METRA干预措施对巴基斯坦阿富汗难民青少年心理健康和社会功能的评估：一项初步研究

《European Journal of Psychotraumatology》：Evaluation of the METRA?+?intervention on mental health and social functioning in Afghan refugee adolescents in Pakistan: a pilot study

　　**摘要**

**背景**：阿富汗的青少年经历了数十年的战争、流离失所以及有限的心理健康服务。为了应对创伤后应激障碍（PTSD）、抑郁和社会功能障碍，研究人员开发了“记忆训练促进康复——青少年增强版”（METRA+）这一项目，该方法结合了简短、文化适应性强且可扩展的实施策略。本初步研究评估了METRA+在巴基斯坦阿富汗难民青少年中的可行性和初步效果。

**方法**：采用单组混合方法设计，共有41名阿富汗青少年（27名女孩，14名男孩；平均年龄15.4岁）参加了为期13节的METRA+课程，该课程包含同情心沟通、记忆具体化训练和书面暴露训练等内容。研究通过定量测量工具在基线期、每个模块结束后以及两个月的随访期间，评估了PTSD症状、抑郁症状、焦虑水平和社会功能的情况。数据分析采用重复测量方差分析（ANOVA）技术。干预后的焦点小组讨论了参与者的经历和情绪变化，并运用MAXQDA 2024软件及Braun和Clarke（2006年）的框架进行了主题分析。

**结果**：PTSD症状（p<0.001，部分η2=0.34）、抑郁症状（p=0.001，部分η2=0.16）和焦虑症状（p=0.004，部分η2=0.13）均显著减少，其中焦虑症状在干预后立即未显著改善，但在随访时仍保持下降趋势。社交和沟通技能的提升虽不显著，但定性分析表明METRA+有效增强了参与者的情感调节能力、自我效能感、同理心、学习动机以及创伤记忆的 normalize 过程。参与者及指导者均对该项目的效果表示高度满意，并认为其具有很强的文化适用性。

**结论**：METRA+在改善阿富汗难民青少年的心理健康和心理社会结果方面具有可行性、可接受性及潜在效力。研究结果凸显了以记忆为中心、基于同情心的干预措施在人道主义和资源匮乏环境中的应用潜力。建议开展更大规模的随机对照试验以进一步验证其效果。

**试验注册信息**：澳大利亚新西兰临床试验注册编号：ACTRN12624001453572

**亮点**：
- METRA+显著减轻了巴基斯坦阿富汗难民青少年的PTSD、抑郁和焦虑症状。
- 研究结果表明，在人道主义背景下，文化适应性强、以记忆为中心的基于同情心的干预措施具有广泛的应用前景。

**背景信息**：
- 阿富汗的青少年长期处于战争、流离失所的状态，且可获得的心理健康服务极为有限。
- “记忆训练促进康复——青少年增强版”（METRA+）旨在通过简短、文化适应且可扩展的方法帮助缓解创伤后应激障碍（PTSD）、抑郁和社会功能障碍。
- 本初步研究评估了该干预措施在巴基斯坦阿富汗难民青少年中的效果。

**方法**：
- 研究采用单组混合方法，41名青少年（27名女孩，14名男孩，平均年龄15.4岁）完成了13节METRA+课程，内容包括同情心沟通、记忆具体化训练和书面暴露训练。
- 通过重复测量方差分析（ANOVA）评估PTSD症状、抑郁症状、焦虑水平和社会功能在基线期、每个模块结束后及两个月随访期的变化。
- 干预后的焦点小组讨论了参与者的体验和情绪变化，使用MAXQDA 2024软件及Braun和Clarke（2006年）的框架进行主题分析。

**结果**：
- PTSD症状（p<0.001，部分η2=0.34）、抑郁症状（p=0.001，部分η2=0.16）和焦虑症状（p=0.004，部分η2=0.13）显著减少，其中焦虑症状在干预后立即未显著改善，但在随访时仍保持下降趋势。社交和沟通技能的提升不显著，但定性分析显示METRA+有效增强了情感调节、自我效能、同理心、学习动机及创伤记忆的 normalize 过程。
- 参与者和指导者对项目效果满意，认为其具有很强的文化适用性。

**结论**：
- METRA+在改善阿富汗难民青少年的心理健康和心理社会结果方面具有可行性、可接受性及潜在效力。
- 研究结果强调了以记忆为中心、基于同情心的干预措施在人道主义和资源匮乏环境中的应用前景，建议进一步开展大规模随机对照试验以验证其效果。

