《Abdominal Radiology》：Contrast-enhanced ultrasound LI-RADS nonradiation treatment response assessment: applications, challenges, and future directions
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本文系统介绍了新近发布的美国放射学会(ACR)LI-RADS超声造影(CEUS)非放射治疗反应评估(TRA)算法。该算法为评估经消融、经动脉治疗或手术切除后的肝细胞癌(HCC)提供了一种实时、无辐射的替代方案，尤其适用于CT或MRI存在禁忌或结果不确定时，是常规成像因伪影、造影剂限制或治疗后异质性变化而无法评估时的重要问题解决工具。
在肝细胞癌(HCC)的临床管理中，治疗反应评估(TRA)至关重要，需在肿瘤控制与肝功能保护之间取得精妙平衡。计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)虽是评估的基石，但常因其使用禁忌症或不确定发现而受限。美国放射学会(ACR)肝脏影像报告和数据系统(LI-RADS)新近引入的超声造影(CEUS)非放射治疗反应评估(TRA)算法，为评估经消融、经动脉治疗或手术切除后的HCC提供了一种实时、无辐射的替代方案。
LI-RADS CEUS 非放射 TRA
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术语与定义
该算法提倡使用明确定义的术语以确保清晰沟通。“治疗病灶”的定义因治疗方式而异：经非放射导管治疗后，指B型超声仍可见的观测灶；经皮消融后，指观测灶及与消融相关的实质变化（如消融腔）的组合；手术后，指楔形切除或肝段切除后的手术腔，或肝叶切除后的切缘。“病灶内”指治疗病灶边界内的发现，“病灶旁”指紧邻治疗病灶外缘的发现。“活性评估”则分为“缺失”（活性可能性低）、“不确定”（存在与否可能性相近）和“存在”（明确或高度可能存在）。
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纳入与排除标准
算法适用于高危患者（肝硬化、慢性乙型肝炎病毒感染或当前/既往HCC），用于评估经局部治疗（包括手术切除）后、经病理证实或推测为HCC的病灶反应，且治疗病灶在治疗后B型超声上可见。排除标准包括：治疗病灶在B型超声上不可见、治疗区域外出现新发或未治疗病灶、患者接受过放射治疗或系统性治疗。
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最终TRA类别
评估后，为每个病灶分配最终的TRA类别：
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无法评估：因图像质量不佳或遗漏而无法评估。
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无活性：病灶内和病灶旁活性评估均为“缺失”，治疗后存在临床显著活性肿瘤的可能性低。
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不确定：病灶内和病灶旁活性评估均为“不确定”，或一个“缺失”另一个“不确定”，存在临床显著活性肿瘤的可能性不确定。
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有活性：病灶内或病灶旁活性评估为“存在”，治疗后存在临床显著活性肿瘤的可能性高。
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平局裁决规则
若在病灶内或病灶旁肿瘤活性类别间犹豫不决，则选择确定性较低的类别，例如“缺失”与“不确定”之间选“不确定”，“存在”与“不确定”之间选“不确定”。
使用CEUS进行疑难排查
CEUS可作为强大的问题排查工具，应用于多种临床情境：
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CT或MRI成像禁忌时：当患者因肾功能不全（如肾小球滤过率(GFR) < 30 mL/min）、对碘或钆造影剂严重过敏、体内有不兼容植入物、无法长时间平卧或严重幽闭恐惧症而无法进行CT或MRI检查时，CEUS是极佳的替代方案。
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CT或MRI无法评估时：当关键时相因运动或其他伪影而遗漏或质量不佳时，CEUS的实时成像和高时间分辨率优势明显。动脉期采集时机错误是常见原因，而CEUS可实时观察，必要时可在同次检查中再次注射造影剂，极大降低了错过峰值强化的风险。此外，CT上的条形伪影（如来自栓塞弹簧圈）可能掩盖动脉期高强化(APHE)，而超声通常不受金属植入物影响。
