青少年自我感知的错颌与临床评估的错颌：一项横断面研究 Lucia Giannini, Federica Macrì, Giovanni Cattaneo, Gianna Dipalma, Francesco Inchingolo, Cinzia Maspero

《Applied Sciences》：Self-Perceived vs. Clinically Assessed Malocclusion in Adolescents: A Cross-Sectional Study Lucia Giannini, Federica Macrì, Giovanni Cattaneo, Gianna Dipalma, Francesco Inchingolo and Cinzia Maspero

　　摘要 背景：错颌不仅会影响口腔功能，还会影响青少年对牙齿外观的感知、心理社会地位以及与口腔健康相关的生活质量。本横断面研究旨在探讨错颌的临床严重程度与青少年自我感知之间的关联，并评估临床医生和患者对美观受损评价的一致性。方法：研究共纳入160名12至17岁的青少年，他们因正畸评估而前来就诊。错颌的严重程度通过正畸治疗需求指数（IOTN）进行评估，该指数同时考虑了牙齿健康成分（DHC）和美观成分（AC）。通过数字评分量表收集了患者对错颌严重程度、美观问题及功能限制的感知，而心理社会影响则通过牙齿美观心理社会影响问卷（PIDAQ）进行测量。使用Spearman系数分析相关性，通过加权kappa统计量评估临床医生和患者对美观受损评分的一致性，并通过多元回归分析确定患者报告结果的独立预测因素。结果：IOTN-DHC与自我感知的错颌严重程度之间存在中等程度的正相关（rho = 0.42，p < 0.001），临床医生评定的IOTN-AC与自我感知的严重程度之间也存在正相关（rho = 0.47，p < 0.001）。对于美观和心理社会方面的指标，这种相关性更强，其中临床医生评定的IOTN-AC与感知到的美观影响之间的相关性最高（rho = 0.58，p < 0.001）。更严重的错颌也与更大的心理社会负担相关，这体现在PIDAQ总分的升高上。临床医生和患者对美观受损的评价一致性为中等（加权kappa = 0.34），但在将AC评分分为更广泛的类别后，一致性有所提高（加权kappa = 0.46）。总体而言，青少年倾向于认为自己的牙齿美观问题比临床医生认为的更为严重。在多元模型中，临床医生评定的IOTN-AC仍然是感知到的严重程度、美观影响和心理社会负担的独立预测因素。结论：错颌的临床严重程度与青少年的自我感知之间存在显著关联，尽管它们反映了正畸治疗需求的不同方面。将规范化的临床指数与患者报告的结果相结合，可以提供更全面、以患者为中心的错颌评估。

