《Lung Cancer Management》：Surgical management of concomitant lung cancer and cardiovascular diseases: a multidisciplinary perspective
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这篇综述系统探讨了肺癌与心血管疾病（CVDs）并存患者的外科处理策略，强调多学科、个体化治疗规划的重要性。文章重点分析了微创肺切除（VATS/RATS）、肺实质保留手术（如段切除术）以及经导管主动脉瓣置换（TAVI）和胸主动脉腔内修复（TEVAR）等先进技术，如何降低手术负担并扩大高危患者的治疗窗。同时，文章整合了日、美、欧的最新临床指南，为术前风险评估与治疗顺序（通常是心脏稳定先行、分阶段手术）提供了循证依据，并指出了免疫检查点抑制剂（ICIs）和表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKIs）潜在的心脏毒性对治疗决策的影响。
引言：当“头号杀手”相遇
在全球范围内，肺癌是癌症相关死亡的主要原因，而非小细胞肺癌（NSCLC）占据了其中的大部分。同时，心血管疾病（CVDs）是老年人群中最普遍的慢性病之一。由于吸烟、代谢紊乱和慢性炎症等共同危险因素，这两种“头号杀手”常常并存。随着预期寿命增长，接受肺切除术的老年患者越来越多，他们往往伴有心血管疾病，这给诊断和治疗带来了独特的挑战。管理这种双重负担，需要精细的风险评估、个体化的治疗排序以及胸外科、心内科、心脏外科、麻醉科等多学科团队的紧密协作。
肺癌外科治疗的演变：为并存病患者争取更多可能
为了给合并心血管疾病的肺癌患者制定最安全有效的策略，了解肺癌外科治疗本身的进步是基础。过去，开胸手术是标准。如今，外科入路已经从开胸术，逐渐发展为多孔视频辅助胸腔镜手术（VATS）、单孔VATS（UVATS）和机器人辅助胸外科手术（RATS）。这些微创技术显著降低了手术创伤和对心肺系统的生理负担，为高危患者提供了更安全的选择。
在切除范围上，理念也发生了根本转变。过去，肺叶切除是早期肺癌的“金标准”。但随着对肿瘤生物学理解的深入，特别是认识到实性成分大小和实性肿瘤比（CTR）比总肿瘤直径更能预测肿瘤侵袭性和预后，肺实质保留手术的地位得以确立。日本临床肿瘤学组（JCOG）的一系列临床试验证实，对于经过严格筛选的小肺癌，段切除术甚至楔形切除术的肿瘤学效果不劣于、甚至在特定情况下优于肺叶切除。例如，JCOG0802试验显示，对于≤2 cm的周围型实性为主肿瘤，段切除术的总生存期显著优于肺叶切除术。北美的CALGB 140503国际随机试验也证明，对于≤2 cm的周围型肿瘤，亚肺叶切除（段切或楔形）不劣于肺叶切除。这些进步共同实现了更好的心肺功能保留，为后续可能的分期或同期心胸联合手术策略提供了可行性基础。
术前评估、风险分层与指南指导的治疗排序
有效的术前心血管评估至关重要。日本循环器学会（JCS）、美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）以及欧洲心脏协会/急性心血管护理协会（EHA/ACCA）的指南为这类患者的围手术期风险评估提供了当代框架。尽管侧重点不同，但核心原则一致：个体化、基于风险的评估，在心血管不稳定时优先进行心脏稳定治疗，以及依赖于功能状态（代谢当量，METs）和既有的风险预测工具。多学科讨论被反复强调，以确定心脏与非心脏干预的排序，平衡肿瘤治疗的紧迫性和心血管风险。
此外，专门针对肺切除的欧洲EuroLung评分和基于日本国家临床数据库（NCD）的风险模型，都一致将心血管合并症确定为围手术期风险的主要决定因素。这些评估工具强调，在合并心血管疾病的患者中，心力衰竭风险也是一个需要仔细管理的挑战。
并存主动脉瘤与肺癌的治疗
由于共同的吸烟风险，肺癌与主动脉瘤并存并不少见。历史上，同期行主动脉瘤人工血管置换和肺切除的单阶段手术仅限于少数经严格选择的患者。如今，胸主动脉腔内修复术（TEVAR）和腹主动脉腔内修复术（EVAR）等血管内技术的进步，彻底改变了主动脉瘤的治疗模式。这使得肺切除可以更安全地安排在血管内修复术后2-3个月进行，显著降低了手术风险。对于特定患者，如同侧主动脉瘤或局部晚期需紧急切除的肺癌，仍可考虑同期手术，但需在多学科评估下谨慎选择。
并存心脏瓣膜病与肺癌的治疗
