《PLOS Global Public Health》：Challenges and responses of malaria elimination in a high-endemic area along the Thai-Myanmar border: A health systems perspective
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尽管泰国在"1-3-7"疟疾消除框架下取得了进展，但由于人口高度流动、地理环境制约以及卫生系统面临的挑战，达府（Tak Province）塔松扬（Tha Song Yang）等边境地区仍持续存在疟疾传播。了解当地卫生系统如何应对这些压力，对于在复杂的边境环境中
尽管泰国在"1-3-7"疟疾消除框架下取得了进展，但由于人口高度流动、地理环境制约以及卫生系统面临的挑战，达府（Tak Province）塔松扬（Tha Song Yang）等边境地区仍持续存在疟疾传播。了解当地卫生系统如何应对这些压力，对于在复杂的边境环境中维持疟疾消除成果至关重要。这项混合方法研究应用世界卫生组织（WHO）的“卫生系统六大支柱”框架，考察了塔松扬地区疟疾消除工作面临的挑战与应对措施。定性数据来源于对来自区级卫生办公室、虫媒疾病控制单元、疟疾哨点、诊所、医院及地方当局的 24 名关键知情人进行的深入访谈。定量数据包括评估疟疾相关知识、态度和做法（KAP）的入户调查（n = 388），以及 2018 年至 2022 年期间关于"1-3-7"策略依从性的二手监测数据。数据显示，第 1 天和第 3 天活动的依从率稳步提升，分别达到 96% 和 100%，而第 7 天的依从率在 2022 年急剧下降至 69%。入户调查显示，尽管传播仍在持续，但社区的疟疾知识水平较高（75.77%），且对预防持积极态度（94.59%）。定性研究结果强调，短期移民激增、人力资源短缺、国内资金减少以及偏远地区的物流障碍是主要制约因素；而适应性的本地应对措施——包括本地灵活性、坚定的领导力以及疟疾信息系统（MIS）和移动通信平台的使用——有助于维持疟疾控制和监测活动。这些发现表明，边境地区的疟疾持续存在主要是由系统性和操作性挑战驱动的，而非社区意识匮乏。在类似的边境环境中加强疟疾消除工作，需要具备抵御力的卫生系统，包括可持续的国内融资、适应性监测策略、数字工具的有效利用，以及能够应对人口流动和跨境复杂性的治理安排。
**研究背景与意义**
疟疾仍然是全球公共卫生面临的严峻挑战，特别是在东南亚和大湄公河次区域。尽管全球范围内发病率有所下降，但在冲突、人口流动及卫生系统薄弱的地区，疟疾防控出现停滞甚至反弹。泰国达府塔松扬地区与缅甸克伦邦接壤，由于地理环境复杂、人口流动性大以及跨境流行病学差异，该地区长期报告泰国最高数量的疟疾病例。2022 年和 2023 年，该地区病例数显著回升，凸显了在高度流动和地理受限的边境环境下，有效执行"1-3-7"监测与响应策略的紧迫性与难度。"1-3-7"策略要求确诊病例在 1 天内报告、3 天内调查分类、7 天内完成疫点调查与响应。然而，现有的研究多集中于流行病学特征或单一干预措施，缺乏从整体卫生系统角度评估各组成部分如何相互作用并影响消除进程的综合分析。因此，研究人员开展此项研究，旨在通过卫生系统视角，深入剖析塔松扬地区疟疾消除面临的系统性挑战及本地应对机制，为类似高流行、资源受限的边境地区制定适应性策略提供实证依据。该研究成果发表于《PLOS Global Public Health》。
**研究方法**
本研究采用混合方法设计，整合了定性与定量数据。研究地点位于泰国达府塔松扬地区。定性部分采用目的性抽样，对来自虫媒疾病控制单元（VBDU）、区级卫生办公室（DHO）、分区健康促进医院（SHPH）、疟疾哨点（MPs）、疟疾诊所（MCs）及地方行政组织（LAOs）等 7 个关键机构的 24 名关键知情人进行深入访谈，访谈指南围绕世界卫生组织（WHO）卫生系统强化的六大支柱构建。定量部分包括两部分：一是回顾性分析 2018 年至 2022 年疟疾信息系统（MIS）中关于"1-3-7"策略依从性的二手监测数据；二是开展入户调查，评估居民对疟疾预防的知识、态度和行为（KAP），样本量为 388 户。数据分析结合主题分析与描述性统计，以三角验证的方式全面评估消除项目的实施情况。