1. 引言
错颌是影响儿童、青少年和年轻人的最常见口腔健康问题之一，它不仅会影响口腔功能，还会影响心理健康和社会交往。近年来，人们越来越关注牙齿美观的心理社会后果及其对患者生活质量的影响。有证据表明，错颌可能会对自尊心、社交信心以及整体与口腔健康相关的生活质量（OHRQoL）产生负面影响，尤其是在青少年和成年早期，此时外貌在社会发展中起着关键作用[1,2]。传统的正畸评估主要依赖于规范化的临床指数来确定治疗需求，例如正畸治疗需求指数（IOTN）。然而，多项研究表明，这些规范化的评估并不总是与患者对自己牙齿外观的感知或治疗需求相符[3,4]。心理因素、美观感知和个人期望可能强烈影响个体对其牙齿状况的评估以及他们认为是否需要正畸干预的程度。牙齿美观的心理社会影响已通过患者报告的结果测量工具（如牙齿美观心理社会影响问卷（PIDAQ）进行了广泛研究。该工具已被证明是评估不同人群中错颌和牙齿美观的心理和社会后果的可靠有效工具[5]。研究表明，更高的错颌严重程度与更大的心理社会负担相关，这体现在PIDAQ得分的升高上，表明牙齿外观会显著影响个体的自信心、社交互动和心理健康[6,7]。研究还强调了错颌与与口腔健康相关的生活质量（OHRQoL）之间的关系。错颌较严重的青少年经常报告更大的情绪困扰、功能限制和社会困难[2,8]。这些影响通常由自我感知的健康状况、心理社会特征和社会支持等因素介导，突显了与口腔健康相关的生活质量的多因素性质[5]。此外，寻求正畸治疗的年轻人经常表示，对牙齿美观的不满和对面部外观的担忧显著影响他们的身体形象和整体生活质量[3]。重要的是，文献中一致报告了临床医生评估的正畸治疗需求与患者自我感知的需求之间存在差异。患者的感知往往受到心理社会问题和美观不满的驱动，而不是错颌的客观临床严重程度[3,7]。例如，患者接受正畸治疗的动机与心理社会困扰的相关性更强，而非错颌的临床指标[3]。同样，治疗需求可能受到环境和经济社会因素的影响，包括获得牙科护理的机会和地区间医疗资源的差异[9]。除了心理社会结果外，错颌还可能影响行为和社会表现，如微笑模式和社交互动。研究表明，错颌严重的个体微笑频率较低，且自信心较低[10]。这些发现进一步强调了牙齿美观的广泛社会影响以及在正畸护理中考虑以患者为中心的结果的重要性。鉴于这些考虑，当代正畸研究越来越多地支持将临床指数与患者报告的结果相结合的以患者为中心的方法。了解错颌严重程度、自我感知的正畸需求和心理社会影响之间的关系对于改进治疗计划和护理优先级至关重要。因此，评估规范化的和主观的正畸治疗需求测量方法可以提供对错颌及其对患者生活质量影响的更全面理解[8,11,12]。此外，患者接受正畸治疗的动机往往受到美观问题和心理因素的强烈影响，而不仅仅是临床指标。这些动机通常与自我感知的面部美观、牙齿排列和心理健康相关，这突显了在评估正畸治疗需求时考虑患者主观感知的重要性[13]。本研究的目的是探讨临床评估的错颌严重程度与青少年自我感知之间的关系，并评估临床医生评定的美观受损与自我评定的美观受损之间的一致性。我们假设临床医生评定的错颌严重程度越高，患者报告的结果越差，特别是在美观和心理社会领域，且临床医生评定的美观受损与自我评定的美观受损之间的一致性有限。

