《Cancer Research Communications》：Real-World Characterization and Treatment Patterns of Patients with Desmoid Tumors at an Academic Center in the United States
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本研究针对低发病率的硬纤维瘤（DT），回顾性分析了犹他大学健康网络中148例患者的诊疗历程。结果显示，近三成患者存在潜在误诊，且误诊与有症状期均导致更高的医疗资源消耗。虽然手术仍是最常见治疗，但其一线使用率随时间显著下降，而酪氨酸激酶抑制剂（TKI）和冷冻消融的应用相应增加。多样的治疗方案和多线治疗提示对更优治疗药物的需求。本研究的发现强调了及时准确诊断的必要性，并为这一罕见病的临床管理优化提供了现实依据。
在肿瘤的庞大家族中，有一种名为硬纤维瘤（Desmoid Tumor, DT）的成员显得格外特别。它虽然不具有转移性，但以局部侵袭和复发率高著称。更令人头疼的是，这种肿瘤极为罕见，年发病率仅为百万分之三到五，这使得针对它的真实世界研究数据非常有限。尤其在美国，关于硬纤维瘤患者的诊疗模式、疾病负担和医疗资源使用情况，一直缺乏清晰的描绘。这种“未知”带来了诸多问题：有多少患者被疼痛等症状困扰？他们通常会接受哪些治疗？治疗选择在过去十年中是否发生了变化？又有多少患者因为其罕见性和非特异性症状，在确诊前经历了误诊的波折，从而消耗了额外的医疗资源？为了填补这些知识空白，一支研究团队深入挖掘了美国一家大型学术医疗中心的医疗记录，试图绘制出硬纤维瘤患者从诊断到治疗的完整“旅程图”。这项研究结果发表在《Cancer Research Communications》上，为我们揭开了这一罕见病现实管理的面纱。
为了回答上述问题，研究人员开展了一项回顾性队列研究。他们从美国犹他大学健康网络（涵盖犹他州、爱达荷州、蒙大拿州、内华达州和怀俄明州）的电子健康记录中，筛选出在2011年1月1日至2023年7月31日期间确诊、年龄≥18岁、且至少有两次DT相关就诊记录的148名符合条件的患者。研究团队通过人工审阅临床记录、病理报告和影像报告，抽象出患者的症状报告、治疗模式等非结构化数据；同时从数据仓库中提取人口统计学特征和账单数据等结构化信息。研究变量涵盖了患者特征、疾病活动性、治疗方案、医疗资源利用以及潜在的误诊情况。统计分析则用于比较不同组别间的差异，并检验治疗模式随时间变化的趋势。
研究结果
患者特征
研究共纳入148名患者，中位随访时间为26.9个月。患者诊断时的中位年龄为36岁，女性占68.2%。最常见的原发肿瘤部位是胸壁（28.4%）、腹壁（27.7%）和腹腔内（19.6%）。大多数肿瘤为单发（86.5%）。值得注意的是，14.2%的患者被诊断为家族性腺瘤性息肉病（Familial Adenomatous Polyposis, FAP）。在疾病活动性方面，88.5%的患者至少有过一次活动性疾病记录，59.5%的患者至少有过一次有症状疾病记录，其中肿瘤相关疼痛是最常见的症状（57.4%）。
治疗模式
在治疗方面，79.7%的患者接受了至少一线主动治疗，有些患者甚至接受了多达10线治疗。手术是最常见的治疗方式（52.7%），且主要作为一线治疗（占接受治疗者的59.3%）。然而，手术后的复发率高达34.6%，中位复发时间为18.8个月。在全身治疗选择中，酪氨酸激酶抑制剂（TKI）是最常用的类别（27.7%），特别是索拉非尼（Sorafenib, 22.3%）。化疗的使用率为12.8%。
最关键的发现之一是，在整个研究期间，患者一线治疗方案的选择发生了显著变化。具体而言，手术作为一线治疗的使用率从2011-2014年的75%显著下降至2021-2023年的39.3%。与此同时，TKI作为一线治疗的使用率从2011-2014年的3.1%上升至2021-2023年的28.6%。冷冻消融（Cryoablation）作为一线治疗的使用从2018年开始出现，并在2021-2023年期间达到28.6%。这一变化趋势与过去十年治疗指南的演变相符，即从以手术为主转向推荐全身治疗作为大多数临床情况的一线主动干预选择。
医疗资源利用
在医疗资源利用方面，88.5%的患者至少有过一次DT相关门诊就诊，中位门诊就诊频率为每年每名患者2.4次。20.3%的患者因DT需要住院治疗。研究还发现，在疾病有症状期间和活动性疾病期间，医疗资源利用率会增加。虽然有门诊就诊的患者比例没有增加，但在有症状疾病期间，中位门诊就诊次数几乎增加了两倍（每年每名患者7.2次）。
潜在误诊
一个值得高度关注的发现是，29.1%的患者在最终确诊为DT之前，可能曾被误诊。最常见的误诊包括其他良性肿瘤、低度恶性肉瘤、结节性筋膜炎和手术相关疤痕等。与未被误诊的患者相比，曾被误诊的患者更有可能携带腺瘤性息肉病基因（Adenomatous Polyposis Coli, APC）突变、患有FAP、有多灶性疾病以及肿瘤位于腹腔内或胸腔内。更重要的是，在DT确诊前一年，曾被误诊的患者其医疗资源利用率显著更高，包括需要门诊、急诊就诊和住院的患者比例以及就诊频率都更高。
结论与讨论
本研究通过描绘硬纤维瘤患者在现实世界中的诊疗旅程，揭示了几个关键问题。首先，硬纤维瘤给患者带来了显著的疾病负担，尤其是疼痛症状普遍存在。其次，近三分之一的患者可能经历误诊，这不仅延误了正确治疗，还导致了确诊前更高的医疗资源消耗。这凸显了提高临床医生对硬纤维瘤的认识、实现及时准确诊断的迫切性。新近增加的硬纤维瘤特异性国际疾病分类第十版临床修订（ICD-10-CM）代码以及CTNNB1基因检测等诊断工具的应用，有望助力缩短诊断进程。
在治疗方面，研究清晰地展示了治疗模式的演变：手术使用率持续下降，而全身治疗（特别是TKI）和局部消融治疗（如冷冻消融）的使用相应增加。这一转变与2015年以来治疗指南的推荐变化相一致。然而，研究也观察到患者常常需要接受多线治疗，且治疗方案多样，这提示当前的治疗选择仍非最优，需要更有效、毒性更低的治疗药物。美国食品和药物管理局（FDA）于2023年11月批准了γ-分泌酶抑制剂nirogacestat用于需要全身治疗的进展性硬纤维瘤成人患者，这可能会改变未来的治疗格局。
总之，这项研究填补了美国硬纤维瘤真实世界数据的空白。它表明，尽管治疗模式已向非手术策略转变，但误诊带来的挑战、患者持续的症状负担以及对更优治疗药物的需求，仍然是硬纤维瘤临床管理中亟待解决的问题。未来的研究需要进一步探索不同治疗方案的疗效和顺序，并评估新获批疗法如何影响患者的长期结局和生活质量。