**研究结果**
**服务提供（Service delivery）**
监测数据分析显示，早期病例报告和调查的依从性持续改善。2018 年至 2022 年间，第 1 天（病例发现与通知）的依从率从 78% 升至 96%，第 3 天（病例调查与分类）从 86% 升至 100%。然而，涉及疫点调查与响应的第 7 天依从率在 2019 至 2021 年保持高位后，于 2022 年从 96% 急剧下降至 69%。定性研究揭示，偏远山区移动网络覆盖差导致病例报告延迟，雨季道路不通阻碍了后续随访和疫点调查。此外，短期流动移民（居住少于 6 个月）的依从性尤其难以保证，许多人无证件且高度流动，导致难以完成 60 天和 90 天的用药随访。2022 年病例激增、预算削减及新冠疫情后的运营中断加剧了这些挑战。尽管社区层面的疟疾知识（75.77%）和预防态度（94.59%）水平较高，且 97.16% 的受访者采取了至少一种防蚊措施，但部分受访者认为，室内滞留喷洒（IRS）范围从广泛喷洒缩小为仅针对病例住处的个案喷洒，可能降低了媒介控制的强度，从而contributed to 病例回升。
**卫生人力与协作（Health workforce and collaboration）**
VBDU 监测团队在实施"1-3-7"策略中发挥核心作用，但人力短缺是主要瓶颈，尤其在传播高峰期。SHPH 和 MP 工作人员常协助血检和健康教育，非政府组织如世界宣明会也提供补充支持。2022 年疫情 surge 期间，省級医院和虫媒疾病控制中心派遣了额外人手。尽管社区领袖、边境巡逻警察、军队和学校等多部门协作在数据共享、物流和教育方面提供了支持，但国家政策的转变计划将"1-3-7"策略责任从 VBDU 转移至 SHPH，引发了对 VBDU 职位减少且缺乏具体过渡计划的担忧。地方行政组织（LAOs）虽有意愿参与，但目前作用有限。人员频繁轮换和退休也破坏了工作的连续性。
**卫生筹资（Health financing）**
该地区疟疾消除活动约 90% 依赖全球基金等外部资金，仅 10% 来自国内（主要是疾病控制司 DDC）。随着疾病优先级下降，DDC 资金减少，影响了移动诊断、健康教育、差旅补贴及志愿者培训。疟疾哨点官员月薪仅 90 美元且差旅补贴取消，增加了其经济负担。虽然 2022 年病例激增时获得了额外的应急资金，但地方行政组织的财政支持有限且多为短期项目，缺乏可持续性。
**基本药物和技术获取（Access to essential medicines and technologies）**
抗疟药物和诊断试剂盒出现周期性短缺，特别是在高传播期。虽然本地机构间通过共享物资缓解了部分压力，但关键药物如伯氨喹（Primaquine）的供应不足仍阻碍了间日疟（P. vivax）的治疗和防复发。供应中断导致诊断和治疗延迟，迫使患者前往更远处就医，削弱了防控效果。
**卫生信息系统（Health information system）**
国家基于网络的疟疾信息系统（MIS）整合了多源数据，即使在无网络信号区也能离线记录，实现了实时数据可用，辅助了决策和干预规划。然而，现场层面的 MIS 使用仍受限于网络连通性差、数据素养低以及对纸质工具的依赖。
**领导与治理（Leadership and governance）**
人员减少、哨点缩减、预算削减及设备供应间歇性中断，给消除工作带来重大治理挑战。受访者指出，随着病例和死亡数下降，疟疾的优先级被降低。此外，部分缅甸临时居民因担心被驱逐而不愿就医，增加了及时诊断的难度。成功的消除工作需要更稳定的预算、充足的人力、多方参与及持续的物资保障。
**结论与讨论总结**
本研究通过卫生系统视角评估了塔松扬地区的疟疾消除工作。结论表明，虽然"1-3-7"策略加强了早期发现和协调，第 1 天和第 3 天的依从性显著提高，但服务提供、人力、资金、供应链和治理方面的系统性挑战严重制约了第 7 天疫点响应的落实，特别是在面对 2022 年疫情后人口流动性增加和无证件移民涌入时。研究强调，边境地区疟疾的持续存在主要归因于系统性和操作性障碍，而非社区意识不足。本地卫生系统展现出的适应性能力，如跨部门协作、利用数字工具（MIS）和灵活的管理，是维持防控活动的关键。未来，要在类似复杂边境环境中实现疟疾消除，必须建立具有韧性的卫生系统，确保持续的国内资金支持，优化适应性监测策略，有效利用数字工具，并建立能够应对人口流动和跨境复杂性的治理机制。研究结果为其他面临相似地理、人口和卫生系统约束的高风险边境地区提供了重要的参考依据。