2. 材料与方法
2.1. 研究设计与设置
本研究是一项观察性横断面研究，旨在评估寻求正畸评估的青少年患者中自我感知的错颌与临床评估的错颌之间的关系。研究在米兰大学正畸科、IRCCS Cà Granda基金会、Maggiore Policlinico医院以及巴里阿尔多·莫罗大学跨学科医学系进行。
2.2. 参与者和样本量计算
共纳入160名连续就诊的青少年。符合条件的参与者年龄在12至17岁之间，他们因初次咨询或诊断评估而来到正畸诊所。参与者通过连续抽样策略招募（10月25日至1月26日），包括在研究期间所有前来初次咨询的正畸诊所的符合条件的青少年。仅考虑首次接受正畸咨询的患者。研究在作为转诊中心的大学正畸诊所进行，这些诊所接收来自广泛区域和不同社会经济背景的患者。160名参与者的样本被认为足以在双侧α值为0.05的情况下，以80%的效力检测到临床和自我感知的错颌之间的小到中等程度关联。
纳入标准：
- 年龄在12至17岁之间。
- 具备进行正畸评估所需的恒牙或混合牙列。
- 能够独立理解和完成问卷。
- 父母/法定监护人的书面知情同意以及参与者的同意。
排除标准：
- 之前或正在进行正畸治疗。
- 颅面综合征或先天性颅面异常（如唇裂/腭裂）。
- 严重的认知或发育障碍，影响问卷完成。
- 急性牙痛或可能影响评估时自我感知的紧急情况。
2.3. 伦理考虑
研究方案获得了IRCCS “Giovanni Paolo II”机构伦理委员会的批准（Puglia Salute Prot. 967，2025年10月1日；Prot. 2377/CEL）。研究遵循赫尔辛基宣言进行。所有参与者的父母或法定监护人获得了书面知情同意，青少年也获得了同意。
2.4. 研究程序
每位参与者接受了以下检查：
- 临床正畸检查（错颌的客观评估）。
- 自我感知评估（错颌严重程度、美观影响和功能影响的主观评估）。
- 使用经过验证的患者报告结果测量工具进行心理社会影响评估。
所有评估都在同一天进行，以避免影响患者的自我感知。自我评估问卷由参与者在临床检查前独立完成，临床医生在检查时不知道自我报告的数据。
2.5. 错颌的临床评估
错颌的严重程度通过正畸治疗需求指数（IOTN）进行评估，包括：
- 牙齿健康成分（DHC）：根据咬合特征和功能及健康相关方面来分类规范化的治疗需求。
- 美观成分（AC）：根据标准化照片量表评估美观受损。
此外，在临床检查期间还记录了以下咬合特征：
- 前突。
- 深覆合。
- 拥挤/间隙（作为牙弓空间差异记录）。
- 后牙反合。
- 前牙开合。
所有临床检查均由受过培训的正畸医生进行。为了提高可重复性，检查者在研究开始前进行了校准。在2周后对一部分参与者进行了重新评估，使用加权kappa评估分类变量，使用类内相关系数（ICC）评估连续变量。
正畸治疗需求指数（IOTN）是一种广泛使用且经过验证的指数，用于评估儿童和青少年的正畸治疗需求，结合了功能性和美观成分。它在不同人群中显示出良好的可靠性和有效性。
2.6. 自我感知的错颌和患者报告的结果
2.6.1. 自我感知的错颌
使用数字评分量表（NRS）评估自我感知的错颌严重程度、美观影响和功能影响。虽然这些量表不是专门为正畸设计的，但它们在临床研究中广泛用于以简单和可重复的方式捕捉患者的主观感知，特别是在青少年群体中。参与者被要求使用0到10的数字评分量表对以下维度进行评分：
- 感知的错颌严重程度（0 = 无问题，10 = 非常严重）。
- 感知的美观影响（0 = 无美观影响，10 = 非常高的美观影响）。
- 感知的功能影响（0 = 无功能困难，10 = 非常高的功能困难）。
功能影响主要指与牙齿位置/咬合相关的咀嚼、咬合或口腔功能的困难。
2.6.2. 牙齿美观的自我评估
参与者还使用IOTN美观成分（self-AC）对牙齿外观进行了自我评估，从10张颜色照片的标准量表中选择最能代表他们自己牙齿外观的图片。自我评定的IOTN-AC之前已被用作患者报告的牙齿美观测量工具，并在评估感知到的正畸治疗需求方面显示出可接受的有效性。
2.6.3. 心理社会影响问卷
使用意大利版本的牙齿美观心理社会影响问卷（PIDAQ）评估牙齿美观的心理社会影响。该问卷已翻译并经过验证，用于本研究。该问卷评估牙齿外观对心理社会福祉的影响，包括以下领域：
- 牙齿自信心。
- 社会影响。
- 心理影响。
- 美学担忧。
总分根据仪器评分指南计算。较高的分数表示更大的牙齿美观心理社会影响（适用于反向评分的项目除外）。
2.7. 数据收集与管理
临床和问卷数据使用标准化表格收集，然后输入专用电子数据库。在统计分析之前，检查数据完整性和一致性。参与者的人口统计变量包括：
- 年龄（岁）。
- 性别（男/女）。
未根据问卷回答做出任何与治疗相关的决定。
2.8. 结果指标
主要结果是：
- 临床评估的错颌严重程度（IOTN-DHC和IOTN-AC）与自我感知的错颌严重程度之间的关联。
- 自我感知的错颌严重程度（NRS评分）。
次要结果包括：
- 临床错颌与自我感知的美观影响之间的关联。
- 临床错颌与自我感知的功能影响之间的关联。
- 临床错颌与PIDAQ总分之间的关联。
- 临床医生评定的IOTN-AC与患者自我评定的IOTN-AC之间的一致性。
2.9. 统计分析
所有统计分析均使用R软件（奥地利维也纳的R统计计算基金会；版本4.3.2）进行。统计显著性设定为双侧α水平0.05。连续变量根据其分布总结为均值±标准差（SD）或中位数和四分位数范围（IQR），而分类变量则报告为计数和百分比。分布假设通过视觉检查和Shapiro–Wilk检验进行评估。在2周间隔后，对20名参与者进行了重新检查，以评估检查者间的重复性。对于有序变量（IOTN-DHC和临床评分的IOTN-AC），使用了加权kappa系数；对于连续的咬合测量，则使用了组内相关系数（ICC；双向混合效应模型，绝对一致性）。kappa值的解释遵循Landis和Koch提出的标准。可靠性估计值附带95%的置信区间（95% CIs）。主要分析使用Spearman等级相关系数（rho）来评估临床评估的错颌严重程度（IOTN-DHC和临床评分的IOTN-AC）与自我感知的错颌严重程度之间的关联，并附带95%的置信区间。次要的Spearman相关性分析研究了临床错颌指数与自我感知的美学影响、自我感知的功能影响以及PIDAQ总分之间的关联。使用加权kappa系数（附带95%的置信区间）来评估临床评分的IOTN-AC与自我评分的IOTN-AC之间的一致性。为了提高临床可解释性并减少一致性分析中的类别稀疏性，将原始的10分IOTN-AC量表分为三个美学治疗需求等级：低（得分1-4）、中（得分5-7）和高（得分8-10）。使用Kruskal–Wallis检验来测试不同规范治疗需求类别之间的自我感知的错颌严重程度、美学影响、功能影响和PIDAQ分数的差异，并在适当的情况下使用Dunn的事后检验和Holm调整。为了识别患者报告结果的独立预测因子，为自我感知的错颌严重程度、感知的美学影响、感知的功能影响以及PIDAQ总分拟合了具有稳健标准误差的多变量线性回归模型。协变量是根据临床相关性预先选定的，包括年龄、性别、IOTN-DHC、临床评分的IOTN-AC和关键的咬合特征。在模型拟合之前评估了多重共线性。由于缺失数据很少，主要分析基于完整案例进行。作为敏感性分析，进行了多重插补以确认结果的稳健性。

