沙特阿拉伯精神卫生机构中身体约束、机械约束及隔离措施的使用发生率：一项前瞻性队列研究

《Healthcare》：Incidence of Using Physical, Mechanical Restraints and Seclusion in Saudi Mental Health Settings: A Prospective Cohort Study Asrar Salem Almutairi, Antonia Marsden, Owen Price, Abdullah Hassan Alqahtani, Abdullelah Waleed Almulhim, Saleh Alsaidan, Modhi Alanazi and Karina Lovell

　　

背景与目的：精神科机构为管理暴力及攻击行为而使用身体约束（physical restraint）、机械约束（mechanical restraint）及隔离措施（seclusion），长期以来处于患者安全与伦理考量之间的争议焦点。随着精神医学发展及对精神障碍认识的深入，学界曾预期此类干预将不再必要，但其仍在临床实践中持续存在。管理政策因国家而异，并深受法律框架影响。本研究旨在明确沙特阿拉伯两家精神科机构中上述干预措施发生率的影响因素，并探讨住院患者变量间的关联。方法：采用前瞻性队列研究设计，于2021年9月至2022年3月期间在沙特阿拉伯两家精神科机构（Eradah Complex，n=1120；King Fahd University Hospital [KFUH]，n=268）开展。共分析333例限制事件数据，采用描述性统计、卡方检验及负二项回归（negative binomial regression）计算发生率并探索相关因素。结果：研究结果显示，患者特征、临床状况及机构环境条件之间存在复杂的相互作用。关键影响因素包括症状恶化及所需观察时长。较长的观察期与特定诊断相关，尤其是精神分裂症（schizophrenia）及心境障碍（mood disorders）。结论：约束与隔离措施的使用仍受精神科环境中多重交互因素的影响。研究结果强调需减少其使用，并确保其应用审慎，更加注重降低患者创伤，推广更安全、以人为本的护理（person-centred care）。

研究背景方面，全球范围内精神科机构对身体约束、机械约束及隔离措施的使用率与模式存在显著差异，反映出医疗文化、卫生政策及社会文化因素的不同影响。尽管国际文献已广泛探讨此类强制性措施，沙特阿拉伯背景下仍存在关键知识缺口：缺乏此类措施基线发生率的实证数据，无法评估本地实践是否符合国际标准；患者层面、员工层面及机构层面的决定因素在沙特独特的社会文化与医疗服务模式下的作用尚不明确；尚未比较沙特两类主要精神科机构——专科政府精神科医院与综合教学医院精神科病房——的实践差异；护理人员配置特征（比例、教育程度、经验）与强制干预措施的关系从未在该国得到检验。为此，研究人员开展了这项前瞻性队列研究，首次提供沙特精神卫生机构中约束与隔离措施的基线发生率数据，识别高风险患者群体，阐明机构因素对决策的影响，并检验人员配置特征与限制性措施使用的关系，为制定符合文化背景的减控策略提供证据基础。该研究发表于《Healthcare》期刊。

在研究方法上，研究人员采用前瞻性观察性队列设计，研究周期为6个月（2021年9月5日至2022年3月5日），样本来源于沙特东部地区的两个机构：Eradah Complex and Mental Health（一家拥有500张床位的大型政府精神科医院）和King Fahad University Hospital（拥有36张床位的教学医院精神科单元）。研究对象为研究期间所有18岁及以上的成年精神科住院患者，最终纳入1388例唯一患者（Eradah 1120例，KFUH 268例）。数据来源包括患者临床记录和每日护理交班报告。研究人员使用标准化定量数据收集表提取人口学特征、ICD-10编码的精神科诊断、入院原因、入院与出院日期、约束/隔离事件的发生时间、持续时间、类型及原因等信息。护理人员数据则每日从交班报告中收集，包括当班护士总数、护患比、教育水平（文凭、学士、研究生）及精神科从业年限。统计分析采用描述性统计、卡方检验、Kruskal-Wallis检验，以及负二项回归模型计算发生率比（Incidence Rate Ratios, IRRs），并分别以两家机构拟合六个独立模型。

研究结果部分，首先为描述性分析结果。患者数据显示，两家机构的患者均以20至39岁的年轻人群为主（约占63%），男性占比更高（总体65.1%）。诊断分布上，Eradah以精神分裂症及其他非心境精神病性障碍（ICD-10 F20-F29，占69.7%）为主，而KFUH则以心境障碍（F30-F39，占56.7%）更为常见。入院原因主要为症状恶化（39.9%）、攻击风险（30.5%）及自杀风险（22.3%）。急诊（ER）入院占43.9%，男性病房入院（38.3%）多于女性病房（17.9%）。