**关键词**：
- METRA+
- 阿富汗难民青少年
- PTSD
- 抑郁
- 焦虑
- 同情心沟通
- 社交功能
- 记忆具体化训练
- 主题分析

**参考文献**：
- 2024年，全球有超过1.226亿人被迫流离失所（联合国儿童基金会，2024年）。其中71%居住在低收入和中等收入国家（LMICs），40%年龄在18岁以下（联合国儿童基金会，2024年）。具有难民背景的青少年在流离前后常遭受不良经历、创伤和重大损失。在目的地国家，他们面临法律程序漫长、语言障碍、适应新生活环境等问题，以及反难民情绪和歧视（Fazel等，2012年；Frounfelker等，2020年）。这些压力因素导致心理社会困扰加剧，包括PTSD和抑郁症状（Mohd Saleem等，2021年；Tyer & Fazel，2014年）。
- 联合国儿童基金会（UNICEF，2024年）警告称，需要人道主义援助的青少年数量达到二战以来的最高水平。Kien等（2019年）的系统性研究表明，欧洲国家难民青少年的PTSD患病率在19%至52%之间。然而，关于LMICs难民青少年心理健康问题的研究较少，而大多数难民青少年居住在LMICs（Frounfelker等，2020年），这值得关注。现有研究表明，LMICs难民青少年的心理健康问题比当地居民更为普遍（Reed等，2012年）。
- 阿富汗的持续危机是最复杂的人道主义紧急情况之一（ACAPS，2021年；联合国人道主义事务协调厅，2025年）。阿富汗经历了四十多年的战争、内乱和频繁的人道主义危机。自2021年塔利班重新掌权以来，女孩的教育受到限制，大量人口流离失所，经济崩溃加剧了儿童和青少年的脆弱性（Ahmadzai & Morrissey，2025年；联合国儿童基金会，2021年）。最新研究指出，阿富汗青少年是该地区最脆弱的群体之一（Jobson等，2024年）。长期冲突、贫困和结构性不平等严重影响了阿富汗青少年的心理健康，尤其是女孩（Ahmadi等，2022年）。
- 阿富汗青少年（包括难民）的PTSD和抑郁发病率较高（Ahmadi等，2022年；Neshat Doost等，2013年）。这些症状可能长期影响他们的学业、情绪和社会功能（Ahmadi等，2022年；Neuner，2019年）。联合国儿童基金会（UNICEF，2021年）指出，“阿富汗儿童的需求从未如此迫切”，强调了为经历焦虑和恐惧的青少年提供心理社会支持的紧迫性。因此，在这一关键发展阶段关注青少年心理健康至关重要（Ahmadi等，2022年）。近期全球健康研究强调，在人道主义危机中提供心理社会关怀与食物和住所同等重要（Charlson等，2023年；Velu等，2025年）。
- 为减轻难民青少年的心理负担，已开展了多项基于证据的干预措施，如认知行为疗法（CBT；Bosqui等，2023年；King & Said，2019年；Rondung等，2022年）、眼动脱敏和再加工疗法（EMDR；Bano?lu & Korkmazlar，2022年；Kuiper & Uriakhel，2020年）、写作疗法（Kalantari等，2012年）和叙事暴露疗法（KIDNET；Said等，2021年；Peltonen & Kangaslampi，2019年）。尽管近期元分析证实了这些疗法的有效性（Huang等，2022年），但由于资源限制、高昂成本、专业人才短缺以及全球健康对话中对心理健康的重视程度较低，LMICs青少年能够获得这些心理服务的比例仍很低（Juengsiragulwit，2015年）。因此，LMICs的心理健康治疗缺口高达85%（Ndetei等，2023年）。
- 为此，我们开发了低成本、结构化的基于证据的“记忆训练促进青少年康复”（METRA）项目。该项目针对PTSD和抑郁的两个认知因素：（1）过度泛化的自传体记忆；（2）侵入性的创伤相关记忆。经历创伤相关障碍的青少年往往回忆起模糊、泛化的个人生活事件，而非具体事件（Neshat Doost等，2014年；Williams等，2007年），这可能干扰关键心理过程（如问题解决、反复思考、回避）和负面记忆的处理（即创伤后恢复的关键过程），从而持续存在PTSD和抑郁症状（Moradi等，2014年；Williams等，2007年）。针对性的干预可以改善记忆具体化，进而减轻症状（Barry等，2019年；Moradi等，2014年；Neshat Doost等，2013年）。
- PTSD患者常在记忆创伤事件时出现障碍，包括侵入性回忆（Brewin，2011年）。PTSD理论认为，症状持续是因为创伤记忆整合不良和加工不足（Ehlers & Clark，2000年）。标准的PTSD治疗方法通过暴露疗法减少回避行为并促进情感处理（Schrader & Ross，2021年）。虽然传统疗法依赖面对面治疗，但越来越多的证据表明书面暴露疗法是有效替代方案，其特点是简短、可扩展，对患者和提供者负担较低（DeJesus等，2024年）。
- 如图1所示，METRA的第一模块聚焦记忆具体化——旨在提高对特定记忆的关注度，减少反复思考和回避行为。研究显示，记忆具体化训练可减轻抑郁和PTSD症状（Barry等，2019年；Moradi等，2014年；Neshat Doost等，2013年）。第二模块包含引导性书面暴露练习，旨在处理创伤记忆（DeJesus等，2024年）。图1表明，第一模块的记忆具体化训练有助于增强个体的记忆处理能力，从而在第二模块中更有效地处理创伤记忆，进一步减轻相关痛苦（Moradi等，2014年）。

**阅读图表详细说明**：
- 图表展示了“青少年模块化情绪调节疗法”（METRA）的流程图，包含8个连接的长方形，分别代表不同步骤。顶部一行有4个长方形，由右箭头连接。第一个长方形标注为“METRA模块1：记忆具体化训练”。第二个长方形标注为“增强特定自传体记忆的回忆”。第三个长方形标注为“减少反复思考和回避行为，增加对特定记忆的关注”。第四个长方形标注为“抑郁和PTSD症状的减轻”。从顶部长方形向下延伸出一条线，指向第二行的第一个长方形，标注为“METRA模块2：书面暴露”。第二行也有4个长方形，由右箭头连接。第二个长方形标注为“创伤记忆的情感处理”。第三个长方形标注为“创伤记忆的更好整合和处理”。第四个长方形标注为“PTSD症状、抑郁和创伤相关痛苦的减轻”。箭头显示第一模块的过程支持第二模块，两行最终都实现了症状和痛苦的减轻。

