综述：重构护理领导力：面向未来医疗挑战的多层级胜任力框架

《Journal of Advanced Nursing》：Redefining Nursing Leadership: A Multilevel Competency Framework for Future Healthcare Challenges

　　

摘要 目的：厘清护理领导力在概念层面的模糊性，尤其针对其与护理管理角色的重叠问题，提出将领导力重新定义为护理实践核心维度的多层级胜任力框架。研究人员引入创新的混合冰山–阿莱斯（Iceberg–Alles）模型，将可观测胜任力与深层的动机、伦理及人格特质相整合。 设计：整合性综述（Integrative review）。 方法：采用两阶段证据识别流程，基于理论反思与现有护理领导力及管理相关证据展开分析。 数据来源：在PubMed、Scopus、Web of Science、CINAHL等目标数据库中开展文献检索，并扩展至Google Scholar与灰色文献。 对护理实践的意义：当前对护理领导力的理解呈碎片化，常被局限于管理技能，忽视了伦理承诺、个人价值观、人际能力与关系构建等关键维度。混合冰山–阿莱斯模型将领导力重构为一种平衡显性技能与隐性驱动因素（如动机、自我觉察、价值观契合）的多维构念，为领导力发展提供了更全面的基础。 结论：护理领导力应被理解为嵌入各层级实践的、关系导向与价值驱动的进程，而非仅局限于正式行政职位。所提出的框架提升了概念清晰度，并提供了一个可在不同卫生系统、角色与组织结构间调整的可迁移模型。 影响：拓展护理领导力的范畴可减少角色模糊，凸显护士对卫生系统的独特贡献，并强化该专业在政策与决策中的影响力。混合模型为教育项目、基于胜任力的课程及组织策略提供了具体指导，助力培养未来护理领导者应对复杂性、促进协作并改善患者照护。 报告方法：本手稿遵循系统评价首选报告条目扩展版——范围综述指南（PRISMA-ScR）。 患者或公众贡献：本研究在设计、实施及报告中未纳入患者或公众参与。

1 引言

护士是卫生系统中规模最大的专业群体，其领导力对医疗机构至关重要。已有充分证据表明，有效的护理领导力可改善患者健康结局，这与针对医疗机构高管管理技能及其对患者健康间接影响的研究结论一致。然而，尽管护理领导力具有重要性，目前仍缺乏清晰的定义与模型。已有综述指出，临床一线护士的角色模糊、培训不足、执业环境不佳及组织文化问题会加剧压力、工作不满、职业倦怠与离职倾向，并降低组织承诺；类似地，护理管理岗位的领导力角色同样存在概念模糊、研究不足及被生物医学模式局限的问题。一项正在进行中的系统评价初步结果显示，护理领导力与管理职能在专业内部的解读与区分存在显著错配，这引发两方面关切：一是需明确区分“护理领导者”与“护理管理者”的概念，二是需将护理领导力及护士主导的干预从单纯的管理角色中拓展出来。

护理领导者存在于职业的各个层级。研究表明，领导力并不限于正式管理岗位，行政层面的护理管理者具备独特的胜任力特征，而在不同情境中，均可见到由内在动机驱动、致力于改善照护、推动创新、教育与指导同事的专业人员。加拿大护士协会将领导力视为照护实践与指导的核心胜任力，美国国家执业护士教师组织则将其聚焦于系统转型与管理，体现出两种不同视角：一种关联影响力与变革，另一种关联管理；一种侧重胜任力，另一种侧重能力。为此，本文明确区分两类互补角色：护理管理者聚焦资源协调、计划制定、组织实施与控制监督，以实现特定护理目标；护理领导者负责塑造愿景，并通过激励、影响与赋能促使他人共同实现愿景。两类角色可由同一护士承担，卫生组织应重视兼具管理与领导能力的护理管理者。

