肾移植失败后肾脏替代治疗：重新定义腹膜透析的作用

《Renal Failure》：Renal replacement therapy after kidney graft loss: redefining the role of peritoneal dialysis

　　

摘要 引言： 肾移植（KT）失败后腹膜透析（PD）的作用尚未明确。方法： 研究人员对1978–2023年安达卢西亚所有首次KT后恢复透析的患者进行了回顾性分析。患者按透析方式分层——血液透析（HD）或PD——并比较临床特征及结局。排除了抢先再次肾移植病例。第二项分析比较了有或无既往KT史的PD患者。通过多变量Cox回归确定死亡和技术失败的预测因子。结果： 在11718例KT受者中，2536例（21.6%）在首次移植物失功后恢复透析：2253例开始HD，201例开始PD；82例接受了抢先再次KT。PD患者更年轻（p?<?0.001），更常患有肾小球疾病（p?=?0.038），且在KT前常接受过PD（52.7% vs 8.1%；p?<?0.001）。患者生存率在两种方式间相似（p?=?0.256）。多变量分析确定年龄、男性性别和糖尿病（DM）为死亡的预测因子，而非透析方式。当比较KT后PD患者（n?=?201）与初治PD患者（n?=?5312）时，前者更年轻（p?<?0.001），PD治疗时间更长（p?=?0.003），且更多因再次移植而退出（p?=?0.002）。腹膜炎发生率组间相当。1年和5年技术生存率相当（KT后：79%和37.4%；非KT：78.2%和38.6%；p?=?0.359）。男性性别和DM与技术生存降低相关，但既往KT状态无关。结论： 综上所述，KT失败后的PD是一种安全有效的治疗方式，其生存率和结局与初治PD相当，支持其在移植后护理中更广泛的应用。

本研究聚焦于肾移植（Kidney Transplantation, KT）失败后肾脏替代治疗（Renal Replacement Therapy, RRT）模式的选择，特别是腹膜透析（Peritoneal Dialysis, PD）在这一特定人群中的应用价值与安全性。随着肾移植技术的成熟，短期移植物存活率显著提升，但慢性移植物功能障碍（Chronic Allograft Dysfunction, CAD）仍是导致长期移植物失功的主要原因，致使越来越多的KT受者需要重返透析。然而，目前关于此类患者选择不同透析方式的预后证据有限，且存在争议。既往观点认为免疫抑制状态可能增加PD相关腹膜炎的风险，加之患者重返透析时临床状况可能较差，导致PD在此类人群中的应用率远低于血液透析（Hemodialysis, HD）。本研究旨在通过分析安达卢西亚肾脏患者登记系统（SICATA）的大样本数据，评估PD在KT失败后的实际疗效，并与HD及初治PD患者进行比较，以期为临床决策提供依据。

研究方法

研究人员开展了一项回顾性队列研究，纳入1978年至2023年间安达卢西亚地区首次KT失败后恢复透析的成年患者。数据来源于安达卢西亚器官移植协调信息系统（SICATA）。研究主要分为两部分：首先，将患者按重返透析的方式分为PD组与HD组进行比较；其次，将KT后启动PD的患者与无KT史的初治PD患者进行匹配分析。排除了抢先再次移植、移植物存活不足1个月及失访病例。统计方法采用卡方检验、t检验或非参数检验进行基线比较，通过Kaplan-Meier曲线评估生存情况，并利用多变量Cox回归模型识别死亡及技术失败的独立预测因子。

研究结果

移植失败后透析启动：HD与PD的比较

在11718例KT受者中，2536例（21.6%）经历了移植物失功并恢复透析，其中绝大多数（88.9%）选择了HD，仅7.9%选择了PD。分析显示，选择PD的患者显著更年轻（p?<?0.001），原发病为肾小球疾病的比例更高（p?=?0.038），且超过半数（52.7%）在移植前曾接受过PD治疗，而HD组中这一比例仅为8.1%。Kaplan-Meier生存分析显示，HD与PD两组间的患者生存率无统计学差异（p?=?0.256）。多变量Cox回归进一步证实，透析方式并非死亡的独立预测因子，而高龄、男性及糖尿病（DM）是 mortality 的独立危险因素。

移植失败后启动PD的患者与初治PD患者的比较

将有既往KT史的PD患者（n?=?201）与无KT史的初治PD患者（n?=?5312）进行对比发现，KT后PD组患者平均年龄显著更低（37.3岁 vs 58.4岁），且在PD上的中位治疗时间更长（17个月 vs 13个月，p?=?0.003）。在技术失败的原因方面，KT后PD组有31.3%是因再次移植而停用PD，而初治PD组最常见的原因是转为HD（35.2%）和死亡（30%）。两组间的腹膜炎发生率相当（27.4% vs 23.2%，p?=?0.172）。技术生存分析显示，两组在1年和5年的技术生存率均相近（KT后组：79%和37.4%；初治组：78.2%和38.6%，p?=?0.359）。多变量分析表明，男性性别和DM与技术生存降低相关，但既往KT状态并非PD技术失败的预测因子。

结论与讨论

本研究得出了若干关键结论。首先，在KT失败后恢复透析的患者中，尽管选择PD的比例较低（不足8%），但其患者生存率与HD相当，且透析方式本身并非死亡的预测因子。其次，与初治PD患者相比，KT后接受PD的患者虽然更年轻，但其技术生存率和腹膜炎发生率并无显著差异，且因再次移植率高而导致PD治疗时间更长。这表明既往移植史及持续的免疫抑制治疗并未增加PD的技术风险。

讨论部分指出，尽管PD在终末期肾病（ESRD）患者中具有保护残余肾功能等优势，但在KT失败后其应用率仍显著低于普通透析人群，这可能与临床医生对腹腔内存在移植物的顾虑、患者整体健康状况下降以及缺乏多学科协作有关。本研究作为欧洲最大规模的真实世界队列研究之一，证实了PD在KT失败后的安全性与可行性，反驳了“免疫抑制状态必然导致高腹膜炎风险”的传统观念。研究人员强调，对于年轻且有望再次移植的患者，PD是一个极具吸引力的选择。未来的研究应侧重于前瞻性设计，并关注结构化过渡门诊和多学科决策对患者生活质量和透析模式选择的影响。该研究发表于《Renal Failure》期刊。