《Nutrients》：A Conceptual Framework for Managing Oral Intake in Head and Neck Cancer Patients Undergoing Chemoradiotherapy
Marco Cintoni,
Elena Leonardi,
Pauline Celine Raoul,
Silvia Longo,
Mariangela Massaccesi,
Marta Palombaro,
Gabriele Egidi,
Francesco Pastore,
Emanuele Rinninella and
Maria Cristina Mele
+ 3 authors
编辑推荐：
这篇综述针对头颈癌（HNC）患者放化疗期间高发的营养不良风险，提出了一个“适应性营养”管理框架。该框架整合了系统性营养筛查（MUST/NRS-2002）、吞咽功能评估（VFSS/FEES）以及基于国际吞咽障碍饮食标准化倡议（IDDSI）的个体化饮食调整策略，通过高能量高蛋白（HE/HP）强化、口服营养补充剂（ONS）和多学科协作，旨在从被动的症状管理转向主动的营养干预，以改善患者临床结局和生活质量。
引言
头颈癌（Head and Neck Cancer, HNC）是一组源于上呼吸消化道的异质性恶性肿瘤，是全球第七大常见癌症。这类患者面临极高的营养不良和肌肉减少症风险，这在很大程度上是由放化疗的毒性作用（如吞咽障碍、口腔干燥、粘膜炎等营养影响症状）所加剧的。超过50%的患者在治疗前已出现营养不良迹象，而在治疗过程中，这一风险可急剧上升至近80%。营养不良与不良预后、治疗耐受性差及生存率降低密切相关。因此，临床实践迫切需要从静态的膳食处方转向动态的“适应性营养”模式，即一种根据患者治疗期间不断变化的功能和症状状态进行实时调整的持续性营养支持模型。
治疗的双刃剑效应
标准的HNC治疗（放疗、化疗、手术）在发挥疗效的同时，其继发性并发症常导致严重的生理与心理困扰。营养影响症状（Nutritional Impact Symptoms, NIS），如吞咽障碍、口腔干燥、味觉障碍、恶心呕吐和粘膜炎，会严重损害经口摄入能力。例如，粘膜炎影响约60%的HNC患者，其引起的疼痛性溃疡是导致饮食摄入不足的主要障碍。这些症状迫使患者改变食物质地，往往选择更软但营养密度更低的食物，从而进一步加剧营养风险。
营养评估
全面营养评估是有效管理HNC患者营养不良的基础。在诊断时，应使用营养不良通用筛查工具（Malnutrition Universal Screening Tool, MUST）和营养风险筛查2002（Nutritional Risk Screening 2002, NRS-2002）等工具进行强制性筛查，以识别风险患者。随后，可依据全球营养不良领导倡议（Global Leadership Initiative on Malnutrition, GLIM）标准进行营养不良诊断。GLIM标准要求至少满足一项表型标准（如非自愿性体重减少、低体重指数、肌肉量减少）和一项病因学标准（如炎症、食物摄入或吸收减少）。
吞咽功能评估
吞咽障碍的功能评估对于制定有效治疗策略至关重要。言语语言病理学家通过标准化流程进行初步诊断，而临床营养师的关键作用在于将仪器评估结果——视频荧光吞咽研究（Videofluoroscopic Swallow Studies, VFSS）和纤维内镜吞咽评估（Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing, FEES）——整合到营养护理计划中。这些评估能揭示影响营养摄入的生理性损伤。临床营养师通过与言语治疗师合作，并利用国际吞咽障碍饮食标准化倡议（International Dysphagia Diet Standardisation Initiative, IDDSI）框架，将评估结果转化为安全的食物质地和液体稠度建议，从而制定出既满足营养需求又保证吞咽安全的个体化饮食方案。
营养干预
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主动咨询与宏量营养素目标：根据欧洲临床营养与代谢学会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN）指南，HNC患者每日蛋白质目标应为1.2-2.0 g/kg体重，热量目标通常为25-30 kcal/kg/天，具体需根据营养状况和治疗阶段个体化调整。
