《Biomolecules》：A New Era of Salvage-Line Treatment for Metastatic Colorectal Cancer: The Role and Clinical Significance of Circulating Tumor DNA
Eiichiro Toyokawa,
Akira Ooki,
Eiji Shinozaki,
Kaoru Yoshikawa,
Keito Suzuki,
Manabu Shiozawa,
Shin Maeda,
Kensei Yamaguchi and
Hiroki Osumi
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这篇综述聚焦转移性结直肠癌(mCRC)挽救治疗(三线及后线)的最新进展，系统阐述了ctDNA（循环肿瘤DNA）在指导精准治疗中的核心价值。文章梳理了传统治疗药物（如瑞戈非尼、曲氟尿苷/替吡嘧啶(FTD-TPI)和呋喹替尼）的循证证据，并重点讨论了ctDNA引导下的抗EGFR（表皮生长因子受体）单克隆抗体(mAb)再挑战策略，以及针对特定分子亚型（如HER22阳性、KRAS G12C、BRAF V600E突变）的靶向治疗。最后，文章展望了基于ctDNA的动态分子监测、优化治疗排序的个体化策略，是mCRC精准治疗领域的前沿总结。
转移性结直肠癌挽救治疗的新时代：ctDNA的角色
摘要
随着新型细胞毒药物、多激酶抑制剂和各种抗体疗法的出现，转移性结直肠癌（mCRC）的挽救治疗方案显著扩展。确立最佳治疗顺序已成为一项艰巨的临床挑战。越来越多的证据表明，全面的生物标志物评估，特别是循环肿瘤DNA（ctDNA）的纵向监测，对于捕捉治疗过程中的动态分子变化具有重要价值。基于液体活检的技术现在能够实时追踪分子改变，支持真正个性化的治疗决策。此外，必须仔细考虑既往治疗暴露和残留毒性，以平衡疗效、安全性和生活质量。本文全面概述了mCRC当前挽救治疗的格局，讨论了ctDNA作为预测和预后工具的临床效用，并提出了在精准医疗时代优化治疗结果的整合策略。
1. 引言
结直肠癌（CRC）是全球主要的健康负担，发病率和死亡率都很高。尽管早期检测和手术干预取得了重大进展，但仍有约20-25%的患者在首次诊断时已发生转移，另有20-50%的患者在病程中发生转移。mCRC的治疗近年来取得了显著进步，患者总生存期（OS）中位数达到约32-40个月。这些进展主要得益于三个关键因素：(i)日益精细的生物标志物指导的治疗选择，(ii)肝脏和肺转移灶局部治疗的改进，以及(iii)新型系统性治疗药物的引入。然而，对于一线和二线标准治疗失败的患者，其管理仍是临床挑战。在挽救治疗（定义为三线或后线治疗）中，尽管瑞戈非尼和曲氟尿苷/替吡嘧啶（FTD-TPI）历史上被认为是主要选择，但其生存获益有限。近年来，呋喹替尼等新药以及越来越多的生物标志物驱动治疗，扩大了mCRC的治疗格局。
ctDNA作为一种微创诊断工具应运而生，可实时反映肿瘤的分子特征。ctDNA分析能够动态监测克隆演变和耐药突变的出现（或潜在消退），从而为适应性、个体化治疗策略（包括抗EGFR单克隆抗体（mAb）再挑战）提供了生物学依据。随着mCRC治疗选择的不断扩展，确立最佳治疗顺序和识别最可能从特定干预中获益的患者变得日益重要。
2. 挽救治疗药物的演变
2.1. 抗EGFR单抗与RAS状态的意义
