《npj Primary Care Respiratory Medicine》：Predictive performance of the PUMA questionnaire as an opportunistic COPD case-finding tool in Singapore primary care
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本研究为评估PUMA问卷在新加坡基层医疗环境中用于机会性慢性阻塞性肺疾病（COPD）病例筛查的预测性能。研究人员通过一项多中心横断面研究，纳入359名≥40岁现/既往吸烟者，结合PUMA量表和肺功能检查，分析其预测效能。结果显示，12.5%的参与者经肺功能确诊为COPD，PUMA量表的AUC-ROC为0.75，显示出可接受的鉴别能力。最优截断值为≥5分，若采用≥4分可提高灵敏度至80.0%。研究表明，PUMA量表可用于新加坡基层医疗的COPD机会性筛查，较低的截断值有助于提高病例发现率。
慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD）是一种常见的、可预防和治疗的呼吸系统疾病，以持续的气流受限为特征。在全球范围内，COPD是导致发病和死亡的主要原因之一，给医疗卫生系统带来了沉重负担。然而，在社区和基层医疗环境中，有大量COPD患者未被诊断，错过了早期干预的时机。这就像一座冰山水下隐藏的部分，水面上的确诊病例只是冰山一角。早期发现和管理对于延缓疾病进展、改善患者生活质量和降低医疗成本至关重要。传统的诊断依赖于肺功能检查（Spirometry），但这在资源有限的基层医疗场景中并不总能方便开展。因此，开发一种简单、快速且准确的筛查工具，用于在基层医疗中进行“机会性”病例发现（即在患者因其他原因就诊时，对高危人群进行筛查），成为了一个迫切的需求。PUMA（一个筛查工具的缩写，文档中未给出全称）量表正是在这样的背景下被评估，它旨在通过简短的问卷来高效识别潜在的COPD患者。
为了评估PUMA量表在新加坡基层医疗中作为机会性COPD病例发现工具的预测性能，并了解高危人群中的COPD患病率，研究人员开展了一项多中心横断面研究。研究的关键方法包括：1) 研究对象招募：纳入年龄≥40岁且为当前或既往吸烟者的初级保健就诊患者，形成特定的高危人群队列。2) 数据收集：所有参与者需完成PUMA量表问卷。4) 金标准诊断：所有参与者均接受肺功能检查（Spirometry），以确认或排除COPD诊断，此结果为评估PUMA量表性能的参照标准。5) 统计分析：使用受试者工作特征曲线下面积（Area Under the Receiver Operating Characteristic Curve, AUC-ROC）来评估PUMA量表的鉴别能力。通过约登指数（Youden's index）确定能够平衡灵敏度（Sensitivity, Se）和特异度（Specificity, Sp）的最佳截断值（cutoff），并计算了阳性预测值（Positive Predictive Value, PPV）和阴性预测值（Negative Predictive Value, NPV）。
研究结果
本研究共纳入了359名参与者进行最终分析。通过肺功能检查（金标准）诊断，有12.5%的参与者被确诊患有COPD。这提示在基层医疗就诊的特定高危人群中，COPD的患病率不容忽视。
PUMA量表的预测性能
PUMA量表在鉴别COPD患者方面表现出可接受的区分度，其AUC-ROC为0.75（95%置信区间：0.67–0.83）。通过约登指数确定的最佳截断值为≥5分，在此截断值下，PUMA量表的灵敏度为62.2%，特异度为79.3%，阳性预测值为30.1%，阴性预测值为93.6%。这意味着，使用≥5分的标准，能正确识别出约62%的真实患者，同时能正确排除约79%的非患者。在筛查出的阳性结果中，约30%最终被确诊为COPD；而在筛查出的阴性结果中，约94%确实未患COPD，漏诊风险较低。
研究人员进一步探讨了不同截断值对筛查性能的影响。当将截断值降低至≥4分时，PUMA量表的灵敏度提高至80.0%，这意味着能识别出更多的真实患者，但特异度随之下降至56.7%。在此截断值下，阳性预测值为20.9%，阴性预测值为95.2%。较低的截断值虽然会导致更多的假阳性结果（即非患者被误判为阳性），但能显著降低漏诊率，这对于在基层医疗中进行初步筛查、避免错过潜在病例具有重要价值。
结论与讨论
本研究评估了PUMA量表在新加坡基层医疗环境中用于机会性COPD病例发现的性能。结果表明，该量表显示出可接受的预测能力（AUC-ROC = 0.75），能够有效区分COPD患者与非患者。研究确定了两个有应用价值的截断值：以≥5分为标准，可以在灵敏度和特异度之间取得较好的平衡；而以≥4分为标准，则能显著提高筛查的灵敏度（达到80%），虽然特异度有所牺牲，但这对于旨在“广撒网”、最大限度发现疑似病例的初步筛查场景尤为有用，因为其高达95.2%的阴性预测值能让人对阴性结果抱有较高信心。
这项研究的意义在于，它为基层医疗工作者提供了一种简单、快速且经过验证的工具，可用于在日常诊疗工作中识别出需要进一步进行肺功能检查的COPD高危个体。特别是在医疗资源相对紧张或肺功能检查普及度不高的地区，PUMA量表这样的筛查工具能够优化医疗资源的利用，将复杂的检查更有针对性地应用于高危个体，从而促进COPD的早期诊断和早期管理。最终，这有望改善患者的长期预后，减轻疾病带来的个人和社会负担。该研究结果为PUMA量表在类似医疗环境中的应用提供了实证依据，并强调了在基层医疗中开展机会性筛查对于应对“沉默的流行病”——COPD的重要性。