**截至目前，已有三项临床试验证明了METRA的效果**：
- 第一项研究在喀布尔的阿富汗女孩中开展，显示PTSD、抑郁和焦虑症状显著改善，且三个月随访时效果稳定（Ahmadi, Jobson等，2023年）。
- 第二项研究在喀布尔恐怖袭击后的阿富汗男孩中开展，显示接受度较高，PTSD和抑郁症状有所改善（Ahmadi, Musavi等，2023年）。
- 第三项研究进一步确认了METRA在伊拉克战争影响青少年的有效性（Jobson等，2025年）。
- 尽管结果令人鼓舞，但三项研究均显示青少年社交功能改善有限。虽然心理症状（抑郁、PTSD和焦虑）有所下降，参与者仍面临社交互动和同伴关系的挑战。鉴于社交关系对健康发育、生活质量、创伤后恢复和长期适应的重要性（Calhoun等，2022年；Holt-Lunstad，2024年；Li等，2025年；Maercker & Horn，2013年），我们之前的研究结果指出需要进一步修改METRA，加入社交和人际技能的内容。

因此，本研究致力于METRA+的开发和初步评估。我们开发了一个新的附加模块，用于扩展METRA，重点关注社交和人际技能，从而形成了METRA+。这个新模块在针对记忆的模块之前实施，包括三个基于非暴力沟通（NVC）模型（Rosenberg, Citation2015）的训练课程，旨在提升沟通能力、同伴关系和家庭互动。NVC是一种强调同理心、积极倾听以及以非评判性方式表达需求的沟通框架。它鼓励人们以促进相互理解和建设性关系的方式表达观察结果、情绪、需求和请求（Alshughry, Citation2018; Rosenberg, Citation2015）。研究表明，NVC能够增强自我同情心、减少愤怒情绪，并改善与他人之间的沟通和关系以及自我表达能力（Branscomb, Citation2011; Burleson et al., Citation2011; Suarez et al., Citation2014）。此前已有研究在低收入和中等收入国家（LMIC）的难民群体中应用NVC，参与者报告称其自我同情心、沟通能力和同理心有所提升（Alshughry, Citation2018）。因此，我们提出在记忆训练之前加入NVC相关模块有助于：（a）发展社交技能，从而改善青少年的社会功能；（b）提升自我同情心、同理心以及情绪和认知的表达能力，这些都有助于在后续模块中加深对记忆的探索，进而促进症状的改善（见图2）。

图2展示了METRA+的概念图，其中包含9个相互连接的矩形，分为两排水平排列，所有矩形之间都配有箭头标明顺序。左上角的第一个矩形标为“METRA+模块1：非暴力沟通”。一条箭头指向右侧的“社交功能提升、自我同情心和同理心”矩形；另一条箭头指向“增强表达困难情绪和认知的能力”矩形。从这个最右侧的矩形出发，又有一条箭头向下延伸至下方行的右端。从第一个矩形出发的另一条向下箭头连接到左下角的“METRA+模块2：记忆特异性训练”矩形。再有一条箭头指向“特定自传体记忆回忆增强”矩形；接着是一条箭头指向“减少沉思和回避行为”和“增强对特定记忆的投入”矩形；最后一条箭头指向右下角的“减少PTSD症状”矩形，该矩形通过一条短竖线与上方矩形相连。从“模块2”矩形出发的另一条向下箭头指向底部行的“METRA+模块3：书面暴露疗法”矩形。再有一条箭头指向“习惯化、创伤记忆的情绪处理”，随后是一条箭头指向“更深入的创伤记忆整合和处理”，最后一条箭头指向“减少PTSD症状、抑郁和创伤相关痛苦”矩形。

NVC此前已在喀布尔大学的学生和教师中应用（NCPR, Citation2016），并通过结构化的翻译和 contextual refinement 过程进行了文化适应性调整，以适合巴基斯坦的阿富汗难民青少年。首席研究员与受过培训的促进者和当地从业者合作，修改语言、场景、隐喻和示例，确保内容适合年龄特点、符合文化背景并与阿富汗的集体价值观相契合。在实施前，该模块得到了十名阿富汗难民教师和学校管理人员的审阅，并对语言清晰度和文化敏感性进行了修订，特别注意了男女混合编班的学校环境中的性别规范。虽然正式的参与式焦点小组讨论不可行，但促进者接受了培训，以便在教学过程中监测参与者的理解情况并记录反馈。没有出现重大困难，定性研究表明，参与者在同情性沟通框架内有效地运用了NVC的四个核心要素——观察、感受、需求和请求（Rosenberg, Citation2015）。

本研究的目的在于评估METRA+作为一个文化适应性调整过的、具有潜在可扩展性的干预措施的可行性、可接受性和初步效果，旨在改善在巴基斯坦重新安置的阿富汗难民青少年的心理和社会状况——该国目前接纳了约370万阿富汗难民（UNESCO, Citation2023）。具体而言，我们考察了METRA+是否会在干预后及两个月的随访中导致症状和社交功能的改变。我们假设干预后及随访时，参与者的PTSD、抑郁和焦虑症状水平会降低，同时社交功能（即社交技能和非暴力沟通能力）会有所提升。我们还进行了探索性分析，以了解不同模块之间是否存在症状和社交功能的变化，为未来提出更多假设提供依据，特别是在开发METRA+时加入了模块1。

2.1. 试验设计
本研究获得了莫纳什大学人类研究伦理委员会的批准（MUHREC，批准编号45802），并在澳大利亚新西兰临床试验注册处（ANZTCR；ID ACTRN12624001453572）进行了注册。试验于2025年初进行，采用临床设计，并设置了两个月的随访期以评估METRA+的初步效果。参与者在五个时间点接受了达里语评估：基线阶段、模块1结束后、模块3结束后以及两个月的随访阶段。METRA+干预包括三个模块：（1）基于NVC方法的“同理心沟通”模块，通过三次一小时课程提升沟通技巧、同理心和需求表达能力；（2）“记忆特异性训练”（MEST）模块，通过五次一小时课程帮助参与者更清晰地回忆特定且详细的自传体记忆，减少过度泛化的记忆模式；（3）“书面暴露疗法”（WET）模块，通过逐步书面方式暴露创伤记忆来减少创伤症状。图3展示了参与者招募和评估的流程图。顶部框显示有250名学生参与了创伤后应激障碍筛查调查，其中77名学生被识别出有创伤后应激障碍症状；随后与所有77名学生的家长协调并获得同意，其中44名学生同意参与研究。接下来分为四个小组，每组约10至11人，然后进行基线调查。第一个模块是关于自我和他人之间的同理心沟通，41名学生（14名男生和27名女生）全部参加了全部三个课程；第二个模块结束后，35名学生完成了后续测试；第三个模块结束后，35名学生完成了课后测试。两个月后，所有完成三个模块的45名学生再次参与随访评估。