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质地调整与肌肉保存：为保存口腔肌肉功能，应根据VFSS/FEES评估结果，利用IDDSI框架提供多样化的、符合患者吞咽能力的食物质地，鼓励口腔肌肉持续参与，将吞咽保持为功能性活动而非压力性挑战。
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医学营养治疗：当经口摄入不足（如连续1-2周摄入量低于估计需求的60%）或不安全时，应启动医学营养治疗。肠内营养（通过鼻胃管或经皮内镜下胃造口）是首选方式，但应鼓励“治疗性品尝”或最低限度的经口摄入，以防止吞咽肌肉废用性萎缩。肠外营养通常保留给胃肠道功能不全或肠内营养禁忌/不足的情况。
吞咽障碍和吞咽痛的饮食管理
质地调整的进阶
根据IDDSI框架，对食物质地进行渐进式调整是急性期管理的关键。对于无明显吞咽困难的患者（IDDSI 6-7级），可通过添加酱汁、肉汁和高脂油脂来增加食物湿度。从切碎湿润食物（5级）过渡到泥状食物（4级）时，需确保食物被充分搅拌或过滤，去除可能造成窒息风险的块状物或颗粒。液体稠度管理同样重要，需使用增稠剂达到IDDSI 2级（轻度稠）或3级（中度稠）标准，并通过视觉和触觉评估（如勺子倾斜测试）确保安全性，防止误吸。
高能量、高蛋白口服强化
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营养密度最大化：对于需要调整质地的饮食，提高营养密度而不显著增加食物体积至关重要。策略包括在食物和饮品中添加脱脂奶粉、奶油奶酪、中性味道的油（如菜籽油、橄榄油）或强化蛋白粉。这些强化必须符合IDDSI框架，确保不破坏质地的安全性。
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口服营养补充剂：当强化食物不足以满足需求时，口服营养补充剂（Oral Nutritional Supplements, ONS）发挥着重要作用。标准聚合物型ONS可有效补充热量和蛋白质，并能根据IDDSI指南和患者口味进行调整。疾病特异性ONS（如含ω-3脂肪酸EPA和DHA的产品）需根据患者具体情况评估使用。为避免影响正餐食欲，ONS建议在两餐之间或分次服用，通常每日1-2次，每次提供约300-600 kcal热量和15-30 g蛋白质。
基于疼痛管理的膳食调整
为缓解吞咽相关疼痛，需重点关注温度控制和刺激物避免。应避免过热食物，选择温热或室温食物以减少粘膜刺激。需严格避免酸性食物（如柑橘、番茄）、辛辣食物（含辣椒素）以及粗糙干燥的食物（如吐司、饼干），以减轻对敏感口腔组织的化学和物理刺激。
针对并存毒性（NIS）的特定饮食干预
口腔干燥
口腔干燥是放疗后最常见且持久的并发症之一。建议使用高湿度食物（如蛋奶冻、果冻、酱汁）润滑口腔。推荐质地柔软、富含水分的食物（如炒蛋、肉丸配肉汁）。同时可采用“随餐小口喝水”技术。咀嚼无糖酸性糖果或口香糖可刺激残余唾液分泌，但需排除粘膜炎情况。应避免酒精、咖啡因以及干燥易碎的食物。
味觉障碍/味觉丧失
放化疗可导致味觉改变或丧失。建议使用塑料餐具替代金属餐具以减少金属异味感。使用风味浓郁的酱汁、香草或卤汁来增强食物整体风味。可利用鲜味丰富的肉汤、酱汁。冷的或冰镇的食物（如冰沙、冷汤）通常比热食味道更好。探索不同的质地和温度有助于患者找到可接受的选项。
恶心与呕吐
管理恶心呕吐的核心是“少量多餐”原则，即每日进食6-8顿营养密集的小餐，而非三顿大餐，以减少胃扩张。食用含生姜的产品（如姜茶、姜汁饼干）可作为辅助缓解手段。患者应避免在治疗前后立即进食进水，并确保遵医嘱使用止吐药。
讨论与结论
HNC患者面临的吞咽障碍和营养不良构成了独特的临床挑战，直接关系到肺炎、治疗中断和严重营养不良等不良结局。本文提出的概念框架强调了从被动症状管理向主动营养监测的转变。通过整合系统性营养筛查（MUST/NRS-2002）、吞咽功能仪器评估（VFSS/FEES）以及基于IDDSI框架的个体化饮食策略（如HE/HP强化、特定症状管理），临床医生可以实施“适应性营养”。然而，该框架主要基于现有指南和专家共识的综合，尚需前瞻性临床研究验证其在不同肿瘤中心的可行性、患者依从性及对临床结局的影响。有效的管理需要临床营养师、言语语言病理学家和肿瘤学家组成的多学科团队紧密协作，共同应对疾病和治疗带来的生理与心理挑战，最终改善患者的营养状况、生活质量和生存预后。