抗EGFR单抗，如西妥昔单抗和帕尼单抗，最初是作为对标准细胞毒化疗难治或不耐受患者的挽救选择。关键临床试验（如CO.17、20020408、20100007）表明，其生存获益严格限于RAS野生型（WT）肿瘤患者。这确立了RAS突变状态是治疗选择不可或缺的生物标志物。与伊立替康的联合治疗（如BOND试验）显示出更高的客观缓解率（ORR），表明抗EGFR单抗可以部分克服伊立替康耐药。在抗EGFR单抗的选择上，ASPECCT和WJOG 6510G试验证明了帕尼单抗在无进展生存期（PFS）和OS方面不劣于西妥昔单抗，但安全性特征不同。有研究提示，既往贝伐珠单抗暴露可能降低西妥昔单抗的疗效。对于右侧肿瘤，虽然通常对EGFR单抗耐药，但在精心挑选的、需要高缓解率的患者中，抗EGFR治疗仍可考虑。总之，抗EGFR单抗联合或不联合伊立替康是RAS WT mCRC患者的一种挽救治疗策略，但其应用仍严格限于分子选择的人群。
2.2. 瑞戈非尼
瑞戈非尼是一种口服多激酶抑制剂，靶向VEGFR1-3、TIE2、RAF1、BRAF、PDGFR和FGFR。关键III期CORRECT和CONCUR试验表明，在标准治疗难治或不耐受的患者中，瑞戈非尼相比安慰剂显著改善OS。ReDOS试验表明，瑞戈非尼采用每周剂量递增方案（从80 mg开始，逐步增至160 mg）相比标准起始剂量（160 mg），可以提高治疗持续性、降低因毒性导致的停药率并改善生活质量。这表明，起始治疗时采用剂量递减并积极管理不良事件，对于维持治疗连续性至关重要。
2.3. 曲氟尿苷/替吡嘧啶
曲氟尿苷/替吡嘧啶（FTD-TPI）是一种口服药物。全球III期RECOURSE试验和亚洲TERRA试验证实，FTD-TPI相比安慰剂具有显著的生存优势。对RECOURSE和J003试验的分析显示，在FTD-TPI治疗早期（第1-2周期）发生化疗诱导的中性粒细胞减少症（CIN）的患者，其PFS和OS显著更长。CIN的发生与FTD-TPI药物暴露相关，提示了充分的全身药物水平。因此，中性粒细胞减少被认为是FTD-TPI治疗期间有效的治疗中生物标志物。亚组分析显示，携带KRAS G12C突变的患者未显示出OS获益，因此KRAS G12C突变被认为是FTD-TPI单药治疗预后不良的生物标志物。
2.4. 呋喹替尼
呋喹替尼是一种高选择性的口服VEGFR-1、-2和-3抑制剂。中国III期FRESCO试验及其全球验证性试验FRESCO-2显示，在经治mCRC患者中，呋喹替尼相比安慰剂一致性地改善了OS和PFS。呋喹替尼的全球获批显著扩展了mCRC的治疗格局，为耗尽了传统治疗线的患者提供了一个强有力的选择。日本人群的亚组分析显示，不良事件发生率相对西方人群更高，需在治疗期间仔细监测。这些发现确立了呋喹替尼作为mCRC有价值的挽救治疗选择，为不同种族、生物标志物状态或既往治疗史的人群提供了一致的生存获益。
3. FTD-TPI联合贝伐珠单抗：新兴标准治疗
随着细胞毒药物与抗血管生成抑制的协同作用日益明确，早期临床研究探索了在FTD-TPI基础上加用贝伐珠单抗以增强治疗强度。丹麦II期随机试验显示，FTD-TPI联合贝伐珠单抗较FTD-TPI单药显著延长PFS。具有里程碑意义的III期SUNLIGHT试验证实，无论突变状态如何，FTD-TPI联合贝伐珠单抗相比FTD-TPI单药，显著改善了OS和PFS，且未显著增加严重不良事件。该方案的疗效在各亚组中一致，包括老年患者和RAS突变肿瘤患者。值得注意的是，CIN（包括≥3级中性粒细胞减少）与FTD-TPI联合贝伐珠单抗治疗患者的PFS和OS改善相关。此外，为优化耐受性和便利性而设计的替代给药方案（如双周给药）在II期研究中显示出良好的活性和安全性。目前正在进行一项实用的III期试验（PRABITAS研究），以评估双周FTD-TPI联合贝伐珠单抗的非劣效性。FTD-TPI联合贝伐珠单抗已被确立为广泛mCRC患者优选的三线策略。然而，必须仔细管理不良事件（如中性粒细胞减少和蛋白尿），以优化治疗连续性和结局。