2.2. 参与者
参与者为41名阿富汗难民青少年（27名女生和14名男生），均就读于巴基斯坦某私立的五年级至十二年级学校，该校有大量阿富汗难民学生。参与者的年龄在10至18岁之间，平均年龄为15.44岁（标准差=2.12岁）。纳入标准是CRIES-13评分超过30分，表明存在明显的PTSD症状，并且无药物使用或精神药物使用史。最初使用CRIES-13筛查了约250名青少年，其中77人符合条件并被邀请参与研究。由于冬季学校放假，实际只有41名学生得以参与。

2.3. 程序
在基线评估后，参与者开始接受METRA+培训，该培训包含三个模块，分13次小组课程进行，每组8至10名学生。干预效果在两个月后进行了随访评估。所有测量工具均为达里语版本。CRIES-13、MFQ-SF和RCMAS此前已在我们的阿富汗青少年研究中使用（Ahmadi, Jobson et al., Citation2023; Ahmadi, Musavi et al., Citation2023; Ahmadi et al., Citation2024）。MESSY-2也曾被用于波斯语青少年的研究（例如Karami et al., Citation2013）。虽然没有采用正式的适应性框架（如ADAPT-ITT或Bernal的生态有效性模型），但采用了实用且基于社区需求的方法。NVCBS问卷通过标准的前向-后向翻译程序被翻译成达里语；然后由两名双语译者独立将英文问卷翻译成达里语，再由另一组不知原始问卷内容的双语译者进行回译，最终形成统一版本。通过分析参与者的保留率和定性反馈来评估该干预措施的可行性和可接受性。

2.4. 测量工具
2.4.1. 儿童创伤后影响量表（CRIES-13）
儿童创伤后影响量表（CRIES-13）是一个包含13个项目的PTSD自评问卷，用于评估过去七天的侵入性、回避性和唤醒症状（Children and War Foundation, Citation2005）。该量表适用于8岁以上的儿童和青少年，具有较高的有效性。先前研究将26分作为PTSD的诊断临界值（Ahmadi et al., Citation2018; Neshat-Doost et al., Citation2013）。在本研究中，内部一致性良好（Cronbach’s alpha =.75）。

2.4.2. 情绪和感受问卷简表（MFQ-SF）
MFQ-SF是一个包含13个项目的问卷，用于评估抑郁症状（Angold et al., Citation1995）。项目按过去两周的情况进行评分，总分为抑郁症状得分，得分越高表示抑郁程度越严重。该量表在阿富汗青少年研究中表现出良好的心理测量特性（Angold et al., Citation2018; Ahmadi, Jobson et al., Citation2023; Ahmadi, Musavi et al., Citation2023）。在本研究中，内部一致性良好（Cronbach’s alpha =.91）。

2.4.3. 修订版儿童表现焦虑量表（RCMAS）
RCMAS是一种广泛用于评估6至19岁儿童和青少年表现焦虑的量表（Reynolds & Richmond, Citation1978）。RCMAS包含37个二选一（是/否）问题，涵盖三个子维度：生理焦虑、担忧/过度敏感和社会担忧/防御性。每个“是”的回答得分为1分，“否”得分为0分。该量表具有较高的心理测量特性（KR-20 ≈ 0.85）和结构效度及同时效度（Reynolds & Richmond, Citation2008），此前已在阿富汗青少年研究中使用（Ahmadi et al., Citation2018; Ahmadi, Jobson et al., Citation2023; Ahmadi, Musavi et al., Citation2023）。在本研究中，内部一致性良好（Cronbach’s alpha =.78）。

2.4.4. 马特森青少年社交技能评估量表第二版（MESSY-2）
MESSY-2由Matson等人开发（Citation1983），用于评估4至18岁个体的社交技能。第二版（MESSY-2）包含56个项目，采用五点李克特量表（1=从不到5=总是）进行评分，分为五个子维度：适当社交技能、不恰当的自信/反社会行为、冲动性和攻击性、优越感/自负以及同伴关系。该量表具有良好的内部一致性（Cronbach’s alpha =.89）、重测信度（r =.91）和区分效度（r =.54）。在波斯语版本研究中，其心理测量特性 ebenfalls良好（Cronbach’s alpha =.86，分割半信度 =.70，构建效度 =.85（Yousefi & Kheir, Citation2002）。在本研究中，内部一致性良好（Cronbach’s alpha =.83）。

2.4.5. 非暴力沟通行为量表（NVCBS）
我们使用非暴力沟通行为量表（NVCBS）来评估与非暴力沟通相关的行为（Cheung et al., Citation2022）。这是一个包含7个项目的自评问卷，用于评估非暴力沟通的关键行为方面，如情绪意识和诚实表达。NVCBS采用四点李克特量表（1=从不到5=经常），项目得分总和表示NVC使用的频率。该量表在年轻成人样本中进行了心理测量评估，并显示出单一维度结构。量表的内部一致性被认为是令人满意的，重测信度也符合要求。构建效度得到了通过与共情的正相关以及与对情绪的负面信念的负相关的支持（Cheung等人，引用2022年）。在当前样本中，内部一致性较为温和（Cronbach’s alpha = .52），这可能反映了样本量较小以及7项量表的结构较为简短。在解释研究结果时，应考虑到这一较低的信度水平。