这种二分法亦体现在护理管理胜任力研究中，现有模型多仅关注管理技能，忽视教育背景、道德维度（如价值观与关怀）及情感与社会维度等基础要素。尽管已有多种护理领导力评估工具，但诸如美国护理领导力组织（AONL）的胜任力四领域模型虽理论上依赖“内在领导者”概念，却未设独立领导力领域且对个人发展指向模糊；美国医疗保健执行官学院模型亦未明确此点，阻碍了护理领导者向高管职位的晋升路径。相比之下，部分欧洲模型（如英国国家医疗服务体系临床领导力框架、西班牙护理总监胜任力提案）纳入了自我感知与人格等个人特质，但这些内在要素讨论有限、跨情境适用性不足，且仅聚焦高管职位。鉴于卫生系统在结构、文化与组织上的差异，亟需开发基于理论、可适配不同情境与角色的领导力模型，推动从一线护士到董事会成员的领导力发展。

此外，“护理领导者”与“护理管理者”的概念缺乏共识，导致文献与实践中角色与职责定义存在显著差异。美国护士协会（ANA）提出了从“责任护士”到最高领导职位“护理执行官”的层级模型，将“护理管理者”与“护理行政人员”置于中间层级，但学术文献并未完全遵循该框架，部分研究将所有角色统称为“护理管理者”，另一些仅区分“一线护理管理者”，且该术语常与“责任护士”或“护士长”混淆。术语的跨文化适用性亦存在问题，例如在西班牙语境中，ANA的分类难以适用，助理总监与护理总监的职能常重叠，“行政人员”“执行官”与“管理者”的区分亦不完全契合当地医疗机构结构。因此，有必要建立普遍认可的分类体系，以回应护理领导力角色研究的理论需求。

2 背景与理论基础

为将领导力重构为护理胜任力，需依据专业固有的整体观进行标准化，使其更贴合当前职业价值观与社会变迁。这对本科教育、临床护士发展与现任及未来高管的赋能至关重要。2008年提出的护理胜任力定义强调，胜任力是结合知识、技能、价值观、信念与经验的行动能力，反映情绪、思维与专业判断的整合表现。因此，应将这种整体观融入领导力胜任力，而非像当前这样将其简化为资源管理。财务知识、跨专业协作等技能对管理与领导力赋能固然重要，但从事该领域的内在动机与价值观同样需要被看见与吸引，以改变对这些岗位的固有认知。

研究人员提出，护理领导力应被理解为贯穿职业各层级的综合胜任力，是照护与团队管理、自我管理及临床实践影响（如循证护理实施、照护创新与决策）的关键。该观点融合了Marta Alles的当代胜任力模型与Spencer & Spencer的冰山模型，平衡领导力的显性要素（知识与技术技能）与深层无形要素（价值观、动机与自我感知）。Alles将胜任力定义为促成满意工作表现的个体属性，分为通用基础胜任力与各组织层级、角色或任务适配的特定胜任力；Spencer & Spencer则将胜任力描述为“个体潜在特征，与工作中有效或卓越表现存在因果关系”，并以冰山模型呈现：知识与技能位于水面之上，而动机、人格特质与自我形象等深层行为要素隐于水下。二者的整合形成了动态且整体的领导力胜任力视角，更契合当今卫生系统的演进需求。

随着卫生系统逐步转向以健康促进、初级保健与社区居家照护为核心的模式，个体与社区的自主决策权不断提升。同时，新一代专业人员与护生呈现出不同的生活期望、价值观与知识结构。教育机构已在新护士临床过渡期提供了大量支持，但个人价值观与人格特质同样是促使其成功适应并融入职业角色的关键因素，而当前医疗机构的招聘与留任模型尚未对此予以足够考量。研究指出，新护士向执业护士过渡的压力，很大程度上源于“以患者为中心的护理价值观”与“以任务为中心的组织的价值观”之间的冲突。

3 目的

本综述旨在厘清护理领导力的概念模糊性（尤其针对其与护理管理角色的重叠问题），提出将领导力重新定义为护理实践核心维度的多层级胜任力框架，并引入创新的混合冰山–阿莱斯模型，整合可观测胜任力与深层的动机、伦理及人格特质属性。

