综述：台湾成人肺炎链球菌疫苗接种的推荐与指引

《Journal of Microbiology, Immunology and Infection》：Recommendations and Guidance for Pneumococcal Vaccination for Adults in Taiwan

　　

肺炎链球菌仍是全球关注的健康问题，可导致从鼻窦炎、中耳炎到侵袭性肺炎链球菌病（IPD）的一系列疾病，如菌血症、菌血性肺炎、脓胸和脑膜炎。关键的IPD风险因素包括年龄小于五岁或超过五十岁、慢性疾病状态和生活方式因素。在台湾，自国家免疫规划实施以来，IPD发病率已下降。然而，尤其在老年人中，其发病率和死亡率仍然很高。目前有两类肺炎链球菌疫苗：多糖结合疫苗（PCV）和肺炎链球菌多糖疫苗（PPSV）。这些疫苗针对特定的IPD血清型，但可能导致血清型替换。在台湾，可用/即将可用的疫苗包括PCV13、PCV15、PCV20、PCV21和PPSV23，其数字表示血清型覆盖范围。本指南由八个国家级学术学会共同制定和批准，作为台湾免疫实践咨询委员会建议的补充。指南采用GRADE框架，为成人肺炎链球菌疫苗接种提供了循证推荐。它强调健康促进，以协助医疗保健专业人员根据当前地方流行病学和个人疫苗接种史来定制疫苗选择。鼓励采用共享决策的方法，考虑个体的脆弱性、暴露风险和生活方式因素。本指南探讨了最佳接种时机、接种方案、联合接种和安全性；其基础是关于疫苗效力、有效性和免疫原性的免疫学证据。考虑到实施的可行性，提出了单剂PCV20或PCV21作为复杂序贯策略的简化替代方案。然而，仅推荐在PCV7血清型得到良好控制或不再流行的地方使用PCV21。本指南反映了为应对血清型动态变化和高价结合疫苗的出现而不断演变的肺炎链球菌疫苗接种策略。

引言：本部分介绍了肺炎链球菌感染的严重性及其引起的疾病谱，包括非侵袭性疾病和侵袭性肺炎链球菌病（IPD）。重点阐述了IPD的高危人群，包括5岁以下儿童、50岁以上成人、患有慢性疾病或免疫功能低下状态的个体，以及具有增加暴露或脆弱性风险因素的人群。文件指出，尽管台湾在实施国家免疫规划后IPD发病率下降，但在老年人中疾病负担依然沉重。目前，在台湾可用及即将可用的疫苗包括PCV13、PCV15、PCV20、PCV21和PPSV23。指南旨在基于GRADE框架提供循证建议，帮助医疗专业人员根据地方流行病学和个人接种史制定个体化免疫策略，并鼓励通过共享决策来确定最佳接种时机、剂次和疫苗选择。引言部分还包含了一张总结成人肺炎链球菌疫苗接种目标人群、描述、支持证据和接种方案的表格，涉及年龄组、高风险条件、免疫功能低下状态、慢性疾病以及增加脆弱性或暴露风险的人群。

方法：本指南由台湾传染病学会的“成人免疫实践工作组”牵头，联合其他七个国家级学术学会的代表共同制定。工作组通过线上会议明确了关键临床问题，并使用GRADE框架对证据质量和推荐强度进行评估。文献检索覆盖了多个数据库，重点关注成人肺炎链球菌疫苗的效力、有效性、免疫原性和安全性。免疫原性主要通过血清型特异性功能性抗菌调理吞噬活性（OPA）和酶联免疫吸附法测定的抗多糖抗体水平来评估。最终推荐意见总结在表格中，包括普通成人和特定医学状况成人的推荐接种方案。

台湾肺炎链球菌病的流行病学：台湾自2005年引入PCV7，并于2009年将其纳入国家免疫规划。随着PCV13在儿童中的推广，台湾整体IPD发病率逐渐下降，2024年为1.25/10万。然而，疾病负担在不同年龄组分布不均，1岁儿童、2-4岁儿童、65-74岁成人和≥75岁成人的发病率仍然较高。值得注意的是，≥50岁成人病例占所有IPD病例的比例从2007年的49%上升至2025年的68%，显示疾病负担向老年人群转移。IPD死亡率在老年人群中依然很高，2023年≥75岁男性的死亡率达28.0%。在血清型分布方面，随着疫苗的引入，血清型发生了显著变迁。在PCV7前时代，6B、14、19F、23F等血清型占主导。PCV13引入后，血清型19A一度成为主导，随后其流行率下降。2015年后，非疫苗血清型（如15A、15C、23A、35B、34）变得日益重要，其中23A和15A是导致成人IPD死亡的主要血清型之一。尽管包含在PCV13中，血清型3由于其特殊的荚膜结构导致的疫苗逃逸，仍然是持续的临床挑战。2024年，PCV13在≥65岁成人IPD分离株中的血清型覆盖率仅为39.4%，PPSV23为47.0%，而PCV20和PCV21的估计覆盖率分别可达约45%和80%。