2.5. 焦点小组
我们使用焦点小组来深入了解参与者使用METRA+的经历。干预结束后，所有完成METRA+的参与者都被邀请参加焦点小组，共有35名青少年参与了讨论。每个小组包括6-10名青少年。焦点小组的引导者没有参与METRA+的实施过程，旨在为青少年提供一个安全和支持性的环境，以便他们分享对课程内容、情绪变化以及整个项目中发生的社交互动的感受。讨论内容被记录下来，然后使用MAXQDA 2024软件按照Braun和Clarke（引用2006年；引用2021年）的框架进行主题分析，以识别参与者叙述中出现的关键模式和主题（详见下文的数据分析部分）。

2.6. 干预措施
METRA+是一项手册化的小组培训（每组8-10名青少年），包括三个模块（每个模块13次，每次1小时），在5周的时间内每隔一天进行一次。模块1旨在增强有创伤经历的难民青少年的自怜、同理心和积极互动技能。模块1的具体目标包括提高对创伤对身心影响的认识，教授压力管理和情绪调节技巧，增强自怜和自我接纳能力，改善同理心，并建立应对生活挑战的韧性。第一次会议重点介绍了基本概念，解释了PTSD的症状，使与创伤相关的经历正常化，概述了小组规则，并教授深呼吸练习。在第二次会议中，参与者被引入自怜的概念，并通过写给自己的充满同情心的信来更好地理解和接受自己的情绪和经历。第三次会议通过假设情景和角色扮演活动来教授对他人的同理心，使青少年能够识别他人的需求和感受并作出适当反应。家庭作业包括每天进行深呼吸练习、写充满同理心的信件，以及在与家庭成员的互动中应用所学知识，以巩固现实生活中的学习成果（Rosenberg，引用2015年）。

模块2基于MEmory特异性训练（MEST；Erten & Brown，引用2018年；Neshat-Doost等人，引用2013年）。第一次会议提供了心理教育，参与者练习在正面和中性提示下回忆具体记忆。第一次会议的作业要求根据10个提示（正面和中性）生成一个具体的记忆。第二次会议总结了第一次会议的内容，进行了作业回顾，并进一步练习在正面和中性提示下回忆记忆。第二次会议的作业与第一次相同。第三次会议与第二次类似，但参与者现在需要处理负面提示。第四次会议包括使用负面和“对应”正面提示的练习，以及促进元认知意识的讨论和练习。第五次会议包括进一步的练习和模块3的总结。

模块3是一种修改版的写作恢复训练（Child Outcomes Research Consortium，引用2021年；Kalantari等人，引用2012年）。第一次会议简要介绍了模块3的目的。在五次会议中，参与者持续30分钟写下他们的创伤经历。鼓励他们尽可能详细地描述当时的情况（包括发生了什么、他们的想法和感受、事件中最糟糕的方面，以及该事件如何影响了他们的生活）。在会议间隔期间，引导者会阅读参与者的叙述，确保他们理解了任务并积极参与。

2.7. 引导者和治疗依从性
METRA+由具有医疗或教育背景的社区成员作为引导者实施，这些引导者仅接受了10小时的培训（五次2小时的培训课程）。引导者受到临床心理学家的监督。每次会议后，都会使用检查表评估引导者对治疗方案的遵守情况。为了减少小组间的信息干扰，要求参与者不要与他人讨论治疗内容。

2.8. 数据分析计划
为了评估METRA+的效果，我们在五个时间点对参与者进行了评估：基线期、模块1结束后、模块2结束后、模块3结束后（干预后）以及两个月的随访期。然而，根据我们的假设，分析的重点是基线期、干预后和随访期的分数。我们的结果指标包括PTSD症状、抑郁症状、焦虑、社交技能和非暴力沟通能力。所有数据均使用SPSS（v.27）进行分析。参考最近的大规模研究（Fan等人，引用2023年；Kuang等人，引用2023年）的方法，对每个结果指标进行了重复测量方差分析（ANOVAs），以评估METRA+在基线期、干预后和随访期的效果。显著的结果通过成对比较来进一步分析：(a) 干预后与基线期；(b) 随访期与基线期。所有ANOVA效应的效果大小用部分η2表示，其中.01、.06和.14分别被视为小效应、中等效应和大效应（Cohen，引用1988年）。使用Mauchly球形性检验来确定假设是否得到满足。对于PTSD症状，χ2(9) = 39.70, p < .001；抑郁症状，χ2(9) = 23.71, p = .005；焦虑，χ2(9) = 29.19, p = .001；社会支持，χ2(9) = 45.02, p < .001；非暴力沟通，χ2(9) = 21.19, p = .012，发现球形性假设不成立。因此，使用Greenhouse-Geisser估计值对自由度进行了校正：PTSD ? = .65；抑郁 ? = .70；焦虑 ? = .70；社会支持 ? = .62；非暴力沟通 ? = .79。还进行了探索性的成对比较，以考察各个模块之间的变化。

所有分析都是针对完成所有模块和随访的35名参与者进行的（按照方案要求）。在重复测量ANOVAs中，对于特定时间点的缺失数据采用了列表删除法处理。只有那些在所有相关时间点都有完整数据的参与者才被纳入分析。因此，根据数据的完整性，样本量在不同分析中略有变化。我们还比较了退出研究的参与者在基线症状严重程度或社会人口统计特征上是否与完成者有显著差异，但未发现显著差异。