主动脉瓣狭窄在老年肺癌患者中并不罕见。经导管主动脉瓣植入术（TAVI）的成熟，为老年或高危患者提供了革命性的治疗选择。NOTION试验的长期结果显示，TAVI在10年随访期内提供了与外科主动脉瓣置换术（SAVR）相当的结果。TAVI通过在不需体外循环（CPB）的情况下实现血流动力学稳定，为后续安全的肺切除创造了条件，是目前优先考虑的分期策略。不过，在特定解剖或肿瘤条件下，通过杂交技术的同期手术仍是一个可行选择。
与主动脉瓣疾病相比，经导管二尖瓣介入治疗的证据和普及度仍较有限。对于合并二尖瓣疾病和肺癌的患者，通常首选分阶段手术（心脏手术先行）。但在经验丰富的中心，对经过高度选择的病例，通过微创技术同期行二尖瓣手术和肺切除是可行的，但这显著增加了手术侵袭性和并发症风险。
并存冠心病与肺癌的治疗：策略与挑战
在合并肺癌的各种心血管疾病中，冠心病（CAD）最为常见。治疗策略主要取决于血运重建方式的选择：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。
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分期PCI路径：对于选择PCI的患者，通常优先进行PCI，随后在适当时机进行肺切除。在稳定的CAD和I期肺癌患者中，诊断后推迟约3个月手术并不损害肿瘤学结果。因此，PCI先行是普遍策略。
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分期CABG路径：当心脏团队讨论认为CABG是最佳选择时，核心问题是分期还是同期手术。由于早期肺癌的肺切除可以适当推迟，通常首选CABG先行的两阶段策略。大阪大学的一项20年单中心经验支持了这种策略的肿瘤学安全性。
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抗血小板治疗下的肺切除：PCI或CABG后的肺切除常涉及抗血小板药物的管理。当代指南支持在稳定CAD患者中，继续使用阿司匹林单药治疗下进行非心脏手术。多项研究表明，在肺切除期间继续使用阿司匹林总体上是安全的，但双重抗血小板治疗（DAPT）通常会增加出血风险，应尽可能避免。
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心脏手术与肺切除的同期手术：当冠状动脉病变适合非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB），且肺癌为需要尽快切除的II期或以上，患者有足够的生理储备时，可考虑同期手术。文献报告显示，CPB联合肺叶切除术风险较高，而OPCAB联合肺叶切除术风险相对可控，但并发症率仍高于分期手术。楔形切除联合任何心脏手术的风险都较低。目前，同期手术的指征应严格限制。
既往心脏手术后肺切除的手术策略与技术考量
在确定治疗顺序后，既往的心脏手术史会给肺切除带来技术挑战。例如，冠状动脉旁路移植术后，肺部与移植血管（尤其是左侧胸廓内动脉）之间可能形成致密粘连，增加了解剖损伤风险。在这种情况下，手术入路应个体化，根据粘连的预期严重程度和团队经验，可以选择胸腔镜手术，但需做好随时中转为开胸手术的准备。
免疫检查点抑制剂与EGFR-TKIs的心脏毒性：对围手术期管理的启示
新辅助免疫检查点抑制剂（ICIs）联合化疗在局部晚期NSCLC中显示出前景，新辅助表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKIs）也可能成为EGFR敏感突变患者的选择。然而，这些系统性疗法具有潜在心脏毒性。ICIs与心肌炎、心包炎等免疫相关不良事件相关。EGFR-TKIs，特别是奥希替尼，与QT间期延长、心力衰竭和左心室射血分数降低有关。因此，对于合并心血管疾病的肺癌患者，在考虑使用这些新辅助治疗时，采用“先行心脏干预，再行系统治疗，最后肺切除”的序列可能更为稳妥。
总结与未来展望
总之，对于合并心血管疾病和肺癌的患者，治疗顺序应基于心血管稳定性、肿瘤紧迫性和肺切除范围进行个体化。通常首选心脏先行的分期方法，尤其是在需要大范围肺切除或心血管风险较高时。同期手术仅适用于经过严格筛选的患者。微创心脏和肺部手术技术的进步，以及多学科团队协作的核心理念，是优化这一复杂人群治疗结局的关键。展望未来，随着微创技术和肺实质保留手术的进一步普及，以及针对ICI和EGFR-TKI心脏毒性管理策略的发展，治疗模式将持续演进，为患者提供更佳、更个性化的治疗选择。