4 方法

4.1 设计

本文基于2025年在PROSPERO注册（CRD420251037951）的一项关于护士角色、胜任力与领导力的系统评价的初步结果，该评价在试点阶段识别出将护理领导力重定义为胜任力的必要性。因此，本研究采用整合性综述设计，允许纳入定性与定量证据，支持对护理领导力与管理角色的全面、理论驱动的整合。为提升研究质量与透明度，研究人员遵循EQUATOR研究报告指南，采用系统评价首选报告条目扩展版——范围综述清单（PRISMA-ScR）指导报告，因本综述目的为概念性而非穷举性。尽管采用整合性综述设计，PRISMA-ScR仍适用，因二者均整合多元证据类型、纳入异质性来源且不强制对所有材料进行质量评价，采用叙事而非定量分析。PRISMA-ScR框架为本研究的两阶段检索策略提供了结构化报告指引，而概念与分析路径仍根植于整合性综述方法学，同时结合了Whittemore与Knafl提出的整合性综述原则以提升方法学透明度，并参考Heinonen与Gruen的研究，采用自由形式的概念化路径以支持证据整合的创新性。

4.2 检索策略

第一阶段以PubMed、Scopus、Web of Science、CINAHL为数据源，不设时间与语言限制；第二阶段扩展至Google Scholar、滚雪球检索、针对性获取有影响力的组织框架（如NHS、AONL）与灰色文献，以及领导力与护理技能的关键理论模型。检索词以布尔运算符（AND、OR）组合，例如PubMed检索式涵盖护理管理、护理执行、护理行政、首席护理官等人群词，联合护理胜任力、护理领导力、护理角色、护理干预、护理决策、护理影响力等概念词，以及卫生组织、资源管理、护理人力、患者结局、护理结局、绩效、质量、组织结局等结果词。

4.3 纳入与排除标准

纳入对象涵盖所有护士岗位与职级，从正式领导岗位（如护理管理者、护理执行官）到在临床中发挥领导作用的护士（如主导干预、管理团队或资源的临床护士）。纳入文献类型包括考察护理胜任力、领导技能、领导力发展及领导力对组织绩效、员工福祉与患者结局影响的实证研究，以及探讨护理管理角色的概念性论文。遵循整合性综述方法学，不设发表时间、语言与研究设计限制，以确保概念广度。评价策略旨在保障概念严谨性，不排除有理论影响力的非实证来源。

4.4 数据提取与合成

第一阶段去重后，由两名独立评价员按标题/摘要、全文顺序筛选，分歧通过讨论或由第三名评价员裁决。鉴于整合性综述的概念性目标，提取的信息采用叙事方式合成，未使用正式数据提取矩阵，内容包括基本文献特征（引文、年份、国家）、领导力或管理角色描述，以及与胜任力、价值观、领导行为相关的关键概念贡献。第二阶段检索的概念文献、组织框架与理论论文被纳入以丰富概念分析与模型构建，此类来源未接受正式质量评价（因整合性综述无理论或组织文件的评价标准），由两名作者使用Rayyan软件独立筛选相关性及与综述目的一致性。模型构建后进行了非正式咨询，以确认表面效度与概念清晰度。

5 结果

5.1 检索结果

第一阶段数据库检索共识别8021条记录，去重后筛选5114篇标题/摘要，排除4966篇；全文评估后148篇符合纳入标准（含122篇系统评价纳入文献与26篇最初排除的文献综述）。第二阶段检索新增20个来源，结合第一阶段筛选出的11篇对领导力框架构建有重要概念贡献的文献，最终主题合成样本为31个来源，均由两名独立评价员按概念相关性筛选。

5.2 研究特征

最终样本包含技能发展或领导力胜任力相关的实证研究、探讨角色模糊或领导力定义的概念论文，以及NHS临床领导力框架或AONL护理领导者胜任力等组织模型。发表时间跨度为2003年至2024年，覆盖英国、美国、加拿大、西班牙、澳大利亚等多国卫生系统，呈现了临床护士、责任护士、护理管理者、护理总监与高管领导者等多元角色，并将领导力概念化为胜任力、能力、角色行为或组织功能。

5.3 主题合成

共提炼出三大主题：①领导力与管理之间存在概念模糊性，多数来源对二者定义重叠或互换使用，导致临床与管理层级的角色混淆与预期不一致；②AONL与ACHE等框架强调管理技能，但对动机、伦理与关系维度体现不足，欧洲模型虽纳入个人特质，但缺乏操作指引与跨情境适用性；③领导力是多层级现象，需在角色间整合，证据一致表明领导力存在于临床、督导、管理与高管层级，但现有模型很少将这些层级的胜任力联系起来，隐藏或内在胜任力（价值观、动机、道德责任、自我觉察）被视为关键要素，但在现有框架中整合不足。