2.9. 定性数据分析
为了分析定性数据，我们采用了主题分析法（Braun & Clarke，引用2006年；引用2021年），并使用了MAXQDA 2024软件。两位研究人员熟悉了数据并生成了初始代码，随后搜索了相关主题。研究团队审查、定义并命名了这些主题。在整个过程中保持了审计追踪，以记录决策、代码开发和主题细化的过程。如表2所示，分析过程遵循了三个层次的编码：(1) 初步代码（147个代码），(2) 轴向代码（11个分类），以及(3) 综合主题（六个主题）。分析过程包括以下步骤：首先，研究团队多次阅读焦点小组的转录文本，以便深入理解内容并全面了解参与者的叙述。然后，两位研究人员开始了初步编码，将有意义的短语和表达标记为初步代码（例如“自我价值感”、“愤怒控制”）。接着，两位研究人员进行了轴向编码，将相关代码归类到更广泛的概念类别中（例如“希望和自我效能”、“情绪调节”）。最后，关于主题的发展，轴向代码被综合成代表参与者核心经历和干预后变化的综合主题（例如“心理资本的增强”、“情绪调节”）。迭代编码过程由研究团队严格进行并进行了审查，以确保结果的可靠性。

3. 结果
3.1. 参与者特征
总样本包括41名青少年（27名女孩和14名男孩），年龄范围在10至18岁之间，平均年龄为15.44岁（标准差=2.12岁）。参与者平均在巴基斯坦居住了9.00年（标准差=5.97年；范围1-18年），平均与5.76名家庭成员共同生活（标准差=1.71年；范围2-11名家庭成员）。有6名参与者因迁移状态的变化或毕业而在第三次会议后退出了干预。因此，共有35名参与者（23名女孩和12名男孩）完成了整个干预计划。参与者没有报告任何重要的伤害或意外副作用。

3.2. PTSD症状
如表1（补充图1）所示，时间对PTSD症状有统计学上的主效应，F(2.61, 88.68) = 17.65, p < .001，部分η2 = .34，效应大小较大。随访期的成对比较显示，与基线期相比，干预后PTSD症状显著减少，Mdiff = 13.06, SE = 2.22, p < .001，95%置信区间[8.55, 17.57]；随访期，Mdiff = 13.51, SE = 2.53, p < .001，95%置信区间[8.37, 18.66]。我们探索性分析表明，不同模块之间的PTSD症状有显著减少：模块1后与模块2后，Mdiff = 5.23, SE = 1.22, p < .001，95%置信区间[2.75, 7.70]；模块2后与模块3后，Mdiff = 4.26, SE = 1.65, p = .015，95%置信区间[0.90, 7.62]；模块3后与随访期之间没有显著差异，Mdiff = 0.46, SE = 1.41, p = .748，95%置信区间[-2.41, 3.33]。表1显示了基线期、模块1结束后、模块2结束后、模块3结束后（干预后）和随访期的结果测量均值（及标准差）。

3.3. 抑郁症状
如表1（补充图2）所示，时间对抑郁症状有显著影响，F(2.80, 95.20) = 6.37, p = .001，部分η2 = .16，效应大小较大。随访期的成对比较显示，与基线期相比，干预后抑郁症状显著减少，Mdiff = 2.89, SE = 1.04, p = .009，95%置信区间[0.78, 4.99]；随访期，Mdiff = 2.89, SE = 1.23, p = .025，95%置信区间[0.39, 5.38]。我们探索性分析表明，不同模块之间的抑郁症状有显著减少：模块1后与模块2后，Mdiff = 1.97, SE = 0.70, p = .008，95%置信区间[0.56, 3.38]；模块2后与模块3后，Mdiff = 3.37, SE = 0.75, p < .001，95%置信区间[1.66, 5.08]；模块3后与随访期之间没有显著差异，Mdiff < .01，SE = 1.70，95%置信区间[-1.42, 1.42]。

3.4. 焦虑症状
时间对焦虑症状也有显著影响，F(2.81, 95.69) = 4.91, p = .004，部分η2 = .13，效应大小适中（表1，补充图3）。随访期的成对比较显示，与基线期相比，干预后焦虑症状有所减轻（Mdiff = 2.69, SE = 1.37, p = .058，95%置信区间[-0.09, 5.46]）；随访期焦虑症状的减轻更为显著（Mdiff = 3.06, SE = 1.38, p = .033，95%置信区间[0.26, 5.85]）。我们探索性分析表明，不同模块之间的焦虑症状有显著减少：模块1后与模块2后，Mdiff = 1.69, SE = 0.69, p = .016，95%置信区间[0.32, 3.06]；模块2后与模块3后，Mdiff = 1.71, SE = 0.84, p = .045，95%置信区间[0.03, 3.39]；模块3后与随访期之间没有显著差异，Mdiff = 0.37, SE = 0.91, p = .684，95%置信区间[-1.43, 2.17]。

3.5. 社交技能
时间对社交技能的主效应不显著，F(2.46, 83.68) = 2.50, p = .076，效应大小适中（表1，补充图4）。鉴于这一发现略高于显著性阈值，且考虑到研究的探索性质，我们进行了进一步分析。我们发现干预后社交技能有所改善，Mdiff = -5.89, SE = 2.83, p = .040，95%置信区间[-11.56, -0.23]；随访期，Mdiff = -7.23, SE = 3.06, p = .023，95%置信区间[-13.41, -1.06]。然而，不同模块之间的社交技能没有显著改善：模块1后与模块2后，Mdiff = -0.77, SE = 2.41, p = .754，95%置信区间[-5.70, 4.17]；模块2后与模块3后，Mdiff = -0.06, SE = 2.69, p = .981，95%置信区间[-5.51, 5.39]；模块3后与随访期，Mdiff = -1.34, SE = 2.65, p = .621，95%置信区间[-6.74, 4.07]。

3.6. 非暴力沟通
重复测量ANOVA显示，时间对非暴力沟通技能没有显著的效应，F(3.14, 106.71) = 0.56, p = .652，部分η2 = .02，效应大小较小。