肺炎链球菌疫苗：本部分详细比较了多糖疫苗和结合疫苗的免疫机制差异。肺炎链球菌多糖疫苗（PPSV23）诱导T细胞非依赖性免疫反应，不能产生长效记忆B细胞免疫，在2岁以下儿童中免疫原性有限。多糖结合疫苗（PCV）将多糖与免疫原性载体蛋白结合，诱导T细胞依赖性免疫反应，产生更强、更广的免疫应答并建立免疫记忆，在免疫功能低下人群中免疫原性更优。文件逐一介绍了在台湾可用及即将可用的各疫苗：PPSV23是血清型覆盖最广的疫苗，对IPD有中等效力，但对肺炎的效力较低。PCV13在成人中显示出预防IPD和肺炎链球菌肺炎的显著效力，在CAPiTA试验中，对疫苗型IPD和疫苗型肺炎的效力分别为75%和46%。PCV15在PCV13基础上增加了22F和33F两个血清型，对共享血清型的免疫原性与PCV13相当，对3、22F、33F的免疫反应更高。PCV20包含了PCV13的血清型及22F、33F、8、10A、11A、12F、15B，对共享血清型免疫原性不劣于PCV13，并且对15B的免疫反应显示出对15C的交叉反应性。真实世界研究显示PCV20在≥65岁成人中可有效预防IPD和全因肺炎。PCV21包含21个血清型，特别增加了8个既往疫苗未覆盖的新兴血清型（15A、15C、16F、23A、23B、24F、31、35B），其设计适用于PCV7血清型已得到良好控制的地区，因此不包含原始的PCV7血清型。临床研究表明PCV21对其10个共享血清型的免疫原性不劣于PCV20，并能对所有21个血清型（包括台湾流行的新兴血清型23A、15A、15C、35B）产生强烈的免疫反应。疫苗选择应个体化，需考虑个体的肺炎链球菌疫苗接种史、当地肺炎链球菌血清型的分布、以及个体风险水平和脆弱性持续时间等因素。

成人肺炎链球菌疫苗推荐总结：

1. 推荐接种人群：强烈推荐年龄≥50岁的成人；高风险个体，包括人工耳蜗植入者、脑脊液漏、无脾或免疫功能低下状态者；患有慢性疾病的危险人群；以及因吸烟、酒精使用障碍、长期护理机构居住等导致脆弱性或暴露风险增加者。

2. 既往未接种过肺炎链球菌疫苗的成人推荐方案：

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  推荐单剂PCV20或PCV21，无需额外接种PPSV23。
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  推荐单剂PCV13或PCV15，1年后接种PPSV23。对于免疫功能低下、人工耳蜗植入或脑脊液漏的特定个体，可考虑将间隔缩短至8周。
  3. 应接受个体化接种方案的特定患者群体：
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  多发性骨髓瘤：遵循免疫功能低下人群的标准接种方案。可考虑每月接种一次、共三剂的PCV方案以提供额外保护。
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  造血干细胞移植：对于未接种疫苗的受者，推荐在移植后3-6个月开始，以1个月间隔接种3剂PCV13或PCV15系列，最后一剂PCV后至少6个月或移植后至少12个月接种PPSV23。患有慢性移植物抗宿主病（GVHD）的患者，第四剂应用PCV13或PCV15替代PPSV23。也可选择移植后3-6个月开始，以1个月间隔接种3剂PCV20系列，最后一剂PCV20后至少6个月或移植后至少12个月接种第四剂PCV20或PCV21。
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  实体器官移植：对于未接种疫苗的受者，建议在移植前至少2周或移植后3-6个月接种肺炎链球菌疫苗。建议单剂PCV20以便于实施，也可采用PCV13或PCV15序贯PPSV23（至少间隔8周）的方案。
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  嵌合抗原受体T细胞疗法：对于未接种疫苗的受者，推荐在CAR-T治疗后6个月开始，以1-2个月间隔接种3剂PCV13或PCV15系列，CAR-T治疗后12个月接种PPSV23。