彩票干预对坦桑尼亚达累斯萨拉姆市女性性工作者中基于性别的暴力行为的影响：一项随机试验的结果

《BMJ Public Health》：Effect of a lottery intervention on gender-based violence among female sex workers in Dar es Salaam, Tanzania: results from a randomised trial

　　摘要
引言
经济激励是预防艾滋病（HIV）的一种有前景的方法。一些研究还表明，经济激励对基于性别的暴力（GBV）具有积极的溢出效应；然而，关于经济激励对女性性工作者（FSW）中GBV的影响知之甚少。我们研究了基于彩票的激励措施对坦桑尼亚达累斯萨拉姆市FSW中GBV的影响。

方法
RESPECT II研究是一项平行组试验（n=2206），旨在评估基于彩票的激励措施对FSW中HIV/性传播感染（STIs）的影响。参与者被1:1随机分配到：（1）基础测试组（对照组），包括HIV/STIs的检测和咨询以及关于安全性的双周短信；或（2）彩票组，除了基础测试组的干预外，还包括每周参加一次彩票抽奖，如果梅毒和阴道毛滴虫检测结果为阴性，则有机会赢得100,000坦桑尼亚先令（约50美元）的奖励。我们使用加性风险模型（二项分布，身份链接）进行了意向治疗分析，以比较研究结束时身体和性GBV、亲密伴侣暴力（IPV）和非伴侣暴力的情况，估计值以患病率差异（PDs）和95%置信区间（95% CI）表示。使用g-计算方法估计了因果效应和群体层面的影响。

结果
在研究期间，所有形式的暴力在最终样本（n=1117；49.4%的参与者失访）中都有所减少。在主要分析中，两组之间没有显著差异：GBV——对照组34.1%对彩票组30.7%，PD：?0.03，95% CI ?0.09至0.02；IPV——对照组18.9%对彩票组15.9%，PD：?0.03，95% CI ?0.07至0.01；非伴侣暴力——对照组21.1%对彩票组20.4%，PD：?0.01，95% CI ?0.06至0.04；g-计算分析也得出了相同的结果。

结论
本研究未发现低概率、高奖励的彩票激励措施对任何形式的GBV（包括IPV和非伴侣暴力）有显著影响，这表明这种干预措施在预防HIV的背景下不会增加FSW遭受暴力的风险。尽管如此，鉴于研究样本的高流失率，不能排除干预措施的效果，需要在更大的样本中进行进一步调查，以进一步评估这种方法的潜在益处和危害。

试验注册编号
AEA RCT注册：AEARCTR-0002677

关于该主题的现有知识
有一些证据表明，经济激励可以降低基于性别的暴力风险；然而，大多数关于经济激励的研究都集中在现金转移上，而针对女性性工作者的研究很少，而她们面临的暴力风险远高于一般人群。

本研究的新发现
我们研究了基于彩票的激励措施对女性性工作者中基于性别的暴力的影响，未发现彩票激励措施在促进安全性行为和预防HIV方面有任何缓解或加剧暴力的证据。

本研究可能对研究、实践或政策产生的影响
这些结果表明，虽然通过低概率、高奖励的彩票机制提供的经济激励并未降低女性性工作者遭受基于性别的暴力的风险，但这种做法也没有增加风险，这表明彩票激励可能是减少危险性行为的一种可接受方法。这一信息对于制定计划和政策非常重要，因为随着对HIV预防和护理的激励机制的投资和兴趣增加，这一发现具有重要意义。然而，仍需要在更大样本中进行进一步研究，因为研究样本的高流失率不能排除积极或消极效果的可能性。