5.4 框架的叙事合成与概念化

5.4.1 叙事合成

采用叙事方法阐述主要结果并形成连贯论证，在此基础上概念化了融合两个现有领导力模型的框架，随后征求临床护理领导者的非正式反馈，以确认表面效度与实践适用性。

6 讨论

6.1 解读建议

护理领导力不仅取决于知识与技术技能，还依赖于动机、服务使命感、激励他人能力等隐性因素。现实中，部分护理总监具备扎实的医院管理知识（显性部分），但缺乏人际技能与动机（隐性部分），导致领导效能低下与员工高流失率；反之，处于管理角色的临床护士即使缺乏正式领导力教育与培训，仍可通过自我觉察优势与不足、鼓励团队成员发挥所长、以同理心与责任感营造协作环境，展现出有效领导力。这种更新的护理领导力视角，可通过环境意识、降低医疗支出等特质激励专业人员成为变革推动者，甚至促使其发展符合职业价值观、社会与环境责任的管理胜任力。

当前仍存在诸多局限：一方面，许多经验丰富的专业人员因无法在其领导者身上看到这些个人与隐性特质，而对管理岗位缺乏吸引力，认为领导者不促进健康、不支持技能发展、也无法赋予护理工作意义；另一方面，具备领导潜力的年轻专业人员因资历浅及资深同事对护理领导者的负面看法，难以获得成长空间。因此，必须平衡新老护士的不同动机与视角，将其整合进领导力建设，以避免因护士短缺导致的卫生系统崩溃。卫生组织需像对待照护一样，以整体观看待护理领导力。

本研究提出的混合模型整合了Spencer定义的显性行为与Alles模型中的胜任力类别，形成适配护理领导力的三层结构：核心胜任力代表基础组织价值观，是护理领导力的根本；通用胜任力是所有护理领导者共有的跨层级能力；特定胜任力则按领导层级区分，涵盖管理与临床照护所需的关键知识与能力。此外，共享治理、跨专业关系构建等隐性行为对变革型领导力、照护质量与职业福祉至关重要。当前护理管理者的职责、技能与薪酬缺乏清晰对齐，不同照护场景（如基层与医院）与地理区域（城市与农村）差异显著，这可能源于缺乏标准化的角色评价与分类工具，或源于卫生组织对护理领导力战略重要性的低估。

虽然部分个人价值观与动机处于冰山底层，但外在动机（如社会认可）的影响力有限；研究发现，满足他人的内摄调节、个人价值观与角色的契合是重要的激励因素。冰山模型虽凸显了领导力特质的可见性差距，但仍无法完全呈现实践中获得或所需的全部胜任力。护理领导者需根据工作环境、战略目标与个人状态（如职业倦怠或资源匮乏）动态调整自身胜任力的外显部分，卫生组织则需采取反思性路径，全面评估现任与新兴领导者的各维度胜任力。唯有如此，才能防止当前卫生结构崩塌。对管理岗位的负面认知、非医疗专业人员晋升障碍、影响工作生活平衡的工作负荷，共同导致了护理领导者的职业倦怠与任职意愿下降。因此，必须认识护理领导力对组织文化的社会理性影响，营造基于公平、福祉与关怀伦理的环境，并将领导力视为推动照护安全、捍卫专业权益的变革主体，从一线决策延伸至董事会层面，构建更人性化、有效且与卫生系统及社会真实需求对齐的领导力。否则，未来愿意承担领导职责的护士将越来越少，其技能、知识、专业与社会认可度也将持续走低。

为推动该领导力模型落地并强化护理在卫生与政策结构中的作用，需重点关注三大战略需求：一是教育整合，将领导力从护理教育起始阶段纳入，而非仅视为未来的管理技能；二是角色与胜任力标准化，开发共享框架以清晰区分领导力层级、界定职责，并将其与评价、认可及薪酬体系挂钩；三是未来研究方向，对该混合胜任力模型进行实证验证，尤其是通过纵向研究评估其对患者结局、团队绩效与护理领导力长期可持续性的影响。