4. 分子指导治疗
4.1. 抗EGFR单抗再挑战
在精准肿瘤学范式下，分子谱并非静态，而是在治疗的选择压力下不断演变。液体活检是捕捉这些动态基因组变化的不可或缺的微创工具。ctDNA是临床信息最丰富的成分，可以进行纵向评估。ctDNA的应用涵盖多个临床领域，特别是在疾病复发和进展的早期检测、预后分层、治疗反应监测和耐药机制识别方面。ctDNA的临床效用最佳例证是抗EGFR单抗再挑战策略。尽管大多数最初对抗EGFR治疗有反应的患者最终会产生获得性耐药（主要通过RAS、BRAF或EGFR胞外域（EGFR-ECD）突变），但这些耐药克隆在药物不存在时适应性可能降低。在无治疗间期后，这些突变克隆可能呈指数衰减，使RAS WT克隆重新成为优势群体，并可能恢复对抗EGFR治疗的敏感性。多项前瞻性和回顾性研究（如Santini研究、CRICKET试验、CHRONOS研究等）表明，在ctDNA确认RAS/BRAF WT状态的患者中进行抗EGFR单抗再挑战，可以获得有临床意义的活性。抗EGFR单抗再挑战的合理考虑人群包括：组织学确认RAS WT状态、既往对抗EGFR治疗有良好反应、再挑战前ctDNA确认RAS WT状态、抗EGFR药物无治疗间期≥4个月、有肿瘤缩小的临床需求、以及不适合使用抗血管生成抑制剂的患者。尽管抗EGFR单抗再挑战相对于FTD-TPI联合贝伐珠单抗的最佳定位仍不确定，但对于经过精心挑选的患者，这仍是一个合理的选择。进行ctDNA评估时需注意：检测时机、克隆性造血（CHIP）导致的假阳性、ctDNA水平高低定义的共识缺乏、低肿瘤负荷或特定转移部位（如肺、腹膜、脑）患者ctDNA脱落减少导致的假阴性，以及不同检测平台间的变异性。
4.2. HER2阳性mCRC：双阻断和抗体偶联药物的兴起
在mCRC中，人表皮生长因子受体2（HER2；ERBB2）基因扩增或过表达约占所有病例的2-3%，在KRAS/NRAS/BRAF WT肿瘤中约占5%。这些肿瘤通常对抗EGFR治疗耐药，使HER2成为关键的治疗靶点。针对HER2的多种治疗策略已在mCRC中得到评估。关于HER2双重阻断，HERACLES-A、MyPathway和TRIUMPH试验证明了曲妥珠单抗联合拉帕替尼或帕妥珠单抗的疗效。值得注意的是，TRIUMPH试验验证了ctDNA用于识别HER2阳性候选者的临床效用。在抗体偶联药物（ADC）方面，DESTINY-CRC01和CRC02试验表明，新一代ADC药物德曲妥珠单抗（T-DXd）在经治的HER2阳性mCRC患者中显示出高活性。MOUNTAINEER试验表明，图卡替尼联合曲妥珠单抗的双重HER2阻断方案实现了较高的ORR和中位OS。在HER2阳性mCRC中，抗HER2治疗是三线及后线的重要选择，特别是当需要快速肿瘤缩小或贝伐珠单抗不适合使用时。对于RAS WT肿瘤患者，一种合理的治疗顺序是图卡替尼联合曲妥珠单抗（如可用）或曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗，随后使用T-DXd。对于HER2低表达的mCRC，抗HER2治疗未显示出明确获益，标准挽救方法仍然是合适的。
4.3. KRAS G12C抑制剂：改造“不可成药”靶点