3.7. 定性发现
如表2所示，共有六个综合主题：(1) 心理资本的增强，(2) 学习动机和学术兴趣，(3) 情绪调节，(4) 充满同理心的联系，(5) 创伤记忆的正常化，(6) 项目挑战。表2显示了主题分析的编码结构。

3.7.1. 主题1：心理资本的增强
青少年表示METRA+提高了他们的自信、希望和自我效能。具体来说，他们认为METRA+帮助他们减少了社交焦虑，并增加了积极社交互动的次数。他们提到METRA+提升了他们的自我价值和自我信念；“在参加这个项目之前，我几乎没有自信。”（一名15岁的女孩参与者）和“我曾经认为自己什么也做不了。”“但在这些课程之后，我意识到我可以相信自己，并且我有自己的价值”（15岁的女性参与者）。参与者还指出，在参加METRA+项目后，他们对自己过去和未来的接受度提高了；“我过去经常为未来感到焦虑……”（15岁的女性参与者）。3.7.2. 主题2：学术动机和学习：记忆与注意力参与者提到，在参加METRA+项目后，他们的记忆力、注意力和对细节的关注度都有所改善。一位青少年这样说道：“在参加这个项目之前，我有一场考试，但我什么都不记得了。然后METRA+的导师告诉我们深呼吸并集中注意力——现在我可以更有效地学习课程内容了。”（16岁的女性参与者）另一位青少年也表示：“在参加这个项目之前，我在课堂上很难集中注意力（我对学习并不感兴趣）。但之后，我在课堂上更加专注了，也忘事的情况减少了。”（15岁的女性参与者）。3.7.3. 主题3：情绪调节：愤怒与情绪控制参与者表示，在参加METRA+项目后，他们能够更好地管理自己的愤怒和情绪。他们还注意到自己能够更好地应对压力和恐惧：“在METRA+项目之前，当老师生气时，我的手会颤抖。但现在我会闭上眼睛深呼吸——我感到很平静”（18岁的男性参与者），以及“过去当我感到不安时，我会立刻反应——要么哭泣要么大喊。现在我学会了如何让自己平静下来，更好地控制情绪”（17岁的女性参与者）。3.7.4. 主题4：同理心连接：对自己和他人的共情在参加METRA+项目后，参与者发现自己对他人和自己的共情能力增强了，并且对彼此的感受有了更深的理解：“这些课程帮助我理解了自己内心的声音。我能够更好地与自己建立联系”（18岁的女性参与者）。参与者还提到，他们不再轻易自责或责备他人，并且与家人和朋友的沟通也有所改善：“在这个项目之后，我意识到我应该对兄弟姐妹友好一些，试着理解他们的问题——而不仅仅是生气。”（18岁的女性参与者）。3.7.5. 创伤记忆的接纳：无伤害的写作参与者指出，在参加METRA+项目后，他们开始认识到写作的疗愈作用，这个过程帮助他们接受了创伤记忆的回忆：“每天写关于那些记忆的内容后，这对我来说变得正常了”（15岁的女性参与者）。他们还提到，METRA+项目帮助他们从过去的经历中学习：起初写记忆时，所有的痛苦和压力都会重新浮现。但几天后，这种感觉就变得正常了。那些痛苦的记忆不再让我困扰了（17岁的女性参与者）。3.7.6. 项目挑战：创伤揭露的难度参与者也提到在参加METRA+项目时遇到的一些挑战，包括揭露自己的创伤、内疚感和情绪困扰，以及回忆负面经历的困难：“当我试图写下那些痛苦的记忆时，我根本做不到。有些记忆是我完全不想回忆的”（17岁的女性参与者）。然而，一些参与者表示，随着创伤记忆暴露练习的增加，这些困难逐渐减轻了：“一开始，我根本不想写我的记忆。我以为一切都会再次浮现。但当我坚持下去后，我感觉轻松多了”（18岁的男性参与者）。4. 讨论本研究评估了METRA+项目在巴基斯坦阿富汗难民青少年中的初步效果、可接受性和可行性。研究发现，干预后，PTSD、抑郁和焦虑的症状显著减少，并且这种效果在干预结束后两个月内仍然持续存在。考虑到这些青少年所处的生活环境——包括贫困、不安全、歧视以及获得心理社会支持的有限性，这些发现的意义变得更加明显。这是对更新后的METRA+项目的首次正式评估，也是评估一种新的、文化敏感的干预措施的重要初期步骤，该措施特别关注难民青少年的认知和社会挑战。尽管症状有所改善，统计分析并未显示出社交技能的显著提升。NVCBS的内部一致性较低（α=0.52），表明与此指标相关的发现需要谨慎解读，可能不可靠，从而限制了其解释性。因此，关于非暴力沟通结果的结论应视为初步的。此外，NVCBS最初并不是为阿富汗难民青少年设计的，可能在检测微妙或文化特定的变化方面存在局限性。另外，社交技能的掌握可能先于可测量的行为变化，因此可能没有在研究时间内体现出改善。NVCBS作为一种简短的自我报告工具，也可能无法充分捕捉现实世界中的互动行为。关于社交技能（使用MESSY进行评估），时间的主效应并不显著。然而，探索性分析表明干预后和随访期间可能存在潜在的改善，尽管在各模块之间没有观察到显著变化，这提示需要进一步研究METRA+对社交技能的影响。值得注意的是，定性数据显示参与者在社交技能（包括共情、积极倾听和情绪调节，尤其是在管理愤怒和压力方面）有所提升。因此，需要使用更可靠和生态敏感的测量方法（例如观察者报告或行为评估）来进行进一步研究，以更好地评估社交技能的结果以及METRA+项目中第一模块的潜在贡献。定性主题分析确定了六个反映干预广泛影响的核心变化领域：（1）心理资本的增强，（2）学术动机和认知表现，（3）情绪调节，（4）同理心连接，（5）创伤记忆的接纳，以及（6）项目相关的挑战。