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CT或MRI结果不确定时：即使CT或MRI技术最优，观测灶仍可能因治疗后病灶异质性、周围实质或灌注变化而难以判读。CEUS提供了再次探查的机会，可更快速或更明确地识别残留活性病变。例如，经动脉化疗栓塞(TACE)使用的碘油可能使病灶在CT上固有高密度，从而影响对强化和廓清的判断，而CEUS不受碘油影响。
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指导再治疗：凭借高空间和时间分辨率、识别小活性病灶的能力以及单次检查中多次注射的可行性，CEUS是指导再治疗的理想手段。识别病灶内或病灶旁的动脉期高强化区域，有助于引导射频消融(RFA)或微波消融(MWA)的精准针道定位。
注意事项与其他考量
尽管LI-RADS CEUS非放射TRA算法强大，仍需注意以下技术及临床陷阱以确保准确解读：
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治疗病灶在B型超声上显示不佳：当病灶位置深在或位于膈下，或被肋骨、肺或肠道气体声影遮挡时，基础B型超声可能难以清晰显示治疗病灶，这会影响与治疗前位置的精确关联及动脉期连续电影采集。若初次CEUS注射后，病灶在门静脉期或延迟期表现为灌注缺损而变得明显，可进行重复注射，专门评估其动脉期强化模式。
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切除腔界定不清：评估切除腔面临独特挑战。缝线或钛夹等强回声结构可能产生声学伪影，在CEUS上模拟或掩盖真实造影剂强化。邻近肠袢内的气体可能 obscures 切除切缘。结合B型及其他断层影像有助于界定切除腔边缘。
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治疗病灶外的新发病灶：在CEUS评估期间发现新的、未经治疗的观测灶是关键临床发现。此时，检查重点应从单纯的治疗反应评估，扩展到对新病灶进行标准的LI-RADS诊断性评估。即使索引治疗病灶被归类为无活性，新出现的LR-4、LR-5或LR-M病灶也提示疾病进展，可能显著改变后续管理。
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无法筛查肝外转移性疾病：CEUS的一个关键局限是其视野有限。虽然它擅长表征局灶性肝脏病变并评估其治疗反应，但不适用于全身分期。对于具有高危特征（如肿瘤大、血清甲胎蛋白(AFP)水平持续升高）的患者，肝外转移风险增加，此时患者管理应将CEUS结果与基于个体风险分层的定期增强CT和/或MRI相结合。
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其他考量：肿瘤是三维结构，因此应在CEUS评估期间动态扫描整个治疗体积。将评估限制在单一平面（即使是推测的最大截面）会增加遗漏平面外活性灶的风险。必要时，可在延迟期叠加进行不同探头角度的重复造影剂注射，以检测无强化治疗区域内的动脉高强化，这可能提示残留活性病变。
未来方向
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CEUS与放射治疗：近年来，放射疗法如经动脉放射性栓塞(TARE)和立体定向体部放疗(SBRT)在原发性肝脏恶性肿瘤中的应用日益增多。放射治疗后的反应评估需要特殊考量，因为肿瘤和瘤周组织都可能出现随时间演变的辐射效应。放射后衰老细胞可能数月不死，成像上可能持续显示动脉期高强化和廓清，与活性肿瘤难以区分。目前，CEUS评估SBRT或TARE后的反应尚未正式纳入LI-RADS算法，但早期研究提示相同基本原则可能适用，未来或可纳入。此类算法的要点包括评估治疗病灶内或沿其边缘的肿块样强化（任何程度、任何时相）及其随时间的变化。
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库普弗细胞特异性造影剂的应用：某些微泡造影剂（如全氟丁烷微球；Sonazoid?）具有被肝库普弗细胞吞噬的独特能力，可在初始血管期后实现肝实质的 prolonged 显像。这允许进行血管期和延迟库普弗期成像，功能上类似于使用钆塞酸二钠等造影剂实现的MRI肝胆期。延迟库普弗期中的造影剂“缺损”提示病灶不含正常肝实质，可用于筛查疑似HCC的观测灶（提高敏感性），对当前用于HCC诊断的血管期图像形成补充。更重要的是，库普弗期缺损可通过再次注射造影剂进行血管期重新评估，动脉强化的再现可确认肿瘤活性。此外，Sonazoid?的高机械指数(MI)造影成像可用于区分坏死区与活性区，尤其在常规低机械指数CEUS常穿透深度受限且可能低估强化的高回声或深部HCC中。
结论
ACR LI-RADS在HCC的诊断和管理中产生了重大影响，其较新的管理算法为治疗反应评估提供了框架。新的CEUS非放射TRA算法使用户能够在治疗反应评估中利用CEUS的优势。当CT或MRI不适用、不可行或结果不确定时，CEUS可作为问题排查工具。虽然存在特定的考量与挑战，但未来机遇包括整合特定的库普弗细胞造影剂，以及将CEUS的应用扩展到放射治疗反应评估领域。