KRAS G12C突变存在于3-4%的mCRC患者中，历史上被认为是“不可成药”的。然而，选择性抑制剂如索托拉西布和阿达格拉西布已经彻底改变了这类患者的治疗。虽然单药治疗效果有限，但这些抑制剂与抗EGFR单抗的联合通过抵消反馈介导的通路再激活，相比单药产生了更优的结果。III期CodeBreaK 300试验证明，索托拉西布联合帕尼单抗相比标准挽救治疗显著改善了PFS。其他几种KRAS G12C抑制剂与抗EGFR单抗联合也取得了一致的高缓解率。这些发现表明，联合EGFR抑制是这一分子亚型的关键策略。KRAS G12C突变既是mCRC的不良预后因素，也是一个明确的可操作的生物标志物，直接靶向治疗可提供有意义的临床获益。对于BRAF WT、微卫星稳定（MSS）的疾病，治疗选择根据RAS突变亚型进行分层。当通过ctDNA检测到KRAS G12C突变时，索托拉西布联合帕尼单抗是三线的合理选择。鉴于其更高的缓解率，此组合通常优先于FTD-TPI联合贝伐珠单抗，尤其适用于需要肿瘤缩小或无法接受贝伐珠单抗的患者。携带非KRAS G12C的RAS突变肿瘤通常采用FTD-TPI联合贝伐珠单抗治疗。随后可在适当时机使用瑞戈非尼或呋喹替尼。然而，最佳治疗定位仍不明确，需要进一步的研究来完善测序策略。
4.4. BRAF V600E突变mCRC：从不良预后到靶向成功
BRAF V600E突变见于5-10%的mCRC患者，与高度侵袭性的临床表型和不良预后相关。与KRAS G12C抑制剂类似，BRAF抑制剂单药疗效有限，需要联合策略（特别是与抗EGFR单抗联合）才能获得有意义的临床获益。在这一背景下，具有里程碑意义的III期BEACON CRC试验评估了恩科拉非尼联合西妥昔单抗加或不加比美替尼（双联/三联）对比标准化疗，在经治BRAF V600E突变mCRC患者中的疗效。双联方案相比对照组显著改善了OS和ORR；三联方案显示出类似的OS获益和更高的ORR，但额外疗效有限且毒性更大。因此，双联方案成为临床标准。III期BREAKWATER试验证明，在未治疗的BRAF V600E突变mCRC患者中，早期一线使用恩科拉非尼+西妥昔单抗+mFOLFOX6相比标准化疗，显著改善了ORR、PFS和OS，从而重新定义了这一分子亚型的治疗。二线选择包括FOLFIRI联合抗血管生成药物。对于挽救治疗，基于SUNLIGHT试验的结果，无论BRAF突变状态如何，FTD-TPI联合贝伐珠单抗都是一个强有力的选择。BRAF抑制剂耐药可通过MAPK通路再激活产生。针对此机制，II期BAYONET试验正在探索在双联治疗产生耐药的患者中，加用MEK抑制剂的有效性和安全性。此外，基于抗EGFR单抗再挑战和BRAF/MEK抑制的经验，TRIDENTE试验正在评估恩科拉非尼、比美替尼和西妥昔单抗再挑战的结果。传统的BRAF抑制剂可能通过RAF二聚化，在RAS突变或WT细胞中矛盾地激活MAPK信号，导致毒性和耐药。相比之下，“打破矛盾”的BRAF抑制剂可抑制RAF二聚化并维持MAPK抑制。在I期研究中，莫司帕非尼在BRAF抑制剂初治的BRAF V600E突变mCRC患者中显示出良好的耐受性和活性，且无典型BRAF抑制剂相关毒性。对于MSS、BRAF V600E突变的mCRC患者，应考虑以下治疗策略：在一线治疗中，推荐EC联合FOLFOX。在二线治疗中，通常推荐化疗联合VEGF抑制剂。如果一线未使用EC+FOLFOX，可考虑在二线使用EC联合或不联合比美替尼。在一线接受细胞毒双药化疗的患者中，三线治疗可基于先前未使用的药物（奥沙利铂或伊立替康），采用细胞毒化疗联合VEGF抑制剂。相反，对于一线接受细胞毒三药化疗的患者，可考虑FTD-TPI联合贝伐珠单抗。然而，需要更多证据来定义这一mCRC亚群的最佳治疗顺序。基于ctDNA动态分子监测的自适应排序策略，有望成为改善这一不良预后人群结局的关键。
5. 最佳治疗排序策略
