《Behavior Therapy》：Patient Adherence as a Mediator of Cognitive Behavioral Therapy Outcome in Adults with Obsessive-Compulsive Disorder
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本研究探讨121名接受标准化8周强迫症暴露与反应预防（EX/RP）治疗的成年患者中，患者依从性对疗效的影响机制。研究发现：患者依从性显著提升治疗效果（β=0.34, p<0.001），且完全中介治疗期望（β=0.21, p=0.004）和基线回避水平（β=-0.19, p=0.02）与疗效的关系。提示通过强化治疗依从性、提升治疗期望值、降低基线回避水平可有效优化EX/RP疗效。
斯蒂芬妮·J·格里马尔迪（Stephanie J. Grimaldi）|汉娜·麦克马纳斯（Hannah McManus）|丹尼尔·M·阿尔舒勒（Daniel M. Alschuler）|布里安娜·麦基（Bryanna Mackey）|杰里米·泰勒（Jeremy Tyler）|汉加·加尔法尔维（Hanga Galfalvy）|埃德娜·福阿（Edna Foa）|H·布莱尔·辛普森（H.Blair Simpson）
纽约州精神病研究所，纽约州纽约市 10032
摘要
暴露与反应预防（Exposure and Response Prevention, EX/RP）是治疗强迫症（OCD）的一线方法，但许多患者未能实现完全缓解。治疗结果的最强预测因素之一是患者的依从性——特别是对治疗过程中间歇性暴露练习和仪式性预防措施的依从性。然而，关于影响依从性的因素的研究仍然有限。本研究旨在通过识别接受EX/RP治疗的服药成年强迫症患者的疗效和依从性的预测因素，并评估依从性作为疗效中介变量的作用，来复制和扩展先前的研究结果。样本包括121名接受8周标准EX/RP治疗的成年强迫症患者。治疗师使用“患者EX/RP依从性量表”（Patient EX/RP Adherence Scale）对每位患者的依从性进行评估。根据现有文献确定潜在的预测因素，并分别进行测试；同时检验依从性是否中介其他重要的疗效预测因素。较高的患者依从性与更好的治疗结果显著相关。较高的治疗期望值和较低的基线回避行为显著预测了更好的依从性。患者依从性完全中介了治疗期望值与治疗结果之间的关系，以及基线回避行为与治疗结果之间的关系。患者依从性似乎是将患者特征与EX/RP疗效联系起来的关键机制。这些发现强调了系统监测和强化依从性、主动处理回避行为以及提高治疗期望值以优化EX/RP疗效的重要性。
引言
认知行为疗法中的暴露与反应预防（EX/RP）是治疗强迫症（OCD）的成熟且有效的方法（Ferrando和Selai，2021；Foa等人，2012）。尽管该方法有效，但许多患者未能完全缓解症状。大约一半接受标准EX/RP治疗的患者在治疗后仅有轻微症状，而多达三分之一的患者在25次治疗后仍无法达到症状减轻（Simpson等人，2021）。识别疗效的预测因素及其潜在机制有助于改善治疗效果。
虽然已经探讨了多种影响EX/RP疗效的因素，但相关研究样本量较小，研究的变量不重叠，结果也各不相同（Keeley等人，2008；Maher等人，2010；Olatunji等人，2013）。在一项针对服药成年强迫症患者的大规模研究中，Maher等人（2010）发现，共病情况较少、过去使用血清素再摄取抑制剂（SSRI）的次数较少以及生活质量较高与更好的EX/RP疗效相关。然而，每个预测因素的效果量较小，表明可能还有其他未研究的因素对疗效有所贡献。
此后，多项研究表明，患者的依从性——尤其是对治疗过程中间歇性暴露和反应预防的依从性——是最可靠且一致的疗效预测因素（Simpson等人，2011；Simpson等人，2021；Wheaton等人，2016）。这种关联在各种治疗环境和形式中都得到了验证，包括标准门诊治疗（Simpson等人，2021）和强化住院治疗模式（Dowling等人，2016；Tjelle等人，2024）。在一项大型随机对照试验（n=137）中，Simpson等人（2021）发现，在接受17至25次EX/RP治疗后，患者的依从性是疗效的最强预测因素。尽管强迫型人格障碍（OCPD）特征也与较好的疗效相关，但患者依从性是最显著的预测因素。基线回避行为也被视为疗效的预测因素。在一项针对40名服药成年强迫症患者的小型研究中，Wheaton等人（2018）发现，较高的基线回避行为预示着较差的EX/RP疗效，且这种效应受到患者依从性的中介。
