提供的公开且去标识化的数据。因此，本研究无需机构审查委员会的审查。所有分析均符合适用于去标识化数据使用的伦理指南和规定。

CRediT作者贡献声明

李国生：概念构思、方法学、数据管理、验证、数据分析、初稿撰写、审稿与编辑。何伟英：概念构思、方法学、数据管理、验证、数据分析、初稿撰写、审稿与编辑。刘军：数据管理、验证、数据分析、初稿撰写、审稿与编辑。傅宗旺：数据管理、验证、数据分析、初稿撰写、审稿与编辑。

资金信息

本研究得到了国家关键临床专科建设项目、广西医学健康关键学科建设项目以及广西关键临床专科建设项目的支持。

利益冲突声明

? 作者声明他们没有已知的可能会影响本文工作的利益冲突或个人关系。

致谢

作者感谢国家癌症研究所和监测、流行病学和最终结果项目在数据库创建方面的努力。作者衷心感谢匿名审稿人提供的宝贵意见和建议，这些意见极大地提高了手稿的质量。