在心理资本方面，参与者报告说他们的自信、希望和自我效能感提高了。他们表示，在参加METRA+项目后，觉得自己更有价值，更有能力面对未来并参与社交互动。学术动机和认知功能也成为了重要的积极结果。参与者指出，他们在集中注意力、回忆信息和保持对学习的兴趣方面有所改善。青少年在管理愤怒、压力和强烈情绪反应方面也取得了显著进步。他们学会了使用简单的技巧（如闭上眼睛、深呼吸和积极的自我对话）来控制自己的反应。这些技巧对于情绪韧性和预防攻击性行为至关重要（Gross, 2015）。在同情心沟通方面，许多参与者描述了对自己和他人共情能力的增强、对情绪状态的更好理解以及家庭关系的改善；这些变化对于减少人际冲突和促进社会凝聚力至关重要（Neff & Germer, 2013）。参与者还提到，通过每日写作练习，创伤记忆得到了接纳。他们分享说，虽然这个过程最初令人痛苦，但最终降低了痛苦记忆的情绪强度。这一发现与基于创伤疗法的逐步暴露理论原则一致（Foa et al., 2007）。尽管有这些积极的结果，但在实施项目过程中也遇到了一些挑战。一些青少年发现写作或分享自己的创伤经历在情感上很困难。然而，大多数人表示，随着练习的持续，面对这些记忆变得更加容易，并且感到了一种解脱和情感上的轻松。这些发现强调了提供安全心理环境和使用富有同情心的、受过培训的促进者的必要性。此外，广泛的证据表明，将心理健康和心理社会支持（MHPSS）整合到教育、保护和健康领域的人道主义项目中对于实现可持续影响至关重要（CBM Global, 2023; mhpssmsp.net, 2023; Velu et al., 2025）。总体而言，METRA+可能被认为是一种低强度、实用且经过文化适应的干预措施，在高度脆弱的群体中显示出初步的有效性。它由受过培训的当地促进者实施，无需昂贵的临床专业人员，使其成为资源匮乏环境中的可持续和可扩展的模型——特别是在受危机影响或冲突后的地区。除了减轻心理症状外，定性数据显示METRA+可能有助于青少年情感、认知和人际能力的发展。鉴于青春期是身份形成、情绪模式和社会关系建立的关键发展时期，像METRA+这样的干预措施可能带来长期和预防性的益处（Pfeifer & Berkman, 2018）。因此，研究表明，METRA+可以通过加入针对社交和人际技能的课程来进一步提升效果。然而，研究结果表明，通过迭代改进社交技能和NVC模块（即第一模块）可以使METRA+更加完善。具体来说，这可能包括更多专注于社交技能发展的课程，直接针对特定的认知-行为NVC机制。METRA+还可以通过增加实际应用和小组讨论来受益，讨论青少年如何将课程中学到的社交和沟通技能应用到日常生活中。此外，METRA+的第二和第三模块可以进一步回顾和讨论第一模块中发展的技能。在第二和第三模块中加入加强课程，或在干预后进行加强课程，也可能带来NVC和社交技能发展的更大变化。最后，进一步的研究应该探讨通过增加第一模块的课程次数并在其他两个模块中应用所学技能的好处。这些发现应在缺乏结构化的可行性和可接受性指标的情况下进行解读。在本研究中，可行性和可接受性主要是通过保留率和定性反馈来评估的，而不是通过标准化的定量措施。虽然保留率（85%）和积极的定性反馈表明该干预是可行的且受到欢迎，但缺乏正式的测量方法限制了这些结论的可靠性。未来的研究应包括结构化的可行性和可接受性指标，如课程出席率和参与者满意度量表，以提供更全面的评估。此外，本研究存在几个局限性，包括样本量小、依赖自我报告工具、缺乏对照组以及随访时间较短。其次，虽然研究采用了基于社区的实际方法来调整干预措施，但缺乏正式的调整框架可能限制了干预措施在不同环境中的可重复性。第三，如上所述，可行性和可接受性主要是通过保留率和定性反馈来评估的，而不是通过标准化的定量措施。第四，NVCBS最初并不是为阿富汗难民青少年设计的，在本研究中显示出较低的内部一致性（α=0.52），这引发了对其可靠性和构念效度的担忧，可能影响了研究结果。此外，社交技能的掌握可能先于可测量的行为变化。因此，为了更好地评估结果的普遍性和长期稳定性，未来的研究应采用随机对照试验设计、更大的样本、更长的随访期、文化和生态学上验证的测量方法以及混合方法。5. 结论本研究提供了初步证据，表明METRA+在减少巴基斯坦阿富汗难民青少年的PTSD、抑郁和焦虑症状方面有效。虽然有限的证据表明METRA+在显著提升社交技能方面效果不佳，但定性数据表明它可能增强情绪调节、自我效能、学术动机和人际共情。该项目的文化敏感性、低强度和可扩展设计——由受过培训的当地促进者实施——使其成为资源匮乏和冲突影响环境中使用的有前景的模型。尽管实施过程中存在一些挑战和研究发现的一些局限性，但积极的定性和定量结果表明，METRA+不仅有助于症状的减轻，还可能促进阿富汗难民青少年的心理韧性和社会发展。需要更大样本、对照组和长期随访的进一步研究来确认和扩展这些发现。伦理标准声明本研究获得了莫纳什大学人类研究伦理委员会（MUHREC）的批准，批准号为#45802。临床试验注册该试验已在澳大利亚新西兰临床试验注册处（ANZCTR）前瞻性注册，注册号为ACTRN12624001453572。补充材料可以在线访问：https://doi.org/10.1080/20008066.2026.2650894。