《Precision Nutrition》：A systematic review and meta-analysis to identify risk factors affecting nutritional status in children under 5 years
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学龄前儿童的营养不良可能与发育受损相关，其可分为低体重、生长迟缓和消瘦三类。目前针对这三类营养不良的危险因素数据有限。本项系统评价旨在评估上述三类营养不良的危险因素。研究人员检索10个数据库，纳入研究对象为0～5岁学龄前儿童、评估营养状况相关危险因素并以营养状
学龄前儿童的营养不良可能与发育受损相关，其可分为低体重、生长迟缓和消瘦三类。目前针对这三类营养不良的危险因素数据有限。本项系统评价旨在评估上述三类营养不良的危险因素。研究人员检索10个数据库，纳入研究对象为0～5岁学龄前儿童、评估营养状况相关危险因素并以营养状况为结局指标的研究，计算各危险因素对营养状况的比值比（odds ratio, OR）及95%置信区间（confidence interval, CI）。初筛共识别4324篇文献，最终13篇纳入分析。低体重共识别出8项显著危险因素，包括性别、年龄、母乳喂养、腹泻、收入、产前检查（antenatal care, ANC）、出生体型和厕所设施，其中延迟母乳喂养的OR值最高，为6.19（95%CI：1.54～24.86）。生长迟缓与6项因素显著相关：男性性别、照护者受教育程度、6月龄及以上才开始母乳喂养、腹泻发作、厕所设施及农村居住地，其中厕所设施类型的OR值最高，为3.25（95%CI：1.18～8.92）。消瘦的显著危险因素共3项：从未接受产前检查、出生体型偏小及腹泻发作。综上，低体重、生长迟缓和消瘦的危险因素存在差异，这些显著危险因素均与较低的社会经济状况相关，可能导致早期发育受损。
引言
5岁以下学龄前儿童营养不良是发展中国家的主要公共卫生问题，该人群营养不良患病率可高达60%，全球范围内约有1.49亿5岁以下儿童受影响。营养不良按世界卫生组织（World Health Organization, WHO）标准分为三类：生长迟缓（年龄别身高Z评分＜?2标准差）、低体重（年龄别体重Z评分＜?2标准差）和消瘦（身高别体重Z评分＜?2标准差），报告患病率分别为23.5%、23.5%和12.9%。此类儿童面临死亡、感染及认知损伤等多重不良结局风险，约45%的学龄前儿童死亡与营养不良相关。既往研究表明，幼儿营养不良是食物与医疗服务可及性、可得性及利用率复杂的综合结果，南非一项研究显示4岁以下儿童的饮食多样化是营养不良的保护因素（校正比值比=0.25，95%CI：0.10～0.92）。近期系统评价发现母亲受教育程度、家庭收入和卫生设施与营养不良相关，但均未针对5岁以下儿童的三类具体营养不良类型分别评估危险因素。本研究旨在明确学龄前儿童不同类型营养不良的危险因素，为临床早期识别及预防远期后遗症提供依据。
方法
本研究严格遵循《Cochrane手册》规范，采用系统评价和荟萃分析优先报告条目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA）流程。纳入标准为研究对象为0～5岁儿童、评估营养状况相关危险因素并以营养状况为结局指标的研究；排除会议摘要、病例报告、系统评价及非英文文献。研究时限为2010年10月至2024年10月，研究方案已在PROSPERO国际前瞻性系统评价注册平台注册（编号CRD42024601439）。
研究人员在10个数据库中开展数字与手工检索，包括MEDLINE、EMBASE、SCOPUS、CINAHL、Web of Science、EBSCO、Cochrane Library、泰国期刊在线（Thai Journals Online）、ThaiLIS及泰国卫生科学期刊数字门户。检索词组合涵盖儿童人群（child* OR under-five years* OR preschool* OR childhood）、危险因素（risk factors* OR related factors* OR associated factors* OR determinant* OR correlate* OR cause）及营养状况（nutrition statusOR malnutrition OR undernutrition* OR stunt* OR wast* OR underweight）。经题目与摘要初筛后，对合格文献进行全文审阅，最终提取符合标准的文献中营养状况危险因素及结局数据，三类营养状况均依据WHO参考人群中位数Z评分＜?2 SD定义。文献筛选与数据提取由两名独立研究人员完成，分歧通过与第三名研究人员协商达成共识。
