《Safety Science》：From Safety-I myths to the improbable normal: reflections on Hollnagel’s legacy in safety practice
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荷兰大型公共基础设施组织基于埃里克·霍林格尔理论的安全实践反思。通过20余年安全管理经验，探讨如何运用"人类错误"新范式和"安全II"理论重构安全实践中的控制与学习平衡，揭示复杂社会技术系统中适应性绩效的重要性，并分析理论应用中的组织限制。
Martijn Flinterman
荷兰国家水利局（Rijkswaterstaat），负责大型项目与维护工作
摘要
本文基于实践经验，反思了Erik Hollnagel的著作对荷兰一个大型公共部门基础设施组织的安全科学及安全管理实践所产生的影响。作者结合二十多年的专业经验，探讨了Hollnagel的理论如何提供了新的概念和语言框架，有助于解决安全管理中长期存在的矛盾与问题。首先，基于Ernst Mach的观点（即“知识与错误具有相同的根源”），本文分析了Hollnagel对“人为错误”的认知如何将事故分析从关注个体异常行为转变为理解事故作为复杂社会技术系统中正常适应性行为的副产品。其次，本文讨论了Hollnagel对传统安全理念的批判，并指出这些批判如何影响日常的调查与治理实践；同时揭示了线性因果叙事在政治敏感组织中如何起到维护秩序的作用。随后，本文分析了Safety-II理论的出现，认为它使控制、自主权、保障与学习之间的权衡变得更加明确，而非简单地取代原有的管理方式。
引言
我在2002年完成社会学硕士学位后，进入安全领域工作。此后，我在荷兰的一家大型公共部门基础设施组织任职，负责高速公路、水道及防洪设施的建设和维护管理。该组织拥有约一万名员工及众多承包商，其运营受到严格的监管与政治监督，需要管理涵盖职业安全、公共安全（如交通安全、防洪安全）以及资产全生命周期内的系统可靠性等方面的安全风险。
多年来，我的工作重点主要集中在安全管理、事故调查以及运营、项目与治理之间的协调咨询方面。由于我的职责主要是通过调查实践、提供安全管理建议以及促进技术专家、管理人员与外部利益相关者之间的沟通来发挥作用，因此我的影响通常是间接的。我的大部分安全工作都涉及在高度公开且政治敏感的环境中协调合规性、绩效、责任与学习之间的平衡。
2018年，我参加了Robert Jan de Boer和Sidney Dekker举办的关于人为因素与安全的专题研讨会，由此开始深入研究Erik Hollnagel的著作。Hollnagel的理论为我理解安全管理实践中的诸多难题提供了重要启示，尤其是线性因果模型的局限性、事故调查中对“人为错误”的处理方式，以及正式安全管理体系与实际工作之间的差距。
本文基于对Hollnagel理论的重新解读，探讨了他的思想如何具体影响该组织的安全管理实践。本文并非对Safety-II理论或韧性工程（resilience engineering）及其提出的安全干预措施进行评价，而是通过实践案例展示这些理论如何影响具体的决策、干预措施及管理结果。目的是展现Hollnagel的理论是如何被付诸实践的，实际带来了哪些变化，以及这些理论在组织现实中遭遇了哪些局限性。
节选内容
“人为错误”
Ernst Mach曾指出：“知识与错误源于相同的精神过程。”
结论
回顾Hollnagel的整个学术生涯，其理论的价值在于为安全从业者提供了反思自身实践的视角。从他对专家系统的早期研究（这些研究对于当前关于大型语言模型在报告、调查与培训中应用的讨论具有重大意义），到后来关于Safety-II和Synesis理论的发展，Hollnagel始终质疑以错误为中心的安全认知方式，强调安全的适应性与情境性特征。
声明
- •资金来源：无。
- 数据与资料的可用性：不适用。
- 伦理审批：不适用。
利益冲突声明
作者声明自己没有可能影响本文研究内容的财务利益冲突或个人关系。
