《Abdominal Radiology》：Diagnostic evaluation of renal masses in chronic kidney disease: a clinical and radiologic challenge
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本文系统综述了慢性肾脏病（CKD）背景下肾脏占位（尤其是肾细胞癌RCC）诊断与评估的临床挑战及影像学对策。重点探讨了传统增强CT/MRI在CKD患者中因肾功能受限、结构改变和灌注减低而面临的困境。文章提出，对比增强超声（CEUS）作为一种无肾毒性、可实时评估微血管灌注的新型影像学技术，是解决此未满足需求的关键工具。它通过实时显示分隔、壁结节增强，精准区分富血供肿瘤成分与非增强的囊内出血/蛋白性物质，并支持CEUS-adapted Bosniak分类，从而在CKD全阶段（包括透析患者）中提供安全有效的诊断，有助于指导随访、活检或保留肾单位治疗。
慢性肾脏病与肾肿瘤风险：一个日益严峻的临床难题
慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）已成为全球性的主要健康问题，其患病率因人口老龄化、糖尿病和高血压的发病率上升而持续增加。它不仅是一种具有心血管影响的全身性疾病，同时也被视为一种肿瘤易感性增高的状态。大量流行病学研究一致表明，肾细胞癌（Renal Cell Carcinoma, RCC）在CKD患者中的发病率显著增高，而在长期接受透析的患者中，风险甚至可增加十倍以上。获得性囊性肾病（Acquired Cystic Kidney Disease, ACKD）是大多数透析依赖患者中发生的一种病变，是肿瘤发展最强的土壤，其中的RCC常具有与非CKD人群不同的不典型组织学或影像学特征。
诊断困境：结构扭曲、灌注减低与对比剂限制
尽管肾肿瘤在CKD患者中更常见，但其检出和定性仍然充满挑战。原因主要体现在三个方面：首先，肾脏结构改变，如皮质变薄、弥漫性瘢痕形成、皮髓质分界消失以及囊性重塑，降低了病变在超声上的显著性，并使得在ACKD中常见的大量具有分隔、碎屑或壁不规则的复杂囊肿可能被误认为肿瘤。其次，长期的肾脏低灌注减弱了病变在计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）上的增强效果，使得基于增强的传统诊断标准（如Bosniak分类）应用困难，诊断信心降低。最后，也是最关键的，晚期CKD患者对含碘和钆基对比剂使用的严格限制，进一步增加了常规影像学检查后结果仍不明确的肾脏占位的比例。
传统影像学手段在CKD中的局限
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超声（US）：作为CKD肾脏评估的一线影像学检查，其优势在于无电离辐射且不受肾功能影响。然而，CKD（尤其是ACKD）导致的肾脏回声质地不均和皮质变薄，降低了病变与背景肾实质的对比度，使得壁结节或小实体病变难以被检出。彩色多普勒超声在低灌注肾脏中敏感性也较低。
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计算机断层扫描（CT）与双能CT：增强CT是普通人群肾脏占位评估的金标准。但在CKD中，其应用常受限于对比剂政策和肾脏灌注减低。许多中心在晚期CKD患者中使用含碘对比剂是选择性的而非常规操作。同时，慢性低灌注使得皮质增强减弱，增加了鉴别低血供RCC亚型（如乳头状RCC）的难度。双能CT通过碘图可以提高对轻微增强的识别，但仍依赖含碘对比剂，且肾脏低灌注依然限制其观察效果。
