《Frontiers in Physiology》：The value of renal biopsy in PLA2R- antibody-positive patients with proteinuria: impact of additional pathologies on management and prognosis in a Chinese Cohort
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引言：血清抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体（SAbs）检测作为诊断膜性肾病（MN）并替代肾活检的方法，正被日益接受。然而，SAbs检测是否与肾活检提供相同的临床价值尚不明确。
方法：本研究旨在评估肾活检在血清抗PLA2R抗体阳性（SAb+）蛋白尿患者诊断、治
引言：血清抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体（SAbs）检测作为诊断膜性肾病（MN）并替代肾活检的方法，正被日益接受。然而，SAbs检测是否与肾活检提供相同的临床价值尚不明确。
方法：本研究旨在评估肾活检在血清抗PLA2R抗体阳性（SAb+）蛋白尿患者诊断、治疗和预后中的价值。
结果：对414例SAb+患者进行了肾活检，包括284例单纯原发性膜性肾病（PMN）患者、11例不典型MN（AMN）患者，以及119例PMN合并糖尿病（DM）或其他附加病理状态（如肥胖相关肾病（ORG）、肾小管/间质损伤（RTI）和缺血性肾损伤（IRI））的患者。无论是否合并附加病理/DM，MN患者的治疗或预后均无显著差异。较高的估算肾小球滤过率（eGFR）与良好的预后相关（P<0.05），但附加病理状态与之无显著关联（P>0.05）。
讨论：总之，在中国，SAb+可强力预测MN（包括DM患者），但MN常与附加病理状态共存。附加病理状态的存在似乎并非管理或预后的显著决定因素。肾活检对于精确诊断仍然是必要的，尤其对于肾功能不全患者。
研究背景与问题
随着靶抗原的发现，膜性肾病（MN）研究近年发展迅速。血清抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体（SAb）检测因其高特异性与敏感性，已被提议用于诊断MN，甚至可能在某些情况下替代肾活检。然而，这种依赖血清学检测的策略忽略了肾活检所能提供的核心价值：即揭示肾组织的精确病理形态和可能存在的共存病理状态。目前，学界对于肾活检在SAb阳性（SAb+）患者临床管理中的价值存在争议。一方面，有研究表明对于肾功能正常（eGFR ≥ 60 mL/min/1.73 m2）的SAb+患者，肾活检可能不提供额外改变治疗决策的信息，全球肾病改善预后组织（KDIGO）指南也指出，肾功能正常的肾病综合征SAb+患者不一定需要活检。另一方面，既往研究表明，与西方人群相比，中国MN人群合并附加病理状态的比例更高、类型更多，且许多研究常将糖尿病患者排除在外。这些附加病理（如糖尿病肾病、肾小管间质损伤、局灶节段性肾小球硬化等）可能影响MN的治疗和预后判断。因此，单纯依赖SAb检测是否可靠，遗漏的病理信息是否会影响SAb+患者的治疗选择和长期预后，尤其是在包含糖尿病患者在内的中国人群中，这一问题亟待明确。本研究旨在评估肾活检在中国SAb+患者（包括糖尿病患者）的诊断、治疗和预后方面的价值。
研究方法概述
本研究是一项回顾性队列研究，论文发表于《Frontiers in Physiology》。研究人员纳入了2021年6月至2022年3月在郑州大学第一附属医院肾病科接受肾活检、治疗和随访的414名年龄≥18岁的SAb+蛋白尿患者。核心方法包括：1. 患者队列与分组：通过肾活检将患者精确分为单纯PMN、不典型MN（AMN）以及PMN合并糖尿病/一种附加病理（如ORG、RTI、IRI、IgA肾病）等多个亚组，特别纳入了以往常被排除的糖尿病患者。2. 临床与病理数据收集：系统收集了患者的人口统计学、临床（肾功能、蛋白尿、血清学指标）及病理学数据。肾功能通过估算肾小球滤过率（eGFR，使用CKD-EPI公式）评估。3. 血清学与病理诊断：采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清抗PLA2R抗体，滴度≥14 RU/mL为阳性。所有患者均接受肾活检，依据KDIGO指南进行病理诊断，PMN根据Ehrenreich-Churg分期系统进行I-IV期分期。4. 治疗与预后评估：记录了包括保守治疗、糖皮质激素、免疫抑制剂（CNI/CTX/MMF）及生物制剂（利妥昔单抗/奥比妥珠单抗）在内的治疗方案。治疗反应定义为完全缓解、部分缓解、无反应、终末期肾病或死亡。5. 统计分析：使用SPSS 23.0进行数据分析，采用卡方检验、t检验、非参数检验、单变量及多变量Cox回归分析和Kaplan-Meier生存分析，探讨不同组间的差异及影响预后的因素。
