《Med Mat》：Performance of low-cost noninvasive blood markers of liver cirrhosis in adults with chronic hepatitis B infection with and without comorbid alcohol use in Zambia: A cross-sectional hospital-based study
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本研究旨在解决慢性乙型肝炎（CHB）肝硬化诊断中活检不常用、瞬时弹性成像（TE）可及性有限的难题。研究人员在赞比亚开展了一项医院横断面研究，评估了天冬氨酸转氨酶与血小板比值指数（APRI）、FIB-4指数等低成本血液标志物的诊断性能。结果表明，与WHO推荐的APRI阈值>2相比，较低的APRI阈值（>0.5/0.65）和FIB-4指数（>3.25）在非洲背景下诊断效能更优，且当前饮酒会影响标志物准确性。该研究为资源有限地区优化CHB肝硬化无创诊断策略提供了重要数据支持。
肝硬化的诊断，尤其是在慢性乙型肝炎（CHB）患者中，一直是个临床挑战。传统的“金标准”肝活检因其有创性和采样误差，应用受限。而在赞比亚等中低收入国家，虽然世界卫生组织（WHO）推荐使用瞬时弹性成像（TE）等无创成像技术，但其普及率依然很低。这导致许多患者可能因无法准确评估肝硬化状态而错失及时的抗病毒治疗机会。为了在资源有限的环境中寻找更可行、低成本的替代方案，研究人员将目光投向了基于血液的肝纤维化标志物，例如天冬氨酸转氨酶与血小板比值指数（APRI）和FIB-4指数。然而，这些指标的性能，尤其是在合并常见行为因素（如饮酒）的人群中表现如何，仍需在当地背景下进行验证。因此，这项在赞比亚开展的研究，旨在探究这些低成本血液标志物在CHB患者中诊断肝硬化的真实表现，并评估饮酒对其准确性的影响。
为了回答上述问题，研究人员在赞比亚卢萨卡的大学教学医院开展了一项横断面研究。研究招募了239名未经治疗的、HIV阴性的成年慢性乙型肝炎（CHB）单一感染者。研究的核心方法是，以瞬时弹性成像（TE）测得的肝脏硬度值≥9.6千帕（kPa）作为诊断肝硬化的参考标准。在此基础上，研究人员系统评估了多个低成本血液标志物与此参考标准的诊断一致性。这些标志物包括：APRI（使用>2、>0.5、>0.65等多个阈值）、FIB-4指数（>3.25）、天冬氨酸转氨酶/丙氨酸转氨酶（AST/ALT）比值以及血小板计数（<150×109/L）。通过计算灵敏度、特异性、受试者工作特征曲线下面积（AUROC）等指标，来量化各标志物的诊断性能。此外，研究还对当前饮酒者与终身戒酒者的数据进行了分层分析，以评估饮酒对标志物性能的影响。
研究结果
肝硬化患病率与人群特征：在239名参与者中，基于TE（≥9.6 kPa）诊断的肝硬化患病率为16.3%。参与者的平均年龄为34.7岁，男性居多（61.9%），约22.2%的参与者报告当前饮酒。
低成本标志物诊断肝硬化性能：研究评估了各标志物诊断肝硬化的能力。结果显示，APRI >0.5和APRI >0.65表现出较好的灵敏度（分别为79.5%和76.9%）和特异性（分别为80.7%和84.8%）。而WHO推荐的APRI >2阈值虽然特异性极高（99%），但灵敏度低（51.3%），假阴性率高达48.7%，意味着可能漏诊大量需要治疗的患者。FIB-4指数 >3.25的诊断性能最佳，其AUROC为0.83，是所有测试标志物中最高的。单纯的AST/ALT比值（无论>1还是>2）诊断性能较差（AUROC均为0.53）。此外，血小板计数<150也显示出一定的预测价值（AUROC=0.76）。
酒精使用对标志物性能的影响：分层分析揭示了一个关键发现：几乎所有血液标志物的诊断准确性在当前饮酒者中都有所下降。例如，在终身戒酒者中，FIB-4指数 >3.25的AUROC为0.80，而在当前饮酒者中降至0.70。APRI >0.5和>0.65也表现出类似的下降趋势。这表明，饮酒会干扰这些基于肝酶和血小板的生物标志物的可靠性。
研究结论与重要意义
本研究的结论明确支持在赞比亚乃至类似的非洲地区，调整慢性乙型肝炎（CHB）相关肝硬化的无创诊断策略。首先，研究证实了世界卫生组织（WHO）目前推荐的APRI阈值（>2）在当地人群中的表现并不理想，其高假阴性率可能导致相当一部分肝硬化患者被漏诊，从而延误必要的抗病毒治疗。相反，更低的APRI阈值（>0.5或>0.65）显示出更好的综合诊断性能。其次，FIB-4指数（>3.25）被证明是区分肝硬化最准确的血液标志物，其AUROC最高，尽管该阈值最初是为评估纤维化（肝硬化前期）而提出的。此外，简单的血小板计数降低（<150×109/L）也可作为在更偏远、检测条件更有限地区的一个实用预测指标，但需注意排除其他可能引起血小板减少的疾病（如血吸虫病、疟疾等）。
研究特别强调了酒精使用对诊断准确性的显著负面影响。在饮酒普遍的地区，忽略这一混杂因素可能导致基于血液标志物的评估结果出现偏差。因此，研究强烈建议，在临床实践中，应对所有CHB患者进行常规的酒精使用筛查。对于正在饮酒的患者，临床医生应考虑在其减少或停止饮酒后，重新评估其肝硬化状态，以获得更可靠的诊断信息。
这项研究的意义在于，它基于非洲本土的真实世界数据，为优化资源有限地区的CHB管理提供了直接证据。它挑战了既往基于其他地区数据制定的通用阈值，倡导采用更符合当地流行病学特征的诊断标准。通过推广性能更优的低成本标志物（如FIB-4和调整后的APRI阈值），并结合对饮酒状况的考量，可以更有效、更公平地在初级医疗层面识别出需要干预的CHB相关肝硬化患者，从而推动实现WHO 2030年消除病毒性肝炎作为重大公共卫生威胁的目标。该研究已发表在《Med Mat》期刊上。