尽管患者依从性很重要，但关于预测其因素的研究仍有限，也不清楚依从性本身如何作为其他变量与疗效之间的中介机制。Maher等人（2012）使用经过验证的结构化量表“患者EX/RP依从性量表”（PEAS；Simpson等人，2010）研究了28名接受标准EX/RP治疗的服药成年强迫症患者的依从性预测因素。他们发现，较好的治疗联盟关系、较高的治疗期望值、改变的意愿以及无囤积症状的患者依从性更高；同时发现患者依从性中介了治疗联盟关系、改变意愿和囤积亚型对疗效的影响。然而，由于样本量较小，作者指出了需要在大规模、多样化的样本中进行重复研究的必要性。
Dowling等人（2016）在一项针对49名接受强化住院治疗的强迫症患者的研究中也探讨了依从性的预测因素。他们发现，较高的治疗意愿、更强的洞察力、较低的回避行为、较少的抑郁症状、无伤害性强迫观念以及较少的完美主义和不确定性不耐受等强迫信念与较高的患者依从性相关。尽管这项研究的样本量较大，但其住院治疗环境和强化小组式EX/RP模式限制了其在门诊环境中的普遍性。
总体而言，这些发现强调了依从性作为EX/RP疗效的直接预测因素和其他变量疗效中介机制的重要性。然而，先前的研究使用了一致的预测因素，并且样本量较小。为填补这一研究空白，我们利用上述大型门诊随机对照试验的数据（Simpson等人，2021），研究了接受17次EX/RP治疗的服药成年患者的疗效和依从性的预测因素。我们根据现有文献和数据集中的可用信息选择了预测因素。文献表明患者依从性与EX/RP疗效有很强的相关性，也有证据表明治疗期望值和基线回避行为与患者依从性有关。因此，我们假设较高的患者依从性会预测较低的治疗后Y-BOCS评分，较高的治疗期望值和较低的基线回避行为会预测较高的患者依从性。我们还在单一预测因素模型中检验了患者依从性是否中介治疗期望值与基线回避行为及疗效之间的关系，并在调整其他候选预测因素后验证了这种中介关系是否仍然成立。
方法
这项原始研究在clinicaltrials.gov上注册（标识符：NCT01686087），在两个门诊研究机构进行：纽约州的强迫症及相关障碍中心（Center for OCD and Related Disorders）和宾夕法尼亚州费城的焦虑治疗与研究中心（Center for the Treatment and Study of Anxiety）。该研究采用双盲停药试验，探讨了正在接受SSRI治疗的强迫症患者在接受EX/RP增强治疗后能否停药。研究包括一个准备阶段，其中
结果
如图1所示，137名参与者签署了研究同意书，并在八周内接受了标准的17次EX/RP治疗。退出研究的参与者（n=14）或缺少基线预测变量的参与者（n=2）未被纳入分析样本。最终分析的样本包括121名完成EX/RP治疗并在第8周进行疗效评估的成年患者。平均而言，参与者接受了16次EX/RP治疗。
分析样本的人口统计和临床特征
讨论
本文研究了成年门诊强迫症患者中影响EX/RP疗效和患者依从性的因素。正如假设的那样，患者依从性与EX/RP疗效显著相关。治疗期望值和基线回避行为也与患者依从性显著相关。此外，患者依从性完全中介了治疗期望值与EX/RP疗效之间的关系，以及基线回避行为与EX/RP疗效之间的关系。
我们的研究发现，患者依从性
结论
本研究表明，患者对治疗过程中间歇性EX/RP练习的依从性既是疗效的预测因素，也是其他变量疗效的中介机制。研究还发现治疗期望值和基线回避行为是患者依从性的重要预测因素。重要的是，患者依从性完全中介了治疗期望值和基线回避行为与EX/RP疗效之间的关系。虽然需要进一步的研究来确定因果关系，但这些发现强调了教育患者依从性的重要性
未引用的参考文献
Goodman等人，1989；Maher等人，2012；Simpson等人，2013；Wheaton等人，2018。本文的补充数据如下：
CRediT作者贡献声明
斯蒂芬妮·J·格里马尔迪（Stephanie J. Grimaldi）：撰写——审稿与编辑、初稿撰写、验证、项目管理、方法论设计、概念构建。汉娜·麦克马纳斯（Hannah McManus）：撰写——审稿与编辑、初稿撰写、可视化设计、方法论设计、概念构建。丹尼尔·M·阿尔舒勒（Daniel M. Alschuler）：撰写——审稿与编辑、可视化设计、方法论设计、数据分析。布里安娜·麦基（Bryanna Mackey）：撰写——审稿与编辑、概念构建。杰里米·泰勒（Jeremy Tyler）：撰写——审稿与编辑、概念构建。
致谢
这些数据来源于美国国家心理健康研究所（National Institute of Mental Health）资助的原始研究（项目编号：R01MH045436和R01MH045404）。