研究结果
1. 一般信息
在最终分析的414例MN患者中，包括403例PMN（97.3%）和11例AMN（2.7%）。PMN患者中，284例（68.6%）为单纯PMN，其余130例（31.4%）合并了至少一种附加病理状态，包括PMN+DM（44例，10.6%）、PMN+糖尿病肾病（DKD，11例，2.7%）、PMN+IgA肾病（15例，3.6%）、PMN+RTI（19例，4.6%）、PMN+IRI（8例，1.9%）、PMN+ORG（22例，5.3%）。总计有55例（13.3%）患者患有糖尿病。
2. 单纯PMN患者与合并AMN、DM或其他附加病理的SAb+患者在临床病理特征、治疗和预后方面的比较
与单纯PMN组相比，合并不同附加病理的各组患者在某些临床指标上存在显著差异。例如，PMN+DM和PMN+DKD组患者年龄更大；PMN+DM组抗PLA2R抗体滴度更高、高血压比例更高；PMN+DKD组血清白蛋白更低、胆固醇更高；PMN+RTI、PMN+IRI组蛋白尿水平更高、eGFR更低；PMN+ORG组血红蛋白更高。关键结论：尽管存在临床特征差异，但在治疗选择上，仅PMN+IRI组与其他组有统计学差异，所有组间的总体预后（缓解率）无显著差异。
3. 不同病理分期的单纯PMN患者SAb+患者在临床病理特征、治疗和预后方面的比较
在284例单纯PMN患者中，I期、II期、III期、IV期分别占17.3%、77.1%、5.3%、0.3%。II期患者血清白蛋白低于I期和IV期，III期患者eGFR高于I期和II期，II期患者甘油三酯高于I期。关键结论：PMN的不同病理分期之间，在治疗选择和预后方面无显著差异。
4. 合并与不合并DKD的PMN+DM患者SAb+患者在临床病理特征、治疗和预后方面的比较
在55例合并糖尿病的PMN患者中，11例经病理证实同时存在DKD。与不合并DKD的PMN+DM组相比，PMN+DKD组男性患者比例更低，胆固醇水平更高。关键结论：两组之间在治疗选择或预后上无显著差异。
5. 影响SAb+ MN患者肾脏预后的因素分析
以缓解（PR/CR）与非缓解（N/E）为结局变量进行多变量Cox分析。关键结论：结果显示，较高的eGFR是缓解的保护性因素，可降低非缓解率。而所研究的各种附加病理状态（AMN、RTI、DKD、DM、IgAN、IRI、ORG）均未显示出对预后的显著影响。Kaplan-Meier分析同样显示，单纯PMN组与其他各附加病理组的累积缓解率无显著差异。
讨论与结论总结
在讨论部分，研究人员深入探讨了本研究的发现及其意义。首先，研究确认了在中国人群中，SAb检测对MN（包括合并DM者）具有很高的预测价值，但同时也强调了中国PMN患者合并附加病理的比例高、类型多，情况复杂，凸显了肾活检在精确诊断中的重要性。然而，本研究发现这些附加病理的存在，并未显著影响最终的治疗方案选择或短期预后，这与之前一些西方研究结果相似，但也与部分指出合并病理（如IgAN、DKD）预后更差的研究有所差异，研究人员分析这可能与本研究部分患者接受了多线治疗有关。其次，针对备受关注的糖尿病患者，本研究所有SAb+ DM患者肾活检均证实为PMN，且抗体滴度较高，提示SAb检测在该人群中也具有高特异性，可能有助于避免不必要的肾活检风险。此外，合并DM/DKD并不影响PMN患者的治疗选择或预后，也不是预后的独立风险因素。对于这类患者，可考虑采用无激素疗法。最后，预后因素分析表明，eGFR是影响预后的关键因素，而非附加病理。这提示，对于肾功能正常的SAb+患者，基于临床参数决策而避免肾活检是未来可能的方向。但研究结论明确指出：血清抗PLA2R抗体阳性对中国患者（也适用于糖尿病患者）的MN具有很强的预测性，但常与附加病理共存。不同附加病理的PMN患者在临床表现上存在差异，肾活检对于精确诊断和明确病因至关重要。在本研究中，附加病理并未被发现对管理或预后有显著影响。这为对无继发性疾病证据的SAb+患者，基于临床参数（如抗PLA2R抗体滴度、蛋白尿、血肌酐）制定治疗决策，从而可能避免肾活检提供了可能性。需要更大规模的前瞻性研究来验证。尽管如此，由于eGFR影响预后，对于肾功能不全的患者，肾活检仍然是必要的。