引言
女性性工作者（FSW）是一个面临HIV和基于性别的暴力（GBV）高风险的关键群体。1–4 在撒哈拉以南非洲，FSW中的HIV感染率估计接近30%，3 而坦桑尼亚的一项研究发现，超过50%的FSW在其一生中经历过身体或性暴力。5 GBV和HIV之间的相互关联、双向关系对FSW尤为重要，6 因为她们在性行为前和性行为中的选择有限。6–9 遭受GBV的FSW更有可能表现出高风险性行为，7 HIV发病率更高，6 并且HIV治疗依从性较差。10,11 同时，感染HIV的FSW也面临更高的GBV风险，坦桑尼亚的一项研究报告称，三分之一的HIV阳性FSW在过去6个月内经历过暴力。10
在许多情况下，这些性和生殖健康风险发生在贫困和经济不安全的背景下，这些因素是性工作的主要驱动因素。12–14 贫困和债务可能会通过增加为基本需求（如食物和租金）而工作的压力和紧迫感，从而加剧GBV的风险。12,15 这可能导致FSW无法拒绝已知具有暴力行为的客户，从而增加了她们遭受强迫和身体及性暴力的风险，包括被迫进行无保护措施的性行为。12,16
经济激励方法因其潜在的广泛健康和社会影响而受到越来越多的关注，包括HIV17–19 和GBV。20–22 研究表明，经济激励可以通过外部动机23 和/或经济支持来改善健康行为，以解决影响健康和福祉的贫困相关问题。虽然迄今为止大多数关于激励措施的证据都集中在有条件现金转移上，这些转移提供了基于健康行为的保证经济奖励，但还存在其他类型的财务激励机制，例如彩票。24 彩票方法同样旨在通过提供基于行为的经济奖励来激励积极行为；然而，它在经济收益的可预测性和作为收入补充的能力方面有所不同。
由于经济安全与FSW的决策权和能动性密切相关，9 因此了解不同激励机制如何影响HIV和GBV的风险非常重要。我们假设基于彩票的激励机制可以通过几种途径降低FSW的HIV和GBV风险。最直接的是，提供在安全行为条件下赢得经济奖励的机会可以减少增加STIs或HIV风险的行为，因为这种奖励可以抵消无保护措施的性行为所带来的收入增加。同时，激励措施还可以降低客户暴力的风险，因为奖励可以促使FSW更加谨慎地选择客户，避免那些已知具有暴力行为或表现出身体或性暴力风险的人。15 研究还表明，进行无保护措施的性行为和其他危险性行为的客户更有可能实施GBV。25 因此，即使经济激励主要是为了促使FSW避免危险客户以预防STIs或HIV，它也可能通过减少与暴力客户的接触而间接对GBV产生积极影响。在亲密伴侣暴力的背景下，如果女性认为奖励是未来获得经济自主性的途径，获得经济激励的机会也可以鼓励她们避免或离开暴力伴侣。26,27 重要的是，对于那些因信贷受限而需要立即获得收入的FSW来说，这种机制的概率性奖励可能效果较弱。然而，对于那些不太受限且不想错过潜在大额奖励的FSW来说，这种机制可能更有效。9,28
先前的证据表明，即使是微小的预期经济收益也能激励行为改变，29 这表明激励措施可以改变FSW在性交易中的选择和谈判。此外，尽管彩票激励不保证收入，但人们往往倾向于重视获得大额收益的小概率，使得彩票奖励非常显著。30–32 这种显著性可能会激励保护性行为，可能影响伴侣选择、性谈判以及避免暴力客户的能力，即使没有保证奖励也是如此。

