《Kidney and Dialysis》：A Multidimensional Nursing Framework for Managing Chronic Kidney Disease-Associated Pruritus (CKD-aP): A Comprehensive Narrative Review
Stefano Mancin,
Gaetano Ferrara,
Diego Lopane,
Vittorio Di Maso,
Alessandro Pizzo,
Giovanni Cangelosi,
Gabriele Caggianelli,
Alessandro Stievano,
Adriano Friganovi? and
on behalf of the Italian Society of Nephrology Nurse (SIAN) Research Group
+ 3 authors
编辑推荐：
本文为慢性肾脏病相关性瘙痒症（CKD-aP）的管理构建了一个以人为本、循证且结构化的护理框架。该框架整合了欧洲专科护士组织（ESNO）的能力模型与Virginia Henderson的理论，将护理过程（评估、诊断、计划、干预、再评估）可视化，强调了肾科护士在多维症状管理、患者教育、情感支持和跨学科协作中的核心作用，旨在提升护理实践的标准化与质量。
引言：一种被低估的困扰
慢性肾脏病相关性瘙痒症（CKD-aP）是影响晚期慢性肾脏病（CKD）患者，尤其是血液透析患者的常见、致残性症状。尽管其严重影响生活质量、睡眠、心理健康和治疗依从性，但在临床实践中常被低估。这种低估凸显了需要一个系统性的护理框架，以全面评估患者需求，并促进对常规护理中常被忽视的状况的早期识别。CKD-aP并非直接危及生命，但会带来显著的临床和心理社会后果，甚至增加总体死亡率。
流行率与诊断不足
国际研究一致报告，40%-90%的血液透析患者经历瘙痒，其中约三分之一患者不会主动向医疗团队报告此症状。这种诊断不足部分源于患者的羞于启齿，部分源于医疗专业人员对瘙痒的关注不足。
临床表现与发病机制
CKD-aP在无其他皮肤病或全身性疾病可解释的情况下，与CKD相关的慢性瘙痒。其临床表现高度异质，可局部或全身性、持续或间歇性发作。其发病机制是多因素的，涉及皮肤屏障功能障碍（常伴明显皮肤干燥）、尿毒症毒素（如β2-微球蛋白）的系统性积聚、内源性阿片系统失衡（μ受体过度激活与κ受体下调），以及慢性全身性炎症（涉及IL-6、IL-31等细胞因子）和神经源性成分（C纤维功能异常）的复杂相互作用。
护理在肾科领域的核心能力
肾科护士在管理CKD-aP等复杂症状中扮演关键角色。欧洲专科护士组织（ESNO）通用培训框架（CTF）概述了五项核心能力领域，可适用于肾科护理：临床专家实践、领导与服务管理、教育与指导、研究与证据整合、治疗性沟通。这些能力使护士能够主动提升护理质量，早期识别需求，并实施综合性的、以人为中心的干预措施。在CKD-aP管理中，护士的角色包括系统评估（使用WI-NRS、5-D瘙痒量表、SADS量表等工具）、实施非药物措施（如皮肤保湿、温和清洁）、协助药物管理、提供患者教育、进行情感支持以及协调多学科护理。
基于Virginia Henderson理论的护理计划
本研究选择Virginia Henderson的理论模型作为护理计划框架，因其专注于促进独立性和满足人的基本需求。该模型将人视为身心统一的整体，强调环境、关系和生活目标对健康的影响。相较于其他模型，Henderson模型能更全面地整合心理社会、环境和生活方式决定因素，促进跨学科合作。
护理程序的具体应用
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护理评估：这是护理过程的第一步，需系统收集信息。评估包括临床访谈、皮肤检查和使用标准化工具（如WI-NRS、5-D瘙痒量表、SADS量表）来了解瘙痒的存在、频率、严重程度及其对患者生活的影响。评估需关注患者的情绪和心理社会维度。
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护理问题识别：基于评估数据，识别护理问题，如皮肤完整性受损、休息障碍、焦虑、知识缺乏等。这些问题需通过护理诊断（如使用NANDA-I分类）进行清晰定义，以指导针对性干预。
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护理目标制定：针对识别出的问题，制定符合SMART原则（具体、可衡量、可达成、相关、有时限）的护理目标。目标应超越单纯减轻瘙痒，包括改善睡眠质量、恢复皮肤完整性、管理情绪困扰、促进治疗依从性等，并需与患者共同商定。
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护理干预措施：为实现目标，实施协调的、有针对性的行动，主要涵盖四个领域：
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皮肤护理：鼓励定期使用润肤剂，指导温和清洁，避免过热沐浴，以改善皮肤干燥（干燥症）和屏障功能。
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瘙痒管理：定期评估瘙痒强度，帮助患者识别加重因素（如过热、干燥环境），并提供替代抓挠的策略（如冷敷）。
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治疗性教育：提供关于CKD-aP的清晰信息、自我管理策略及正确使用外用药物的指导，鼓励患者报告症状变化。
- 4.
情感支持与关怀协调：通过积极倾听和共情沟通，提供情感支持，并在必要时转介给心理健康专家。同时，协调多学科护理并进行持续的临床监测。
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再评估与监测：这是护理过程的循环阶段，需系统评估干预措施的有效性、症状演变及护理需求变化。通过标准化量表、观察、患者反馈和清晰记录，动态调整护理计划，确保护理的持续性和有效性。
讨论与未来展望
CKD-aP是一种复杂的多维度病症，与发病率、抑郁风险、医疗资源使用和死亡率增加相关。近年来，选择性外周κ阿片受体激动剂迪非莱卡林（difelikefalin）等新药为治疗提供了新选择。护理在整合症状监测、皮肤护理、患者教育和协调管理策略方面至关重要。
未来，需在护理实践中正式建立CKD-aP护理路径，整合标准化评估工具和培训项目。电子患者报告结局（ePRO）平台、移动健康（mHealth）应用等数字工具可用于实时症状追踪和患者参与，支持个性化护理计划和远程自我管理。未来的护理研究应评估这些数字化方法的临床效用和结果。
本研究提出的框架将循证肾病学与以人为本的护理相结合，为提高诊断敏感性、增强治疗效力和加强患者自主性提供了基础。尽管存在一些局限性（如缺乏国际护理指南、证据集中于透析人群、框架未经大规模临床验证），但它为实施经过验证的护理模式、培养系统观察和个体化评估文化提供了结构化基础。
结论
CKD-aP是一个被低估但影响重大的临床护理问题，需要结构化、多维度和个性化的护理应对。本研究整合护理能力框架与Henderson理论的人本原则，将理论概念转化为可操作、可测量的护理行动。所提出的操作流程图为日常临床实践、专业培训和肾科护理路径标准化提供了科学参考，有助于在缺乏特定护理指南的情况下，推广整体、以患者为中心和循证的护理方法。
