《Current Oncology》：Impact of a Multimodal Prehabilitation Program on Perioperative Outcomes in Hepatopancreatobiliary Surgery: A Retrospective Cohort Study
Pipit Burasakarn,
Nattaporn Maneepairoj,
Vachiraluck Chalokool,
Anuparp Thienhiran,
Sermsak Hongjinda and
Pusit Fuengfoo
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本文探讨了肝胰胆（HPB）大手术后患者恢复缓慢的临床难题。为解决此问题，研究人员开展了一项回顾性队列研究，评估了为期4周的多模态预康复计划（包含运动、营养、心理支持和戒烟）对接受不同类型HPB手术患者围术期结局的影响。结果显示，该计划显著优化了患者术前营养状态（手术日血清白蛋白水平升高，p< 0.001），并显著缩短了胰腺手术（特别是胰十二指肠切除术）患者的中位住院时间（从13天缩短至8天，p< 0.001）。这表明针对性的术前预康复，尤其是对接受高压力手术的患者，可有效加速康复进程，支持将其整合为标准外科路径。
接受肝脏、胰腺或胆道部位大手术，是外科领域极具挑战性的操作。尽管手术技术、麻醉和围术期管理已取得长足进步，但患者术后仍面临高达20%至30%以上的严重并发症风险。传统的术后加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）方案主要关注术中及术后，而对于许多本就存在术前体重下降、肌肉减少或恶病质的患者，其已减损的生理储备可能无法得到充分优化。这就催生了一个新思路：为什么不把“备战”环节提前到手术前呢？“预康复”（Prehabilitation）理念应运而生，旨在通过利用手术前的等待期，通过运动、营养和心理咨询等多重干预，为患者构建一个强大的“生理缓冲带”，以增强其抵御手术打击和加速恢复的能力。然而，预康复对于肝胰胆（Hepatopancreatobiliary, HPB）这一包含从肝脏部分切除到复杂胰十二指肠切除术等多种术式的患者群体，其益处是否一致？是否对所有类型的手术都同样有效？为了回答这些问题，由Pipit Burasakarn等人领导的研究团队在《Current Oncology》上发表了一项回顾性队列研究，深入分析了多模态预康复计划对不同类型HPB手术患者围术期结局的影响。
本研究主要采用回顾性队列研究设计，对比了泰国一家大型三甲医院在引入预康复计划前后（2020-2021年为历史对照组，2022-2023年为预康复组）共359名接受HPB手术的患者数据。研究核心是评估一项为期4周的多模态预康复计划，该计划包含四大支柱：在营养师指导下的饮食优化（目标为30–35 kcal/kg/天热量和1.5 g/kg/天蛋白质）、无监督的中等强度有氧运动与呼吸训练、强制性的心理学家咨询以管理焦虑，以及戒烟支持。患者依从性通过每日日志和每周电话随访进行监控。术后，预康复组患者均按ERAS路径进行管理。为精确评估不同手术的临床获益，患者被分层为特定的手术亚组：大肝切除术与小肝切除术、胰十二指肠切除术（Pancreatoduodenectomy, PD）和左半胰切除术（Left Pancreatectomy, LP）。主要观察结局包括围术期并发症（按Clavien-Dindo系统分级）和90天死亡率。统计分析采用STATA软件，p< 0.05被视为具有统计学意义。
4.1. 基线人口统计学特征与营养状况优化
研究共纳入359例患者。两组患者在年龄、性别、身体质量指数（Body Mass Index, BMI）等基线特征上匹配良好。最显著的术前差异体现在营养状况上：经过4周预康复，干预组患者在手术前一天的血清白蛋白水平显著高于对照组（p< 0.001），表明预康复成功优化了患者的术前营养状态。
4.2. 肝切除术的围术期结局
在大肝切除术亚组中，预康复组在手术时间和失血量上有改善趋势，但未达到统计学显著性，住院时间和并发症发生率在两组间相似。然而，在小肝切除术亚组中观察到了明确的临床获益：完成预康复计划的患者围术期输血需求显著降低（8.3% vs. 18.9%, p= 0.033）。
4.3. 胰腺切除术的围术期结局
结果在胰腺手术亚组中尤为突出。对于接受PD的患者，预康复组中位手术时间更短（480 vs. 540分钟, p= 0.014），中位住院时间从13天大幅缩短至8天（p< 0.001）。对于接受LP的患者，预康复组的术中失血量更少（中位数200 vs. 600 mL, p= 0.002），重症监护室（ICU）住院时间更短（p= 0.011），出院更快（中位数5 vs. 9天, p= 0.001）。在所有亚组中，90天死亡率均较低且在组间无统计学差异。
本研究证实，多模态预康复计划与接受重大HPB手术患者围术期结局的改善相关。其益处因手术范围不同而有所差异，在高压力、大范围的胰腺手术（尤其是PD）中最为明显，表现为住院时间显著缩短。对于小肝切除术，主要益处体现在减少输血需求。然而，对于大肝切除术，预康复的益处（如缩短住院时间）并不显著。这提示预康复建立的生理缓冲对于承受极高手术压力的患者最为关键。讨论部分强调，预康复的主要优势在于通过改善“功能储备”来降低术后并发症。对于常伴有营养不良和肌肉减少症的胰腺癌患者，将营养支持与物理治疗相结合的策略似乎尤为有效。研究也指出了预康复面临的挑战，主要是在侵袭性恶性肿瘤（如胰腺导管腺癌）治疗中，延迟手术4-6周以进行预康复可能带来肿瘤进展的理论风险，但现有系统评价认为短期延迟的益处可能大于风险。此外，研究承认其回顾性设计存在固有局限性，如时间偏倚，术中指标的改善可能部分归因于医院手术技术和实践的自然演进，而非预康复的直接生理效应。因此，未来需要大规模随机对照试验来进一步验证。总之，该研究表明，多模态预康复能成功优化术前营养并加速患者出院，尤其在压力性胰腺手术后效果显著。鉴于其益处因手术范围而异，预康复路径应进行个体化定制，优先考虑面临复杂手术的高风险患者。这些发现支持将个性化的“手术适能”计划作为医院护理的标准组成部分进行整合。
