《Safety Science》：Beyond compliance: investigating work-as-done in procedural work with the systematic Skip-Order-Action (SOA) framework
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石油化工 procedures执行中，基于头戴式视频分析1,422步骤，发现32.9%存在偏差（跳过、顺序、行动），但均顺利完成，揭示操作阶段和媒介（纸质/数字）驱动适应性调整，支持Safety-II理论。
阿提夫·M·阿什拉夫（Atif M. Ashraf）| 卡米尔·佩雷斯（S. Camille Peres）| 法尔赞·萨桑戈哈尔（Farzan Sasangohar）
威廉·迈克尔·巴恩斯（Wm Michael Barnes ’64），美国德克萨斯A&M大学工业与系统工程系
摘要
霍尔纳格尔（Hollnagel）关于安全-I与安全-II、工作想象（Work-as-Imagined, WAI）与工作执行（Work-as-Done, WAD）以及效率-彻底性权衡（Efficiency–Thoroughness Trade-Off, ETO）的研究，重新塑造了安全研究人员和实践者对复杂系统中人类行为的理解。基于这一理论基础，本研究探讨了石化工厂工人在日常操作中如何处理书面程序。通过使用头戴式视频记录设备，我们分析了40次操作中的1,422个程序步骤，比较了纸质程序和数字程序的效果。我们引入了“跳过顺序-动作”（Skip-Order-Action, SOA）框架来研究WAI与WAD之间的差异，超越了简单的合规与否的二元概念。结果显示，大约三分之一的步骤与规定方法有所不同，但所有任务都成功完成了，这凸显了程序变异的适应性作用。进一步分析表明，程序变异的类型（跳过、顺序、动作）会随着操作阶段的不同而显著变化。关键在于，这种变异主要是由情境因素（如操作阶段和程序媒介）驱动的，而非个体工人差异，这强调了适应性的系统性特征。这些发现为霍尔纳格尔关于理解工作成功原因的观点提供了实证支持，并展示了如何将程序变异视为功能性适应而非错误。通过SOA框架将安全-II的概念具体化，本研究扩展了霍尔纳格尔关于安全是日常工作中涌现特性的观点。
引言
书面程序是高风险工业操作中维护安全的重要工具，尤其是在石油和天然气以及化工处理行业中（Peres等人，2016年；Sasangohar等人，2018年）。组织采用这些文件作为行政安全控制措施，以标准化工作实践并降低与人类行为变异相关的操作风险（化学过程安全中心，2010年）。然而，程序因素已被证实与多起事故有关。例如，美国化学安全委员会的调查报告显示，程序因素导致了大约44%的严重事故（Baybutt，2016年）。在一项针对137起火灾事故的海外研究中，研究人员发现程序问题占设备相关故障的23%，其中13%归因于文档不足，10%归因于程序偏差（Halim等人，2018年）。重大工业事故，如2005年BP德克萨斯城炼油厂爆炸，部分原因也被归咎于程序及其执行不力（化学安全委员会，2007年）。
通常，工人在执行任务时会携带纸质程序或使用数字版本，公司通常要求严格遵守每一步的指示，有时甚至需要验证或签字确认。尽管程序在建立安全工作参数方面至关重要，但严格遵循程序有时会妨碍任务完成，这凸显了合规性与操作效率之间的基本矛盾（Dekker，2003年）。当工作环境存在不确定性或限制（如恶劣天气、优先级冲突或工人技能水平差异）时，这种矛盾尤为明显，导致程序无法按预期执行（Dekker，2003年；Hale和Borys，2013年）。
传统的安全研究主要采用简化的视角，将程序视为规定性文件，将工人行为视为合规或违规（Snook，2000年；Vaughan，1996年）。这种二元视角忽略了高风险环境中工作实践的复杂性和适应性（Weick & Sutcliffe，2007年）。现在亟需研究工人在实际工作情境中如何处理程序，认识到程序变异可能反映了工人应对操作复杂性的努力，而不仅仅是错误或违规的表现。工作想象（WAI，即程序中规定的工作方式）与工作执行（WAD，即工人实际完成任务的方式）之间的差距，对高风险行业的安全管理提出了复杂挑战（Hollnagel，2017年）。然而，理解这一差距对于理解偏差的本质至关重要。
