《Global Public Health》：Reasons for not seeking formal healthcare after injuries: A qualitative study with injured individuals in four low- and middle-income countries
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损伤是中低收入国家发病率和死亡率的重要原因，但许多个体并未在正规医疗卫生系统内寻求照护。尽管既往研究已强调医疗服务可及性的障碍，但对那些始终处于正规系统之外人群之经历的关注仍然有限。本研究探讨了加纳、巴基斯坦、卢旺达和南非受伤个体未寻求医院照护的原因。研究人员
损伤是中低收入国家发病率和死亡率的重要原因，但许多个体并未在正规医疗卫生系统内寻求照护。尽管既往研究已强调医疗服务可及性的障碍，但对那些始终处于正规系统之外人群之经历的关注仍然有限。本研究探讨了加纳、巴基斯坦、卢旺达和南非受伤个体未寻求医院照护的原因。研究人员采用目的性抽样（purposive sampling），从城乡环境中纳入97名参与者。访谈数据采用主题分析（thematic analysis）方法，并借助生物社会（biosocial）与多元照护（pluralistic care）理解框架进行解释。跨国家与跨场景分析显示，参与者关于不寻求照护的决定受到多种因素叠加影响，包括自付费用（out-of-pocket costs, OOP）、交通困难、既往与服务提供者接触的经历以及漫长等候时间。这些因素又与社会文化因素相互作用，其中包括信念体系、家庭影响以及对本土治疗者（indigenous healers）的信任。然而，正规医疗并未被完全排斥。相反，照护寻求具有动态性与情境依赖性，参与者会依据可负担性、感知疗效以及治疗可接受性来进行决策与路径选择。研究结果强调，应当将损伤照护寻求置于更广泛的结构性与社会文化语境中加以理解。提升正规损伤照护可及性，需要立足具体情境、具备文化响应性的策略，并承认多元照护实践及其所反映的损伤生活经验。
该文发表于《Global Public Health》，聚焦中低收入国家损伤后未进入正规医疗体系人群的照护决策问题。研究背景在于，损伤每年造成大量死亡与残疾，并在中低收入国家构成尤为沉重的公共卫生负担。及时且适当的治疗对于降低损伤相关死亡和功能障碍至关重要，但现实中许多受伤者并未前往医院、诊所等正规医疗机构，而是转向本土治疗、宗教疗愈或家庭自我处理。现有研究虽然已经识别出费用、地理可及性等障碍，但多数证据来自医疗机构样本，较少触及那些根本未进入医院系统的人群，因此难以完整理解损伤后照护缺失的真实机制，也不利于制定公平且具有情境适配性的卫生政策。正因如此，研究人员围绕加纳、巴基斯坦、卢旺达和南非四国，考察受伤个体为何不寻求正规医疗照护，并分析其中共通与特异的影响因素。
研究人员开展的是一项跨国定性研究，核心结论是：损伤后是否以及到何处寻求照护，并非由单一医学紧迫性决定，而是由经济负担、交通条件、既往就医体验、对正规医疗的信任程度、家庭与社区权威、宗教与文化信念等多重因素共同塑造；本土治疗、信仰疗愈、家庭护理与正规医疗之间并非简单对立，而构成一种动态、多元且可转换的照护实践体系。其重要意义在于，该研究将损伤照护问题从单纯医疗服务供给层面，推进到结构性不平等、社会关系与文化合法性的综合分析层面，提示提升正规损伤照护可及性，必须采用文化敏感且扎根地方现实的干预路径。
方法上，研究纳入加纳、巴基斯坦、卢旺达和南非城乡地区在受伤后3—12个月内、且未从二级或三级正规医疗机构获得主要治疗的受伤者，共97人。研究团队通过社区网络、宗教领袖、卫生工作者、本土治疗者及相关知情人开展目的性抽样，使用半结构式访谈（semi-structured interviews）收集资料；访谈于2023年12月至2024年5月进行，随后采用主题分析（thematic analysis），并在生物社会（biosocial）与多元照护（pluralistic care）框架下进行跨国编码、归类与比较分析，使用NVivo软件辅助资料整理。
研究结果部分围绕四个主题展开。
一、Financial constraints: direct and indirect costs that impact decisions not to seek care in hospitals
研究显示，直接与间接经济负担是阻碍医院就诊的关键因素。参与者普遍提到，治疗费、药费、交通费以及误工造成的收入损失，共同压缩了其选择正规医疗的空间。在加纳，医院收费被描述为“难以承受”，使部分患者转向当地接骨者；在卢旺达，若缺乏Mutuelles de Santé社区医保，受伤后及时赴院的可能性明显下降。农村地区尤为突出，因医疗机构距离远、交通不便，私人交通费用进一步抬高就医门槛。南非和加纳受访者均提到，紧急情况下无法承担私人交通成本，直接导致无法去医院。研究据此表明，经济约束并不仅仅表现为医疗服务价格过高，还体现在通达医院的整体代价上；在这一背景下，本土治疗、家庭疗法和自我照护成为“可负担”的替代方案。