限制性措施数据显示，研究期间共记录333例限制事件，其中机械/身体约束238例，隔离95例。绝大多数（83.4%）持续时间在0至60分钟以内。限制措施全天分布相对均匀，夜间略有下降。82.6%的事件发生在精神科专科医院（Eradah）。在应用场所上，机械约束主要在男性病房使用（79%），而隔离则在女性病房更常见（76.8%）。导致使用这些措施的行为主要包括针对自身、工作人员及其他患者的暴力，以及对环境的破坏。

护理特征数据显示，Eradah的护患比中位数较低（0.25，即每名护士照护约4名患者），而KFUH的护患比中位数较高（1.1，即每名护士照护略少于1名患者）。Eradah拥有更多文凭学历护士（中位数28人/日）和更多经验丰富的护士（6-10年及10年以上经验者数量多于KFUH），而KFUH则拥有更多学士学位护士（中位数12人/日）。

统计学分析结果揭示了多项重要关联。关于限制措施类型与持续时间，机械约束以短时程（0-30分钟，74.2%）为主，而隔离措施长时程（31-60分钟及以上）的比例显著更高（p<0.001）。医院类型间也存在差异，教学医院（KFUH）较长时程限制的比例高于精神科专科医院（p<0.001）。场所方面，急诊室的短时程限制比例最高（p<0.001）。此外，机械约束与男性病房、隔离与女性病房之间存在极显著关联（p<0.001）。

患者特征与入院原因的关联分析显示，不同年龄、性别、诊断、场所及医院类型间均存在显著差异（p<0.001）。因自杀风险入院的患者平均年龄最小（33.46岁），因攻击风险入院者次之（34.96岁），因症状恶化入院者年龄最大（36.49岁）。男性在攻击风险入院中占比最高（77.8%）。诊断方面，攻击风险和症状恶化入院者中精神分裂症谱系障碍的比例均接近70%，而自杀风险入院者中心境障碍的比例（41.8%）相对更高。

患者特征与观察时长的关联分析表明，年龄和性别与观察时长无显著关联。诊断方面，物质相关障碍随观察期延长而显著减少，精神分裂症谱系障碍则呈增加趋势，心境障碍呈先减后增的混合模式。入院原因方面，短观察期更多与自杀和攻击风险相关，长观察期则与症状恶化相关。

发生率分析显示，Eradah的每月每患者限制性干预总发生率为0.3050例，KFUH则为0.5490例，后者显著高于前者。患者因素分析（需注意模型存在不稳定性，部分系数极大）提示，男性、物质相关障碍、心境障碍、精神分裂症谱系障碍、因攻击风险入院均与较高的发生率相关。年龄每增加一岁，发生率降低约4.2%。Eradah的发生率较KFUH低36%。

护理因素与发生率的关联分析显示，在Eradah，护士总数增加与发生率降低相关（IRR=0.621, p<0.001），但文凭学历护士增加（IRR=1.352, p=0.001）和1-5年经验护士增加（IRR=1.927, p<0.001）却与发生率升高相关。而在KFUH，护士总数增加的影响未达统计学意义；文凭学历护士增加与发生率显著降低相关（IRR=0.360, p<0.001）；1-5年经验护士增加同样与发生率显著降低相关（IRR=0.141, p<0.001）。

讨论与结论部分，研究人员指出这是沙特首个关于约束与隔离措施的前瞻性研究，建立了此类实践的基线数据。总体发生率与国际数据可比，但干预类型模式不同——沙特以机械约束为主，而许多欧洲国家已大幅减少或消除机械约束。男性、攻击风险、物质相关及人格障碍患者发生率更高，这与国际文献一致。研究发现较长的观察期与较低的干预发生率相关，可能反映了加强监测、早期识别和主动干预的效果。护患比、教育程度和经验对干预发生率的影响在不同机构间存在差异，凸显了机构情境的重要性。研究也存在局限性，如单地区、回顾性记录可能存在的偏差、观察性设计无法确定因果关系、部分回归模型不稳定等。尽管如此，研究结果为沙特制定文化适宜的减控策略、改进员工降级培训、开发国家指南提供了重要依据。最后，研究人员总结结论：这项前瞻性研究揭示了沙特精神卫生机构中约束与隔离措施的大量使用，其发生率与患者性别、诊断、入院原因及医院类型显著相关。较长的观察期与较低的干预使用率之间的关联值得进一步研究。护理特征与干预使用的关系因机构而异，表明机构情境调节了这些关联。机械约束的主导地位区分了沙特的实践与某些西方国家，突显了本地政策和培训的影响。这些发现为监测未来的变化提供了基线，并强调了制定文化适宜减控策略、改进降级培训和发展国家指南的必要性。未来研究应采用更大规模、多中心的样本和设计，以更好地控制混杂因素，确定在此背景下减少强制实践的有效干预措施。