引言
女性性工作者（FSW）是一个面临HIV和基于性别的暴力（GBV）高风险的关键群体。1–4 在撒哈拉以南非洲，FSW中的HIV感染率估计接近30%，3 而坦桑尼亚的一项研究发现，超过50%的FSW在其一生中经历过身体或性暴力。5 GBV和HIV之间的相互关联、双向关系对FSW尤为重要，6 因为她们在性行为前和性行为中的选择有限。6–9 遭受GBV的FSW更有可能表现出高风险性行为，7 HIV发病率更高，6 并且HIV治疗依从性较差。10,11 同时，感染HIV的FSW也面临更高的GBV风险，坦桑尼亚的一项研究报告称，三分之一的HIV阳性FSW在过去6个月内经历过暴力。10
在许多情况下，这些性和生殖健康风险发生在贫困和经济不安全的背景下，这些因素是性工作的主要驱动因素。12–14 贫困和债务可能会通过增加工作压力和紧迫感来加剧GBV的风险，以便支付基本需求（如食物和租金）。12,15 这可能导致FSW无法拒绝已知具有暴力行为的客户，从而增加了她们遭受强迫和身体及性暴力的风险，包括被迫进行无保护措施的性行为，增加了她们感染HIV和其他性传播感染（STIs）的风险。12,16
经济激励方法因其潜在的广泛健康和社会影响而受到越来越多的关注，包括HIV17–19 和GBV。20–22 研究表明，经济激励可以通过外部动机23 和/或经济支持来改善健康行为，以解决影响健康和福祉的贫困相关问题。虽然迄今为止大多数关于激励措施的证据都集中在有条件现金转移上，这些转移提供了基于健康行为的保证经济奖励，但还存在其他类型的财务激励机制，包括提供概率性奖励的机制，如彩票。24 彩票方法同样旨在通过提供基于行为的经济奖励来激励积极行为；然而，它在经济收益的可预测性和作为收入补充的能力方面有所不同。
由于经济安全与FSW的决策权和能动性密切相关，9 了解不同激励机制如何影响HIV和GBV的风险非常重要。我们假设基于彩票的激励机制可以通过几种途径降低FSW的HIV和GBV风险。最直接的是，提供在安全行为条件下赢得经济奖励的机会可以减少增加STIs或HIV风险的行为，因为这种奖励可以抵消无保护措施的性行为所带来的收入增加。同时，激励措施还可以降低客户暴力的风险，因为奖励可以促使FSW更加谨慎地选择客户，避免那些已知具有暴力行为或表现出身体或性暴力风险的人。15 研究还表明，进行无保护措施的性行为和其他危险性行为的客户更有可能实施GBV。25 因此，即使经济激励主要是为了促使FSW避免危险客户以预防STIs或HIV，它也可能通过减少与暴力客户的接触而间接对GBV产生积极影响。在亲密伴侣暴力的背景下，如果女性认为奖励是未来获得经济自主性的途径，获得经济激励的机会也可以鼓励她们避免或离开暴力伴侣。26,27 重要的是，对于那些因信贷受限而需要立即获得收入的FSW来说，这种机制的概率性奖励可能效果较弱。然而，对于那些不太受限且不想错过潜在大额奖励的FSW来说，这种机制可能更有效。9,28
先前的证据表明，即使是微小的预期经济收益也能激励行为改变，29 这表明激励措施可以改变FSW在性交易中的选择和谈判。此外，尽管彩票激励不保证收入，但人们往往倾向于重视获得大额收益的小概率，使得彩票奖励非常显著。30–32 这种显著性可能会激励保护性行为，可能影响伴侣选择、性谈判和避免暴力客户的能力，即使没有保证奖励也是如此。

然而，文献中存在两个主要空白：（1）迄今为止，大多数关于经济激励和HIV33 以及GBV34 的证据都集中在现金转移上，限制了其他激励机制的普遍性；（2）这些干预措施尚未在FSW中进行评估，而FSW是一个面临更高GBV和HIV风险且决策受限的群体。20,35 尽管一些针对一般人群的研究表明，现金转移可以有效减少与亲密伴侣的身体或性暴力，36–41 但提供给FSW的激励措施可能无法达到同样的效果，因为它们提供的经济保障不如能够可靠补充收入的较大金额现金转移。另一方面，如果彩票被认为足够有意义，能够影响决策并提供经济自主感，那么彩票方法也可能带来类似的好处，即使不保证收入。
我们旨在通过评估基于彩票的激励措施对参与RESPECT II研究的FSW中GBV的影响来解决这一空白，该研究是2018年至2022年在坦桑尼亚达累斯萨拉姆进行的一项大规模随机试验，其主要目的是评估这种方法对STIs和HIV发病率的影响。在这项分析中，我们评估了IPV和非伴侣实施的暴力。