二、Cultural legitimacy of care: beliefs and norms that validate indigenous treatments and faith-based remedies
研究表明，不去医院并不只是资源不足的结果，也受到文化规范、家庭权威和照护合法性认知的深刻影响。尤其在农村地区，损伤后到哪里治疗往往并非个体独立决策，而是由家庭长辈、男性亲属、社区意见或长期延续的地方疗愈传统共同决定。巴基斯坦和南非受访者提到，父亲、兄长或社区长者常会主导决定，倾向于带伤者去本土治疗者处接受草药或传统治疗。加纳受访者还提到，事故现场旁观者也会直接建议其选择传统疗法。宗教网络同样在照护路径选择中发挥作用，部分受访者将损伤理解为具有灵性或宗教意义的问题，因而选择祈祷、牧师祝祷等方式，而非优先接受医院治疗。研究由此指出，本土治疗与信仰疗愈之所以被采纳，并不仅仅因为容易获得，还因其在家庭记忆、代际经验和地方文化中具有公认的正当性。
三、Trust and mistrust: confidence (or lack thereof) in formal healthcare providers shaped by prior experiences and perceived quality of care
研究发现，参与者是否信任正规医疗系统，与其过往经历及对医疗质量的感知密切相关。在卢旺达与巴基斯坦，一些参与者表达了对卫生条件、安全性、麻醉短缺和操作规范性的担忧；在加纳与南非，受访者更集中提到就诊延迟、药品短缺、医务人员服务态度欠佳以及体系拥挤等问题。既往不满意的手术或就诊经历，会进一步强化其此后避免医院的倾向。与之相对，不少参与者高度信任本土治疗者，认为其更便捷、更有效，且与地方文化经验相契合。对于骨折、烧伤等损伤，家庭传统、熟人成功案例以及社区口碑都增强了这种信任。特别是在加纳，一些参与者甚至认为医院最终也会将肌肉骨骼损伤患者转介给当地接骨者，这进一步削弱了医院作为首选治疗场所的必要性。该部分结果表明，正规医疗与本土治疗并非简单竞争关系，信任结构会基于经验与预期疗效不断重组。
四、Navigating between systems: fluid movement between indigenous and formal healthcare systems
研究进一步指出，受伤者在不同医疗体系之间的流动具有明显动态性。部分参与者最初曾进入正规医疗机构，但随后因对治疗过程不满、担忧进一步干预、害怕住院、感到被污名化，或认为医院不能满足自身需要，而转向接骨者、草药治疗或家庭护理。例如，有巴基斯坦受访者在医院接受止痛与包扎后，未继续遵从骨科转诊建议，而选择接骨治疗；卢旺达受访者在基层机构被转至医院后，因担心会立即住院而返回家中；南非受访者则因以往就诊中反复遭遇体重相关评判，而不愿再次就医。与此同时，这种路径转换并不意味着对正规医疗的永久拒绝。许多受访者表示，若症状恶化、疼痛加剧、伤处畸形明显，或传统治疗未能奏效，未来仍会考虑去医院。由此可见，损伤后的照护决策是一种持续协商过程，围绕可支付性、可接受性、感知疗效以及个人经验不断调整。
讨论部分指出，本研究跨四国一致显示，损伤后不寻求正规医疗服务，是结构性约束、社会关系与文化实践交叉作用的结果。费用与交通问题常与既往负面就医经历、家庭传统以及对本土或信仰疗愈的偏好叠加，形成远离正规医疗的现实路径。研究人员强调，照护寻求不能被简化为个体理性选择，而应被理解为处于具体生活世界中的应对策略。尤其对于损伤这种往往需要快速决策的健康事件，服务是否存在并不足以保证利用，真正影响就医的是其是否可负担、是否值得信任、是否符合文化认知以及是否能被社会关系网络所支持。论文据此提出，改善中低收入国家损伤照护可及性，需要承认多元照护实践的现实性，重视与本土及非正规提供者建立协作转诊与沟通机制，并在服务设计和政策制定中纳入社区成员、宗教领袖、本土治疗者及未进入医院系统者的声音，从而减少因政策与生活现实脱节而延续的不平等。
研究结论部分可译为：本研究探讨了加纳、巴基斯坦、卢旺达和南非四个中低收入国家中，受伤个体为何未寻求正规医疗服务。分析表明，关于是否寻求照护以及到何处寻求照护的决定并非线性过程，而是由经济约束、文化规范、社会期待以及损伤生活经验之间的动态相互作用所塑造。上述发现凸显出，损伤照护需要识别并整合受伤个体理解与应对损伤的多样现实。与情境和文化相一致的方法必须承认多元照护实践的合法性，并致力于构建能够与多样化就医方式相衔接的卫生系统，增强对正规照护的信任，并改善医疗服务可及性，以回应复杂的决策过程。
