《Endocrine-Related Cancer》：A Practical Strategy for Primary Aldosteronism Subtyping: Leveraging the Unilateral Adrenal Vein Sampling Index When Bilateral Cannulation Fails
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原发醛固酮增多症分型诊断价值研究：单侧肾上腺静脉采样相对醛固酮分泌指数联合CT影像提升诊断效能，AUC达0.873，最佳截断值（刺激后）>2.61或<0.96，（刺激前）>0.91或<0.35。
邓青荣|曹翔|邓军|高静伟|陈志祥|张莉|梁颖|孔建秋|严莉|郭颖|孟哲|张少玲
中山大学孙逸仙纪念医院内分泌科，广州，510120，中国
摘要
目的
肾上腺静脉采样（AVS）是确定手术候选者中单侧原发性醛固酮增多症（uPA）的标准方法。然而，许多患者接受的非诊断性或部分成功的AVS可能会使他们无法接受根治性手术。本研究旨在评估单侧AVS指数在识别uPA方面的诊断效用。
方法
在这项多中心回顾性研究中，我们纳入了至少接受过单侧选择性AVS的PA患者，无论是否进行了促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激。通过术后生化治愈uPA作为金标准参考，评估了相对醛固酮分泌指数（RASI）的诊断准确性。RASI是通过选择性肾上腺静脉与下腔静脉之间的醛固酮/皮质醇比值计算得出的。
结果
排除54例亚型不确定的患者后，最终有140例患者（100例uPA和40例非uPA）被纳入诊断分析。在非ACTH刺激条件下，RASI的接收者操作特征曲线下面积（AUC）分别为0.730和0.771；在ACTH刺激条件下分别为0.850和0.749。最佳临界值分别为ACTH刺激下的>2.61或<0.96，非ACTH刺激下的>0.91或<0.35。将RASI与单侧肾上腺病变（定义为单侧肾上腺结节≥5毫米或肾上腺增生（肾上腺肢厚度>5毫米或体部厚度>10毫米），且对侧肾上腺在计算机断层扫描中正常的情况结合使用，可以提高诊断效率（AUC=0.815至0.873）。
结论
我们的研究结果证实了单侧RASI在识别uPA和定位责任侧方面的效用，尤其是在与单侧肾上腺病变结合使用时，无论是否进行ACTH刺激。
引言
原发性醛固酮增多症（PA）的特点是肾上腺产生过多的自主醛固酮，具有高发病率和严重的靶器官损伤。不同亚型的PA需要不同的治疗策略。双侧PA通常采用终身药物治疗，主要使用盐皮质激素受体拮抗剂，而单侧PA（uPA）则推荐通过手术治疗以实现醛固酮增多症的根治，并改善心肾预后和生活质量。因此，准确且早期区分这两种亚型并制定相应的治疗方案至关重要。
目前，PA亚型的诊断依赖于肾上腺静脉采样（AVS），该方法根据侧化指数（LI）来确定自主醛固酮的来源，该指数是通过主导侧与非主导侧肾上腺之间的醛固酮/皮质醇比值计算得出的。然而，由于肾上腺静脉解剖结构的差异，尤其是右侧，成功进行双侧肾上腺静脉插管在技术上具有挑战性。因此，由于AVS结果不确定，许多患者可能无法获得潜在的手术治愈机会。为了解决这个问题，最近的一些研究提出了使用相对醛固酮分泌指数（RASI）的可能性，该指数是通过成功插管的肾上腺静脉与下腔静脉（IVC）之间的醛固酮/皮质醇比值计算得出的。然而，以往对RASI的分析主要基于ACTH刺激下的AVS数据，尚未充分探讨其在非刺激条件下的诊断效用。此外，不同研究之间在AVS解读和激素检测方法上存在差异，导致最佳诊断临界值尚未明确，需要在当地中心进行外部验证。
为了填补这些空白，我们的研究旨在验证单侧RASI在PA亚型分类中的效用，确定其诊断准确性和预测uPA及区分责任侧的最佳临界值。我们还进一步评估了将RASI与单侧CT阳性发现结合使用是否能提高其临床应用性。
研究设计
这项多中心回顾性研究在中国广州的中山大学孙逸仙纪念医院和中国武汉的武汉大学中南医院进行。研究纳入了2017年1月至2025年4月期间因PA接受AVS进行亚型分类的患者。排除了双侧非选择性AVS的患者，仅保留了至少接受过单侧选择性AVS的患者。整个队列被分为两组：uPA组和非uPA组。
结果
2017年1月至2025年4月期间，共有207名PA患者接受了AVS以进行亚型分类（图1）。其中，13名患者的AVS结果为双侧非选择性，因此排除了这些患者，最终剩余194名患者至少接受过单侧选择性AVS（30名仅左侧、13名仅右侧、151名两侧均选择性）。排除54例亚型不确定的患者后，最终有140名患者（14名仅左侧、4名仅右侧、122名两侧均选择性）被纳入分析。
讨论
在这项多中心回顾性研究中，我们证明单侧RASI在识别uPA和定位责任肾上腺方面具有可靠的区分能力，无论ACTH刺激状态如何。此外，将RASI与CT显示的单侧肾上腺病变结合使用可能有助于提高诊断效率，尤其是在非刺激条件下。这些发现为临床诊断提供了可行的策略。
结论
我们的研究结果支持单侧RASI在PA亚型分类和定位责任肾上腺方面的关键作用，无论是否进行ACTH刺激。将RASI与单侧CT发现结合使用或采用高特异性临界值可能有助于在实际AVS部分成功的情况下提高诊断信心。需要注意的是，所提出的临界值并非绝对的，应结合实际情况进行应用。
伦理批准声明
该研究方案已获得中山大学孙逸仙纪念医院伦理委员会的批准（SYSKY-2022-234-01），由于研究的回顾性性质，无需患者签署知情同意书。
利益声明
? 作者声明他们没有已知的可能会影响本文工作的竞争性财务利益或个人关系。
? 作者是该期刊的编委会成员/主编/副主编/客座编辑，未参与本文的编辑审查或发表决定。
? 作者声明以下可能被视为潜在竞争性利益的财务利益/个人关系：
致谢
作者感谢参与者、初级保健医生、护士和病理学家对这项研究的贡献。
资助
本研究得到了中山大学孙逸仙纪念医院临床研究计划（SYS-5010-202406）、2024年广州学院-企业联合资助项目（2024A03J0909）、北京协和慈善基金会：盐皮质激素受体基础研究项目（YPZ-19）以及中国科技部的国家发展计划的支持。