6.2 模型应用

为提升模型的可操作性，研究将三层胜任力域与对应领导层级进行了直接映射：核心胜任力适用于所有层级，构成临床领导者、责任护士、护理管理者与护理执行官的伦理与动机基础；通用胜任力是所有层级均需要的横向能力，但从临床到高管层级复杂度递增；特定胜任力则按层级区分：临床领导者聚焦实践层面实施，责任护士聚焦协调与跨专业衔接，护理管理者聚焦员工与单元发展，高管聚焦组织、战略与政治领导力。例如，临床护士主导基于证据的变革（如早期活动方案）主要依赖核心胜任力（伦理承诺、团队赋能）与通用胜任力（沟通、冲突解决）；护理管理者在单元层面推进同一举措则需调动特定胜任力（资源分配、员工发展、跨单元谈判）。

基于此，研究提出了五步实施路线图：①将核心胜任力域纳入本科与研究生课程；②开发与通用胜任力对齐的组织评估工具；③按领导层级映射岗位描述与特定胜任力；④创建将隐性胜任力（动机、自我觉察、伦理取向）与领导力进阶挂钩的评价工具，或纳入导师制与职业晋升路径；⑤通过团队氛围、留任率与照护质量等指标监测实施效果。该模型的分层结构使其在不同卫生系统间具备适配性：核心胜任力在所有文化与组织情境中保持不变，通用与特定胜任力可根据监管结构、分权程度与组织文化进行调整。例如，在NHS等集权系统中，领导力预期更为标准化；而在西班牙或加拿大等分权系统中，护理管理者可能需要更强的谈判与跨机构协调能力。

6.3 局限性

本研究存在若干局限：首先，综述为概念性研究，未旨在穷举所有现有文献，检索策略虽包含结构化数据库检索，但也采用了引文追踪等非正式检索方法，体现了整合性综述的灵活性；其次，对概念与组织来源的评价具有主观性，尽管采用了统一标准以保障概念严谨性；最后，未来研究需进一步探索模型的三层胜任力与可测量结局（如患者安全指标、跨专业团队功能、员工留任率、职业满意度与组织韧性）之间的关系。为此，研究人员提出四类互补研究策略：①纵向队列研究，追踪护士从临床角色至高管的职业发展，考察胜任力发展（尤其是价值观契合、自我觉察等隐性胜任力）如何预测领导效能、职业进阶、工作满意度与留任率；②多中心比较研究，在不同卫生系统中应用该框架，通过德尔菲专家共识等方法检验可迁移性并确定情境适配调整，比较集权与分权系统、不同照护场景与区域的差异，明确哪些核心胜任力具有普适性，哪些通用或特定胜任力需情境适配；③混合方法验证研究，结合胜任力–结局关系的定量评估与对不同情境下领导力发展与效能影响因素的定性探索；④干预研究，采用前后对照或准实验设计，测试特定胜任力发展策略（如参与式治理模式、同伴导师项目、护士主导的自排班系统、AI辅助决策工具等）对团队绩效指标（员工留任率、心理安全感、角色清晰度）、领导自我效能与患者结局的影响。

7 结论

本整合性综述整合了当前关于护理领导力的证据与概念视角，创新性地将护理领导力重定义为超越传统管理职能的综合动态专业胜任力。该视角根植于成熟的胜任力模型，适配卫生系统复杂且不断演变的现实，将专业技术专长与内在价值观、人际能力与动机驱动相融合，挑战了将领导力窄化为行政控制与资源管理的生物医学与层级范式。

通过将领导力概念化为横贯护理实践各层级的、分层级的胜任力，本研究重新定义了护理领导者应具备的基础属性。所提出的框架提供了结构化且灵活的体系，承认领导力既是个人也是专业的构念，受个体自我觉察、伦理承诺与社会责任的影响。

重要的是，该模型回应了卫生系统层面的紧迫需求：改善照护质量、支持人力可持续性，并促使护士在日益复杂、人口结构变化与资源受限的环境中成为变革推动者。它同时也解决了当前领导力角色、组织预期与专业认可之间的错位问题，减少了现有的角色模糊。

最终，将护理领导力重构为多维度、关系导向与价值驱动的胜任力，有望变革护理专业、赋能新兴领导者，并促进更公平、更具韧性的卫生系统。实现这一愿景需要破除结构性障碍、重新定义领导力成功的内涵，并培育能够识别与支持多元化领导力路径的组织文化。