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磁共振成像（MRI）：MRI具有卓越的软组织对比度和多参数评估能力。但在CKD中，其应用同样面临挑战：弥漫性T1低信号、不均匀T2高信号会降低病变与背景的对比度；ACKD中常见的富含蛋白质或出血的囊肿在非增强序列上可能模仿实体增强成分。虽然扩散加权成像（DWI）可作为辅助，但CKD肾脏中的弥漫性间质纤维化和慢性炎症改变也可能导致表观扩散系数（ADC）值降低，模仿恶性肿瘤表现，降低了其特异性。尽管使用大环钆剂后肾源性系统性纤维化的风险已显著降低，但在低估算肾小球滤过率（eGFR）时，钆剂的使用通常仍是选择性的。当不使用对比剂时，MRI评估增强（这是区分良恶性肿瘤的关键）的能力就受到了限制。
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肾穿刺活检：活检可为CKD中的肾脏占位提供组织学确认。然而，CKD肾脏通常更小、更纤维化且囊性变常见，这增加了技术难度和取样误差。同时，尿毒症相关的血小板功能障碍增加了出血风险。因此，活检通常保留用于影像学结果仍不明确且结果将显著影响治疗决策的病例。
对比增强超声：破局的关键利器
对比增强超声（Contrast-Enhanced Ultrasound, CEUS）的出现，为解决CKD中肾脏占位评估的难题提供了一个强有力的新工具。其使用的微泡对比剂完全存在于血管内，无肾毒性，可安全用于所有CKD分期甚至透析患者，完美规避了含碘和钆对比剂的限制。
CEUS的核心优势在于能够实时、高分辨率地评估微血管灌注。这使得它能够可靠地区分真正强化的肿瘤成分（如血管化的壁结节、分隔增厚）与非血管化的出血或蛋白性物质，而这些物质在CT/双能CT上可能模仿增强，或在非增强MRI上表现为信号异常。这种能力支持一种“CEUS-adapted Bosniak分类法”，即病变分类主要基于分隔、囊壁和结节的增强，而非囊内容物的密度或T1高信号，从而有助于避免在ACKD中的错误分类。
在实体性肾占位中，CEUS也能提供有价值的鉴别信息。恶性肿瘤常表现为快速、不均匀的“快进”，随后呈现多变的“快出”模式；而良性病变如乏脂型血管平滑肌脂肪瘤、嗜酸细胞瘤或炎性假瘤则倾向于更均匀、持续的强化。通过观察这些动态灌注模式，CEUS为因灌注受损而导致CT/MRI结果不明确的肾脏提供了诊断清晰度。
此外，CEUS在小型肾占位的主动监测、消融术后随访以及肾移植受者的评估中也发挥着越来越重要的作用。其无肾毒性的特性允许进行重复检查，而无需担心对比剂累积风险。
整合CEUS的结构化诊疗路径
文章提出了一个以CEUS为中心的整合性诊疗流程，旨在系统性地应对CKD患者中肾脏占位的评估挑战。该流程整合了CKD分期/eGFR、透析状态和ACKD这三要素，结合CEUS检查前后的Bosniak评估，用于指导是选择随访、活检还是保留肾单位治疗。
基本思路是：当常规超声发现不确定的复杂囊肿或疑似有壁/实体成分，而多普勒未能明确显示血流时，应升级至CEUS检查。如果CEUS明确显示了血管化的实体成分，且需要组织学结果来指导治疗，则进行活检。如果CEUS结果仍不确定，且结果会显著改变治疗决策，也应考虑活检。一旦通过CEUS怀疑或确认了恶性肿瘤，再根据个体化风险获益评估，考虑进行CT或MRI（在必要时使用对比剂）以完成分期。
总结与展望
总之，CKD中肾脏占位的评估，因结构重塑、灌注不足和对比剂使用限制而极具挑战性。传统影像学方法（US、CT、MRI）在此背景下的诊断性能受限，导致大量不确定病变的产生。CEUS作为一种安全、无肾毒性且能精准评估微血管灌注的影像学技术，为这一困境提供了关键的解决方案。它能够有效区分真假强化，优化Bosniak分类，并为治疗决策（监测、活检、保肾手术）提供可靠依据。随着EFSUMB、ESUR和WFUMB等国际指南的推荐，CEUS正日益成为CKD患者肾脏肿瘤评估路径中不可或缺的一环，有助于实现更安全、精准和以患者为中心的诊疗。