研究对纳入文献的基本特征、危险因素及结局进行描述，采用随机效应模型计算各危险因素的OR及95%CI（研究间异质性≥50%时使用）。针对每项危险因素与对应营养状况绘制森林图，采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale, NOS）评估非随机研究的偏倚风险，统计分析使用Review Manager 5.4.1软件完成。
结果
经10个数据库检索共识别4324篇文献，排除3026篇不相关文献后剩余1298篇，经全文审阅排除22篇（8篇为荟萃分析、14篇结果不匹配），最终纳入13篇文献进行分析。纳入研究中11篇为横断面研究，7篇来自埃塞俄比亚或非洲国家，发表时间为2015年至2023年，样本量为105～189195名儿童，研究年龄为0～60月龄；其中8篇评估低体重危险因素，11篇评估生长迟缓危险因素，7篇评估消瘦危险因素。
低体重的危险因素
7项研究共识别出9项低体重潜在危险因素，仅照护者受教育程度未达到统计学显著性，其余8项均显著增加低体重风险，按OR值从高到低依次为：延迟母乳喂养（OR=6.19，95%CI：1.54～24.86）、低收入（OR=3.61，95%CI：3.52～3.69）、腹泻发作（OR=3.18，95%CI：1.89～5.36）、无厕所设施（OR=1.66，95%CI：1.62～1.70）、从未接受产前检查（OR=1.82，95%CI：1.75～1.88）、出生体型偏小（OR=2.01，95%CI：1.66～2.45）、男性性别（OR=2.04，95%CI：1.61～2.58）及年龄增长（OR=1.45，95%CI：1.03～2.05）。
生长迟缓的危险因素
9项研究共评估10项生长迟缓潜在危险因素，6项达到统计学显著性，按OR值从高到低依次为：无厕所设施（OR=3.25，95%CI：1.18～8.92）、延迟母乳喂养（OR=3.02，95%CI：1.69～5.39）、照护者受教育程度低（OR=1.88，95%CI：1.56～2.27）、男性性别（OR=1.70，95%CI：1.39～2.08）、农村居住地（OR=1.70，95%CI：1.39～2.08）及腹泻发作（OR=2.03，95%CI：1.49～2.78）。
消瘦的危险因素
6项研究共识别出4项消瘦潜在危险因素，仅延迟母乳喂养未达到统计学显著性，其余3项均显著增加消瘦风险，按OR值从高到低依次为：腹泻发作（OR=6.41，95%CI：1.96～20.94）、出生体型偏小（OR=1.51，95%CI：1.08～2.10）及从未接受产前检查（OR=1.79，95%CI：1.69～1.89）。
研究质量
11篇横断面研究中，1篇总分为6分（质量差），1篇为7分（质量中等），其余9篇总分≥8分（质量好）；2篇病例对照研究总分均为9分，质量均为好。
讨论
本研究表明三类营养状况的危险因素存在差异，仅延迟母乳喂养（≥6月龄开始）与腹泻发作是低体重、生长迟缓和消瘦共有的危险因素。低体重的危险因素多与较低社会经济地位相关，包括年龄增长、男性性别、延迟母乳喂养、低收入、无产前检查、出生体型偏小、腹泻发作及无厕所设施，既往非洲与南亚研究亦证实社会经济地位与5岁以下儿童营养不良及低体重密切相关，西非研究显示贫困家庭中低体重儿童比例显著更高（P＜0.01），但照护者受教育程度在本研究中未达显著性，可能与单项研究的效应量方向相反有关（Asfaw研究中OR=0.62，合并后OR=1.67，95%CI：0.80～3.49，异质性I2=95%）。生长迟缓与消瘦的危险因素同样指向较低社会经济地位，除共有危险因素外，生长迟缓还与照护者受教育程度低、农村居住地相关。两类共有危险因素（延迟母乳喂养与腹泻发作）可能同时反映免疫状态低下，既往研究显示延迟母乳喂养使三类营养不良风险升高（校正OR=4.35，95%CI：2.01～9.33），无母乳喂养婴儿因腹泻死亡的风险升高6～10倍。
基于研究结果，政策制定者、临床工作者与公共卫生人员需推动卫生、教育、水务与环卫、社会福利部门的协作，公共卫生项目应同时针对直接原因（喂养实践、感染）与根本社会经济决定因素（贫困、教育、卫生设施）设计干预策略，以实现对儿童发展的可持续影响。本研究存在一定局限性：多数研究来自非洲国家，不同国家卫生设施与喂养习惯可能存在区域差异；部分研究因危险因素定义不一致被排除，多数分析存在高异质性；纳入研究均为观察性设计，因果推断能力有限。
综上，低体重、生长迟缓与消瘦的危险因素存在差异，且均与较低社会经济地位相关。