传统的安全管理方法主要从安全-I的角度出发，侧重于识别和消除程序偏差（Hollnagel，2014年）。这种方法为“人为错误”分类提供了丰富的词汇和分类结构（例如，Reason的通用错误建模系统[GEMS]，1990年）。工作场所的调查往往通过这一视角分析事故，主要关注程序合规性的问题，而非成功的适应行为（Dekker，2003年）。相比之下，安全-II视角认为人类行为的变异既是不可避免的，也是系统运行的必要条件（Hollnagel，2014年）。这种方法承认工人经常根据实际工作条件调整程序，这些调整经常有助于成功的结果，即使他们没有严格遵循规定方法（Sujan等人，2017年）。然而，目前缺乏像描述错误和违规那样详细地描述这些成功适应的框架、分类和方法论（Havinga等人，2017年）。现有的分析框架往往过于简化，通常将行为简单地分为合规或违规，未能捕捉工人如何通过调整程序来实现成功结果的细微方式（Ashraf等人，2021年）。需要更多研究来描述这些适应的性质和模式，特别是从安全-II的角度出发，承认性能变异的积极作用。
此外，尽管已有研究在多个行业（包括医疗保健（Ashour等人，2021年）、核能（Teperi等人，2017年）和航空（Teperi等人，2015年）中探讨了程序偏差，但关于石化操作中日常程序适应的实证研究仍然有限。大多数现有研究侧重于事故或险些发生事故的回顾性分析（Alper和Karsh，2009年；Bullemer等人，2011年），很少关注工人在正常操作中如何处理程序并成功完成任务（Havinga等人，2017年）。
本研究通过开发一个分析框架，来描述石化工厂日常操作中工人与程序的互动，填补了这一空白。该研究的次要目标是比较纸质程序和数字程序格式之间的适应模式。数字程序在高风险行业中越来越被采用，其在可访问性、可更新性和与其他系统的集成方面具有潜在优势（Sarcevic等人，2016年；Payne等人，2025年）。然而，关于工人在实际环境中如何处理纸质程序与数字程序的实证证据有限，特别是它们对程序遵守性和适应性的影响（Kulp等人，2017年）。通过解决这些空白，本文旨在提供对程序适应的更细致理解，从而为改进程序设计和安全管理工作提供依据，使其更符合日常工作的实际情况。
研究方法
理论方法
本研究采用扎根理论（Grounded Theory）从安全-II的角度出发，探讨规定程序与实际工作表现之间的细微差异。扎根理论由格拉泽（Glaser）和斯特劳斯（Strauss）于1967年提出，提供了一种通过直接经验观察来发展理论框架的系统方法。当现有概念模型无法捕捉日常工作实践的复杂性时，这种方法特别有价值。
结果
所有观察到的填充操作均成功完成，没有发生事故或操作故障。我们对石化填充操作中的1,422个程序步骤的分析显示，WAI与WAD之间存在显著差异，总体偏差率为32.9%。通过广义线性混合模型（GLMM），我们发现了几个关键模式：1）数字程序的总体合规性更高（75.1%），而纸质程序为64.0%；2）合规性在不同操作阶段存在显著差异
讨论
本研究的结果提供了高风险工业环境中WAI与WAD差异的实证证据，揭示了正常操作期间程序适应的细微模式。研究发现，工人偏离程序的情况很常见，大约三分之一的步骤（32.9%）存在某种形式的偏差，无论使用何种媒介。这些发现与Mendoza等人（2024年）的定性研究结果一致，他们的研究也发现了类似现象。
结论
尽管存在大量偏离规定方法的情况，本研究仍记录了任务的成功完成。这突显了高风险工业环境中工作的适应性特征，并挑战了传统的以合规为中心的安全管理方法。本文提出了一个框架，以更好地理解工人与程序互动时表现出的适应行为。我们的发现揭示了不同操作阶段之间的显著差异模式，反映了
对霍尔纳格尔理论的反思
本研究建立在埃里克·霍尔纳格尔（Erik Hollnagel）对安全科学贡献的基础上。诸如工作想象与工作执行、安全-I/安全-II的区别以及效率-彻底性权衡（ETTO）等关键概念，为我们的分析提供了必要的词汇和理论基础。受霍尔纳格尔强调研究实际工作过程而非规定过程的启发，我们开发了“跳过顺序-动作”（Skip-Order-Action, SOA）框架，以捕捉一线工人的行为
作者贡献声明
阿提夫·M·阿什拉夫（Atif M. Ashraf）： 负责撰写、审稿与编辑、项目监督、方法论设计、数据收集、正式分析及概念构建。卡米尔·佩雷斯（S. Camille Peres）： 负责撰写、审稿与编辑、项目监督、方法论设计、数据收集、概念构建。法尔赞·萨桑戈哈尔（Farzan Sasangohar）： 负责撰写、审稿与编辑、项目监督、方法论设计、数据收集、概念构建。
利益冲突声明
作者声明他们没有已知的财务利益或个人关系可能影响本文所述的研究。
