综述：风险分层癌症筛查：来自 EUCanScreen 的基于共识的概念框架

《European Journal of Cancer》：Risk-stratified cancer screening: a consensus-based conceptual framework from EUCanScreen

本综述提出并阐释了 EUCanScreen 联合行动计划制定的风险分层癌症筛查共识框架。其核心在于通过评估个体风险（基于表型、基因型、暴露和筛查史），差异化地调整筛查方案（如起始年龄、间隔、检测方法和转诊阈值），以优化筛查的获益-危害平衡，并兼顾伦理、法律、社会及组织层面的关键议题，旨在指导欧洲人群筛查项目的设计、实施与评估。

　　

风险分层癌症筛查：迈向精准预防的共识框架

癌症筛查是降低癌症死亡率的关键策略。传统的、以年龄和性别为标准的筛查项目虽成效显著，但忽略了同一人群内部癌症风险的异质性。为解决定义不一、指南零散的问题，EUCanScreen 联合行动计划召集了来自 22 个欧洲国家的多学科工作组，制定了一个关于风险分层癌症筛查的共享概念框架。

框架制定过程

这个共识框架的建立经历了严谨的步骤。工作小组首先进行了范围综述，以明确与风险分层筛查相关的定义、关键结局、获益、危害及伦理考量。综述结果随后为一场结构化的头脑风暴会议和两轮德尔菲调查提供了基础。经过广泛的磋商和全体讨论，该框架最终于 2025 年 5 月定稿。整个流程旨在实现概念的澄清、术语的协调和共同原则的确立，而非生成定量建议。

定义与核心理念

风险分层筛查是一种公共卫生操作路径，其核心是利用明确的个体风险评估方法，将个体或亚组分入有限数量的预定风险层，并根据其风险等级提供差异化的筛查方案。其根本目标是双向调节筛查强度：为高风险者加强筛查，为低风险者减轻筛查，从而优化筛查的获益、危害和资源使用之间的平衡。

< />https://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S0959804926005277-gr1.jpg" caption="Fig. 1. 风险分层筛查的核心理念。筛查获益与筛查人群的疾病风险成正比，而危害则取决于筛查强度。因此，在给定的筛查强度下，风险越高，筛查的平衡越有利。">

风险的双重维度

风险差异之所以对筛查至关重要，是因为它们会影响不同筛查策略的获益-危害平衡。风险可以从两个互补维度来理解：

1. 1.
   疾病演化差异：某些因素可能导致疾病自然史的改变，例如更短的潜伏期、更快的癌前病变进展速度或更具侵袭性的肿瘤行为。例如，HPV 16或18型感染导致的病变进展风险更高。
2. 2.
   疾病发生频率差异：即个体罹患癌症（或其癌前病变）的概率高于或低于普通人群。这通常体现为累积发病率的差异，例如吸烟与肺癌风险的关系。

这两个维度常同时存在，但区分它们对于设计风险分层策略至关重要。

筛查路径中的分层应用

风险分层可应用于筛查路径的多个环节，形成一个连续统一体：从目标人群定义、起始/终止年龄，到筛查检测、转诊管理，直至治疗和随访。

< />https://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S0959804926005277-gr2.jpg" caption="Fig. 2. 风险分层筛查的概念框架。展示了风险分层方法如何应用于筛查路径的各个阶段，从识别可进行个体风险评估的人群，到将其分层，并为每个相似风险组确定合适的筛查策略。">

风险信息来源与分层依据

个体风险评估所需信息可来源于筛查开始前或开始后：

• •
  筛查前信息：包括遗传特征（如性别、遗传标记、遗传综合征）、暴露组相关特征（如生活方式、环境职业暴露）以及既往医疗史（如疫苗接种史、癌症家族史）。这些信息通常需要通过问卷、全科医生记录、特定登记系统等渠道获取。
• •
  筛查后信息：即筛查历史，包括既往参与情况、历次筛查结果（如FIT_f-Hb水平、乳腺密度）以及当前检测结果。这些信息直接为筛查项目所掌握，可用于动态调整后续筛查方案。

潜在筛查方案的调整

根据风险评估结果，筛查方案可在多个方面进行调整，例如：

• •
  调整起始/终止年龄：如对HPV疫苗接种女性推迟宫颈筛查起始年龄。
• •
  改变筛查间隔：如根据风险水平，将乳腺癌筛查间隔调整为4年、2年或1年。
• •
  改变筛查检测方法：如对乳腺癌极高风险女性增加磁共振（MRI）检查。
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  调整检测阳性阈值：如基于累积FIT_f-Hb水平决定是否立即转诊结肠镜检查。
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  确定无需筛查的人群：如对肺癌风险极低的不吸烟者不推荐低剂量CT筛查。

实施中的核心议题

共识过程识别了成功实施风险分层筛查必须审慎考量的伦理、法律、社会（ELSI）议题及组织层面的挑战。

• •
  伦理、法律与社会议题：
  1. 1.
     功利主义与个体权利的平衡：如何在优化公共卫生资源分配的同时，尊重个体对筛查获益的期望和权利。
  2. 2.
     可及性与公平性：需确保风险分层不会因信息可及性、健康素养或算法偏差而加剧现有健康不平等，或产生新的歧视。
  3. 3.
     尊重个体自主权与数据产权：必须保障个体在知情同意下参与风险评估和分层筛查的权利，确保数据处理的透明度。
  4. 4.
     隐私与数据保护：在整合多源健康数据时必须严格遵守如GDPR等数据保护法规。
  5. 5.
     心理影响：风险评估结果的沟通可能带来污名化或焦虑，需要专业的沟通策略和资源支持。
  6. 6.
     遗传信息管理：随着遗传信息在风险评估中的应用增多，需妥善处理相关伦理法律问题，如行动力、知情权和非歧视。

< />https://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S0959804926005277-gr3.jpg" caption="Fig. 3. 风险分层筛查中的关键伦理、法律及社会议题。">

• •
  组织影响：
  1. 1.
     培训与教育需求：需要对医护人员和公众进行关于风险因素、风险沟通和健康素养的培训。
  2. 2.
     数据的可及性与管理系统：实现有效风险评估依赖于对多源、高质量数据的获取、链接和管理，对IT系统提出更高要求。
  3. 3.
     风险评估、分层邀请与随访的管理：需要更灵活的软件系统来管理动态的风险档案和复杂的分层筛查路径。
  4. 4.
     生物样本库的可用性：生物样本库及其数据的可互操作性将为风险分层研究开辟新机遇。

< />https://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S0959804926005277-gr4.jpg" caption="Fig. 4. 实施风险分层筛查的关键组织影响与挑战。">

评估与监测

新筛查策略的评估需根据其调整内容选择合适方法。改变筛查起止年龄的策略可基于决策分析模型进行成本效益评估。而改变筛查方法、间隔或阳性阈值的策略，则需要通过随机对照试验（RCT）或真实世界比较效果研究来验证其有效性。在实施风险分层方案后，现有的质量保证体系和监测指标也需要进行相应修订，以适应更复杂的筛查算法。

结论

这份概念框架为分析风险分层筛查的各个阶段（从证据生成到卫生技术评估）提供了基础。其核心理念强调，准确的风险分类必然会同时识别出高风险和低风险人群，因此风险分层筛查的意义在于双向调节筛查强度，而非单向强化。该框架旨在支持欧洲各国在基于人群的筛查项目中，设计、评估和实施更精准、更公平、更高效的癌症预防策略。