方法
研究设计、参与者和程序（RESPECT II试验）
RESPECT II（“奖励坦桑尼亚的STI预防和控制”）研究是一项在2018年至2022年间对坦桑尼亚达累斯萨拉姆2206名FSW进行的平行组随机试验，旨在评估基于彩票的激励措施对HIV和STIs的影响（AEA RCT注册：AEARCTR-0002677）。42,43 使用受访者驱动抽样（RDS）从不同地点（酒吧、妓院、街头）识别FSW，并通过优惠券系统招募符合条件的参与者。选择了10个种子参与者，并向他们提供了三张编码的招募优惠券，用于在性工作场所招募参与者。成功注册并完成基线调查的FSW获得了另外三张优惠券，用于招募其他同伴参与研究。招募过程持续进行，直到达到所需的样本规模。帮助招募的人每招募并注册一名参与者可获得4000坦桑尼亚先令（约2美元），最多可招募三名参与者。
符合以下标准的个人有资格参与研究：（1）女性；（2）在过去6个月内为金钱进行过性交易；（3）注册时HIV检测结果为阴性；（4）年龄≥18岁；（5）目前未怀孕；（6）在过去3个月内居住在达累斯萨拉姆，并计划在注册后至少再居住2年；（7）拥有能够接收短信的手机；（8）能够充分提供知情同意；（9）持有有效的优惠券（通过受访者驱动抽样获得）。
在提供知情同意后，FSW由研究工作人员注册，并使用不透明信封以1:1的比例随机分配到两个组：（1）基础测试组（对照组），在基线和结束时提供HIV、单纯疱疹病毒2型（HSV2）、梅毒和阴道毛滴虫的检测和咨询，以及关于安全行为的双周短信；或（2）彩票组，除了基础测试组的干预外，还包括每周参加一次彩票抽奖，有机会赢得现金奖励。在抽奖中，每周随机选择10名FSW进行梅毒和阴道毛滴虫的检测，这两种疾病都有可靠且低成本的检测方法。如果检测结果为阴性，这些参与者将获得100,000坦桑尼亚先令（约50美元）的奖励。所有参与者如果检测结果为阳性，都将获得免费的STIs治疗和咨询。
彩票设计为低概率、高奖励的激励方案。平均而言，彩票组的参与者在干预期间（24个月）内随机被选中一次进行STI检测，但如果检测结果为阴性，每次被选中时可以获得100,000坦桑尼亚先令的奖励。每周有1%的机会被选中接受随机检测（每周从彩票组的1110名参与者中选出10名）。鉴于此，激励措施的预期价值约为每周1000 TZS，或在104周的干预期间总计约100,000 TZS。该方案基于理论开发，该理论认为，即使获胜的概率很低，人们也更倾向于获得较大的潜在奖励，而不是获得保证的小额奖励。基线数据收集自2018年8月至2019年2月。由于COVID-19的影响，数据收集在2020年3月至10月期间暂停；最终数据收集于2021年6月至2022年1月完成。调查由坦桑尼亚贫困行动创新组织的研究助理使用斯瓦希里语在平板电脑上进行。所有调查都在诊所的私人空间内进行，并包括对过去3个月内身体和性暴力的评估。

在这项预先指定的RESPECT II数据的二次分析中，我们估计了彩票干预对性别暴力（GBV）的影响，表现为在过去3个月内遭受配偶、男友或其他性伴侣实施的身体和/或性暴力的女性性工作者（FSW）的比例。这一结果以二元变量进行衡量，并通过36个月时的最终调查进行评估。我们还研究了彩票干预对两种不同形式的GBV的影响：（1）亲密伴侣暴力（IPV），定义为由男友或配偶实施的身体和/或性暴力；（2）非伴侣暴力，即由其他性伴侣（包括但不限于客户）实施的身体和/或性暴力。这些形式的GBV并非互斥，都是上述GBV指标的组成部分。

本研究的样本量是根据RESPECT II试验预先确定的，该试验在基线时招募了2206名参与者，以达到80%的效力，以检测HIV/HSV2合并发病率的30个百分点（pp）差异。在这项分析中，考虑到最终阶段的流失率和基线报告的过去3个月内的GBV经历后，我们估计对于至少8 pp的彩票干预效果，我们有80%的效力（I型错误率为5%）。

分析是在R V.4.04中进行的。根据我们预先指定的分析计划，我们描述性地探讨了社会人口统计特征，并使用χ2和t检验测试了研究组之间的基线不平衡。进行了意向治疗分析，将研究组之间的最终暴力差异表示为未调整的患病率差异（PDs），并使用加性风险模型（二项分布，身份链接）计算95%的置信区间（CIs）。为了控制基线报告的暴力情况，我们生成了调整后的估计值。

我们使用了两种方法来处理样本中1089名参与者（49.4%）的缺失结果数据，这些参与者未能在最终调查中被联系到或失去了随访：多重插补和逆概率截尾加权（IPCW）。多重插补进行了20次迭代，并将估计值汇总到各个数据集中。IPCW使用年龄、婚姻状况、父母状况（有孩子与否）以及在达累斯萨拉姆居住的时间作为缺失的预测因素（这些基线特征在试验的最终分析中显著预测了缺失）。使用多重插补和IPCW生成的模型与完整案例分析（排除缺失结果数据）进行了敏感性分析。此外，我们通过将随访丢失的二元指标与基线特征、研究组及其交互作用进行回归，来评估不同研究组之间的流失模式是否有所不同。