挽救治疗方案库的快速扩展，使临床焦点转向建立“自适应排序策略”。历史上，瑞戈非尼和FTD-TPI之间的选择是临床争论的焦点。前瞻性OSERO研究和真实世界数据表明，瑞戈非尼序贯FTD-TPI联合贝伐珠单抗（或反之）产生相似的OS，表明这两种方法在临床上都是合理的。然而，治疗决策不再是二元的。呋喹替尼和分子指导方案（如抗EGFR单抗再挑战）的引入，使得治疗决策需要更细致入微的方法。涉及FTD-TPI联合贝伐珠单抗或瑞戈非尼后使用呋喹替尼的序贯治疗正在积极评估中。PARERE试验强调，在ctDNA确认RAS/BRAF WT的mCRC患者中，帕尼单抗再挑战和瑞戈非尼都是可行的；然而，再挑战通常能提供更优的ORR和PFS。治疗选择应基于东部肿瘤协作组体能状态（ECOG PS）、治疗目标和毒性特征进行指导。对于PS 0-1、需要肿瘤缩小的患者，可能优选FTD-TPI联合贝伐珠单抗。对于优先考虑疾病控制，或对血液学毒性不耐受的患者，瑞戈非尼或呋喹替尼可能更合适。既往治疗相关不良事件也应在确定治疗顺序时系统考虑。最终，将ctDNA实时分子谱分析整合到治疗算法中代表了一条有前景的前进道路，尽管直接比较排序策略的前瞻性试验仍然有限，最佳治疗顺序仍在不断演变。
6. 针对MSS mCRC的免疫检查点抑制剂联合治疗
MSS mCRC约占所有mCRC病例的95%，但对免疫检查点抑制剂（ICI）单药治疗反应甚微。III期LEAP-017试验评估了口服多激酶抑制剂乐伐替尼联合帕博利珠单抗对比标准治疗（瑞戈非尼或FTD-TPI）在MSS mCRC挽救治疗中的疗效。该联合方案未达到预设的统计学显著性阈值。同样，III期KEYFORM-007试验评估了帕博利珠单抗联合抗LAG-3抗体法沃利单抗对比标准治疗，也未显示出OS获益。然而，几种联合策略已显示出有前景的活性，其中是否存在肝转移已成为治疗疗效的关键决定因素。一项评估瑞戈非尼联合抗PD-1抗体的14项试验的荟萃分析报告了适度的总体疗效。在无肝转移的患者中，结局更为有利。在一项瑞戈非尼联合伊匹木单抗和纳武利尤单抗的I期试验中，推荐II期剂量队列达到了较高的ORR和中位OS；值得注意的是，反应仅限于无肝转移的患者。III期STELLAR-303试验评估了口服多激酶抑制剂赞扎林替尼联合抗PD-L1抗体阿替利珠单抗对比瑞戈非尼，在挽救治疗中的疗效。该联合方案显示出统计学上显著的OS改善，尽管其临床意义仍存在争议。下一代CTLA-4抑制剂博腾利单抗和抗PD-1抗体巴斯蒂利单抗的组合也显示出有前景的活性。一项涉及148名MSS mCRC挽救治疗患者的I期试验中，该方案达到了较高的ORR和疾病控制率，且在无肝转移的患者中结局更优。一项III期试验目前正在进行中。尽管这些方法尚未纳入标准实践，但它们代表了有前景的策略，特别是在无肝转移的患者中，可能会塑造未来的治疗模式。
7. 结论
mCRC的挽救治疗格局经历了重大的范式转变。FTD-TPI联合贝伐珠单抗已成为广泛适用的治疗基石。然而，在精准肿瘤学时代，“一刀切”的方法已不再合适。使用ctDNA进行实时分子谱分析，有助于识别耐药机制，并根据克隆演变调整治疗策略。尽管有这些优势，ctDNA分析也存在一些固有局限性，包括缺乏最佳截断值、ctDNA脱落低的患者可能出现假阴性结果、克隆性造血的混淆以及不同检测平台间的变异性。对于RAS WT肿瘤患者，ctDNA指导的抗EGFR单抗再挑战提供了一种恢复治疗敏感性的合理手段。此外，识别ERBB2扩增和KRAS G12C突变可以实现高活性的靶向治疗，当肿瘤缩小是主要目标时，应优先考虑。从僵化的治疗算法转向由实时生物标志物驱动的灵活、动态策略，将是临床实践中的一个重要演变。需要未来的前瞻性试验来验证这些自适应排序策略，并确保精准医疗的承诺转化为mCRC患者的长期生存获益。
