《Frontiers in Public Health》：Dementia screening protocol for primary care in South America: a Delphi consensus study
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本研究针对南美洲人口老龄化加剧、痴呆症早期检测策略缺失的现状，通过两轮德尔菲法，集结20位南美多学科专家，就初级保健中痴呆筛查的初始问题、筛查工具组合、执行时间与人员角色等达成共识，为建立符合地区文化背景的筛查路径提供了首个结构化框架，有望推动痴呆的及时识别与转诊。
随着全球人口快速老龄化，痴呆症已成为一个日益严峻的公共健康问题，在低收入和中等收入国家尤为突出。拉丁美洲预计到2050年将有超过2700万痴呆症患者，但诊断率却极低，例如在巴西，超过70%的老年痴呆症患者未得到正式诊断。这背后是公众认知不足、与衰老相关的病耻感以及医疗专业人员（尤其是初级保健领域的从业者）培训不足等多重挑战。初级保健被认为是早期识别的关键环节，然而，由于许多现有的认知和功能筛查工具（Brief Cognitive and Functional Screening tools, BCS和BFS）并非在南美地区开发和验证，加上该地区人群教育水平、文化语言背景差异巨大，导致现有工具适用性受限，临床实践中工具使用混杂不一。尽管已有一些区域性倡议，但南美洲大多数国家仍缺乏一个全国性的痴呆症防治计划，更没有一个考虑到上述背景差异、可在全地区初级保健中推广的标准筛查方案。在此背景下，建立一套适合南美初级保健场景、简明可行且文化敏感的痴呆筛查方案，对于实现早期发现、及时干预、减轻疾病负担至关重要。
为了回应这一迫切需求，一个由来自秘鲁、巴西、阿根廷和智利四国的12名卫生专业人员组成的核心团队，启动了一项旨在制定南美初级保健痴呆筛查专家共识的研究。该研究采用改良的德尔菲法（Delphi methodology），这是一种通过多轮匿名问卷收集专家意见以达成共识的结构化迭代方法。研究邀请并最终由来自10个南美国家的20位专家（包括神经科医生、老年病学家、精神科医生和家庭医生）完成了两轮问卷调查。第一轮为探索性问卷，收集专家对筛查工具、界值、转诊标准等开放式意见；第二轮则基于第一轮结果设计结构化问题，寻求共识（定义为≥75%的赞同率）。研究重点关注了目标人群识别、筛查启动问题、认知与功能评估工具排序、教育水平调整的界值、转诊标准、筛查所需时间及执行人员角色等关键议题。
3.1 第一轮结果
在首轮调查中，专家就两个是/否问题达成共识：90%的专家同意应在咨询前常规询问老年人记忆或认知状态，而80%的专家不同意对所有就诊老年人进行常规痴呆筛查。在认知评估工具排序中，排名前五的依次是：蒙特利尔认知评估（Montreal Cognitive Assessment, MoCA）、简易精神状态检查（Mini-Mental State Examination, MMSE）、画钟测试（Clock Drawing Test, CDT）、简明认知筛查组合（Brief Cognitive Screening Battery-Brazil, BCSB-Brazil）和罗兰通用痴呆评估量表（Rowland Universal Dementia Assessment Scale, RUDAS）。在功能评估工具中，普费弗功能性活动问卷（Pfeffer Functional Activities Questionnaire, PFAQ）排名最高。专家们还提出了关于特定人群（如农村、低教育水平人群）的筛查策略，并指出现有工具对土著或非西/葡语人群的适应性不足。
3.2 第二轮结果
在第二轮中，研究在多方面达成了关键共识。筛查启动与人员角色：85%的专家同意使用“您或您周围的人是否注意到您比以前更健忘，或者在完成以往得心应手的任务或活动时出现困难？”作为筛查启动问题。80%的专家同意，一个包含认知和功能评估的简短筛查组合应在10-15分钟内完成。关于执行人员，专家共识认为全科医生（90%）、心理学家（85%）和护士（80%）是实施筛查问题和测试的主要人选，而社区卫生工作者则未获多数推荐。此结果清晰地界定了初级保健团队在痴呆筛查中的职责分工。认知评估工具：MoCA、MMSE和CDT被选为初级保健中最相关的三种认知测试工具。功能评估与组合：对于功能评估工具，未能达成共识；同样，关于结合认知和功能评估的最小化筛查组合，也未形成一致意见。界值与转诊标准：针对不同教育水平的界值，专家就RUDAS（对于受教育≥6年者，界值<21；<6年者，<18）和MoCA（对于受教育≥6年者，界值<20）达成了共识，但对于MMSE的界值未能达成一致。在转诊至专科护理的标准方面，共识认为出现行为症状、快速进展（少于3个月）、运动障碍、年龄小于60岁以及诊断不确定时应予转诊，而语言障碍、多重用药/共病以及对一线治疗6个月无反应的痴呆患者则未达到共识阈值。特定人群与适应性：85%的专家认为MoCA最适合高教育水平人群的认知评估。专家一致认为，筛查方案应根据教育水平、当地语言和感觉限制进行适应性调整，并强调方案应简洁、灵活、文化敏感，且包含清晰的转诊路径和针对初级保健团队的特定培训。无可靠知情者时的策略：对于没有可靠知情者的患者，专家就通过社会工作者寻找有效知情者、对家庭成员进行电话访谈、使用临床问题收集认知功能信息以及实施筛查测试等策略达成了共识。
本研究通过德尔菲法，首次在南美地区层面就初级保健痴呆筛查的关键要素达成了多项共识，为建立标准化筛查路径奠定了基础。共识强调了以一句简单的筛查问题启动评估流程的可行性，明确了10-15分钟的筛查时间窗口，并划定了全科医生、心理学家和护士在其中的核心角色。研究还特别关注了文化、语言和教育水平的适应性需求，并为缺乏可靠知情者的特殊情况提供了应对策略。尽管在功能评估工具的选择、部分认知测试的界值点以及针对农村、低识字率等特定人群的最佳工具上尚未形成一致意见，但这恰恰反映了南美地区临床实践的多样性以及工具本地化验证的迫切需求。该共识框架的提出，有望将痴呆症的发现从零散实践转向结构化、以人为中心的过程，减少诊断延迟，并推动筛查与更广泛的健康老龄化和老年人综合护理（Integrated Care for Older People, ICOPE）方法相整合，从而保护老年人的内在能力，支持其居家养老，并使其医疗决策与个人意愿保持一致。这项研究为南美各地的医疗保健专业人员和政策制定者提供了一个重要的参考框架，对推动该地区痴呆症的早期识别和规范化管理具有里程碑式的意义。