我们还使用g计算来估计被随机分配到随机测试组对暴力的因果、群体层面的影响。这项分析估计了如果研究人群中的每个人都接受了基于彩票的激励措施，暴力情况将如何变化。通过将所有最终参与者的暴露设置为对照组，然后设置为彩票组，预测每种暴露状态的风险，并取预测结果的平均差异来估计边际PDs；使用自助法构建了95%的置信区间。

女性性工作者参与了RDS抽样程序，以招募研究的同伴。

在2018年8月至2019年2月期间，共有2489人被接触并纳入研究，其中2206人被招募并随机分配（图1）。在这些人中，1117名参与者（50.6%）完成了最终调查。其余1089名参与者（49.4%）无法通过他们的联系信息或亲自访问找到，因此被确定为失去随访。

表1展示了按研究组划分的基线研究参与者的特征。参与者的平均年龄为26岁，89.7%的人完成了小学或更高程度的教育。大多数（97.8%）没有伴侣或同居；70.6%的人报告有孩子。性工作是最常见的收入来源（98.0%的参与者），平均月收入为120美元。治疗组之间的基线社会人口统计特征没有显著差异。

表1 • RESPECT II试验中研究参与者的基线特征

在最终阶段保留的样本和失去随访的样本之间，社会人口统计特征也相似；然而，最终阶段的参与者年龄稍大，更有可能有孩子，并且孩子数量也更多（在线补充表1）。研究组与基线特征之间的交互作用的联合测试表明，不同研究组之间的流失模式没有显著差异（p=0.21）。

过去3个月内GBV的基线患病率为42.2%。非伴侣暴力（35.2%）比IPV（18.9%）更为常见。身体暴力是最常报告的GBV类型（34.6%），其次是IPV（14.3%）和非伴侣暴力（28.4%）。

在研究期间，两个研究组中的所有形式的暴力都有所减少；然而，彩票组的减少幅度大于对照组（图2）。总体而言，对照组的GBV患病率下降了7.7 pp，彩票组下降了11.9 pp。对照组的IPV患病率下降了0.5 pp，彩票组下降了2.5 pp；非伴侣暴力的下降幅度最大，对照组下降了13.9 pp，彩票组下降了14.9 pp。

彩票组在最终阶段的各类暴力患病率也低于对照组（表2）。在完整案例分析中，彩票组的GBV总体和IPV患病率比对照组低3 pp，非伴侣暴力在两组之间有1 pp的差异。然而，在所有模型中（未调整和调整后的完整案例分析以及考虑缺失情况后），暴力差异在统计上并不显著（表2，在线补充表2）。

使用g计算估计的预测边际患病率与观察到的条件患病率一致。干预组的GBV总体、IPV和非伴侣暴力的群体水平估计值略有降低（GBV和IPV：彩票组比对照组低3 pp；非伴侣暴力：彩票组比对照组低1 pp）；然而，置信区间的宽度表明研究组之间没有统计差异。

本研究调查了在坦桑尼亚达累斯萨拉姆，低概率、高奖励的彩票激励措施对女性性工作者暴力结果的影响，以探讨这种财务激励机制是否能够减轻或加剧GBV的风险。我们发现，在基线时，超过40%的女性性工作者在过去3个月内经历了身体和/或性暴力（19%的IPV；35%的非伴侣暴力）。我们观察到在干预期结束时，两个研究组中的所有形式的暴力都有所减少。尽管彩票组的GBV总体、IPV和非伴侣暴力患病率略有降低，但研究组之间没有显著差异，表明基于彩票的激励措施对这一人群的暴力结果没有影响。

尽管有越来越多的证据表明财务激励可以减少针对女性的暴力，但据我们所知，这是迄今为止第一项研究基于彩票的激励措施，并评估低概率、高奖励的激励方案是否可以减少高风险人群中的暴力。我们的发现与一些在一般人群中进行的研究一致，这些研究表明现金转移不会影响GBV。然而，虽然我们没有发现基于彩票的激励措施对暴力有任何有益效果，但我们也没有观察到任何有害效果，这也是一些在其他人群中进行的研究的结果。这些结果强调，财务激励对暴力的影响因研究人群和激励方法的不同而异，因此在实施之前应仔细评估其安全性和有效性。

我们的基线结果还强化了女性性工作者经历的暴力负担异常高的事实。值得注意的是，最终阶段的参与者报告在研究期间所有形式的暴力都有所减少，特别是非伴侣暴力，在两个研究组中减少了约40%。这一发现与关于COVID-19期间家庭暴力增加的现有文献不符，尽管大多数先前的研究调查了2020年初始封锁/隔离期间疫情对GBV的急性影响，并且特别关注IPV，这限制了它们与我们研究结果的可比性。在女性性工作者的背景下，COVID-19大流行期间社会动态的变化可能限制了与暴力施暴者的互动，从而减少了GBV的患病率。然而，很少有严格的研究考察了COVID-19与GBV之间的关系，因此需要进一步的研究来更好地了解长期疫情对所有形式暴力的影响，尤其是在非伴侣暴力高风险人群中。虽然观察到的GBV减少也可能与样本流失有关（即，经历暴力的女性更有可能失去随访），但最终阶段参与者和失去随访者之间的基线暴力患病率相似，这增加了我们的结果不是由与GBV相关的选择性流失驱动的信心。

样本中的高流失率是本研究的一个关键限制，并对我们的分析产生了重要影响。RESPECT II试验的设计和效力是为了检测HSV2和HIV合并发病率的主要结果；由于父试验的样本量，这项分析没有足够的效力来检测小于8 pp的轻微GBV效应。最终样本量大幅减少，大约一半的参与者在36个月时失去了随访，进一步限制了我们的效力和检测效应的能力。流失可能由于女性性工作者群体的高流动性以及与COVID-19相关的背景因素，包括迁移增加和研究延迟/更长的随访期。在最终阶段联系参与者的困难因坦桑尼亚政府规定的变化而加剧，这些规定要求所有手机号码必须使用生物特征（指纹）和国家身份证注册；那些没有注册的人失去了联系他们的手机号码，这是我们与研究参与者联系的主要方式。我们使用多重插补和IPCW来处理缺失结果；然而，这些技术可能不足以或不适合这种高水平的缺失，而且可能没有满足这些方法所需的假设（即，参与者的缺失是随机的）。尽管如此，研究组与基线特征之间的交互作用的联合测试表明，不同研究组之间的流失模式没有系统性的差异。

其他限制包括调查中包含的GBV评估，该评估没有具体检查由客户实施的暴力（仅包括“其他性伴侣”）。这阻碍了我们识别客户暴力行为的能力，从而无法确定干预措施是否对该重要子群体产生了减少暴力的效果，也无法验证我们的假设：如果性工作者（FSW）有机会在其他地方获得一大笔钱而不必依赖客户收入，她们是否更有可能拒绝与暴力客户发生关系。此外，本研究仅针对性工作者群体调查了基于彩票的激励机制，其结果在推广到一般人群或其他可能受益于有条件经济激励计划的关键群体方面的普遍性有限。尽管存在这些局限性，本研究仍填补了经济干预和性别暴力（GBV）研究领域的一个重要空白。我们试图了解基于彩票的激励机制如何独特地影响性工作者的暴力经历。不同类型的财务激励机制（如现金转移）与性别暴力之间的关系已得到广泛研究，但此前尚未有研究专门探讨基于彩票的激励机制——这类机制可能因彩票的不确定性而激发不同的参与动机，不过一旦中奖，奖励金额通常较高。针对性工作者等高风险群体的财务激励研究也非常少。本研究采用随机设计，最终样本量超过1110人，是首次也是规模最大的一项探讨基于彩票的激励机制对性工作者暴力行为影响的研究。

提高我们对性工作者财务激励机制的理解尤为重要，因为已有证据表明，基于彩票的激励机制对其他重要的性与生殖健康结果（如HIV检测和预防、性传播感染预防）具有积极影响。目前，人们对利用财务激励减少高风险性行为及降低HIV发病率（尤其是针对性工作者等性别暴力高发群体）的兴趣和投入正在增加。激励机制被视为应对HIV/性传播感染问题的有效方法，我们的研究结果支持这一观点，即基于彩票的激励机制不太可能在性工作者的HIV/性传播感染预防过程中引发额外的暴力问题。然而，研究结果也未显示出基于彩票的激励机制对减少性别暴力有任何积极作用。这可能是因为彩票作为一种低概率、高奖励的激励机制，无法像定期有条件的现金转移那样提供持续的经济支持或提升个人的财务自主权和决策能力。鉴于研究结束时的大量失访情况，有必要进一步研究这种激励机制对性工作者的实际效果。加强保留措施（如基于激励的追踪机制）可能有助于维持该群体的研究参与度。未来的研究还可以探讨一般人群中女性与彩票机制之间的关系，并考察这种经济激励方式是否因奖励的频率、金额及中奖概率的不同而产生不同的影响。