3. 结果
3.1. 参与者特征
最终分析共纳入了160名青少年。平均年龄为14.3 ± 1.7岁（范围：12–17岁）。其中，86名（53.8%）为女性，74名（46.3%）为男性。主要结果变量没有观察到重大缺失数据。所有项目的问卷完成率均超过95%。次要变量中的缺失值很少（<3%），并且没有对分析产生实质性影响（表1）。
表1. 参与者特征和临床发现（n = 160）。

3.2. 临床错颌严重程度和规范治疗需求
临床特征总结在表1中。近一半的样本显示出明确的规范治疗需求（IOTN-DHC等级4-5），临床评分的IOTN-AC中位数为5（IQR：3-7）。最常见的咬合特征是拥挤/间隙差异（61.3%）。

3.3. 自我感知的错颌和患者报告的结果
自我感知的评分中位数（0–10 NRS）为：
- 自我感知的错颌严重程度：6（IQR：4–8）
- 自我感知的美学影响：7（IQR：5–8）
- 自我感知的功能影响：3（IQR：1–5）
这些发现表明，在美学领域感知到的负担比在功能领域更重。
临床评分的IOTN-AC中位数为6（IQR：4–8），略高于临床评分的AC。
PIDAQ总分为31.8 ± 11.6（范围：8–61），在临床评分的美学损伤更严重的参与者中观察到更高的分数（表2）。
表2. 自我感知的错颌和心理社会影响结果（n = 160）。

3.4. 临床评估的重复性
检查者间的重复性良好到优秀（加权kappa 0.79–0.84；ICC 0.88–0.94）。

3.5. 主要结果：临床和自我感知的错颌严重程度之间的关联
发现IOTN-DHC与自我感知的错颌严重程度之间存在中等程度的正相关（Spearman’s rho = 0.42，95% CI：0.28–0.54，p < 0.001）。
临床评分的IOTN-AC与自我感知的严重程度之间也观察到了类似的关联（Spearman’s rho = 0.47，95% CI：0.34–0.58，p < 0.001）。
这些发现表明，更大的临床错颌严重程度与更高的患者感知严重程度相关，尽管相关性的强度为中等而非强烈（表3）。
表3. 临床错颌严重程度与患者报告结果之间的相关性。

3.6. 次要结果：与美学和功能自我感知的关联
临床错颌指数与感知的美学影响之间的关联比与感知的功能影响更强烈（表3），其中临床评分的IOTN-AC与感知的美学影响之间的相关性最强（rho = 0.58）。总体而言，这些发现表明，临床严重程度与患者感知之间的关联在美学问题方面比在功能问题方面更为明显。
根据Landis和Koch的标准，临床评分的IOTN-AC与自我评分的IOTN-AC之间的一致性为公平到中等（加权kappa = 0.34）。将AC评分分为更广泛的类别后，一致性提高到了中等水平（加权kappa = 0.46）。这表明临床和患者评估之间有一致性，但在降低量表粒度时一致性有所改善。

3.7. 与心理社会影响（PIDAQ）的关联
更高的临床错颌严重程度与更大的心理社会影响相关，这体现在与PIDAQ总分的显著相关性上（表3）。

3.8. 临床评分的IOTN-AC与自我评分的美学损伤之间的一致性
临床评分的IOTN-AC与自我评分的IOTN-AC之间的一致性为公平到中等（加权kappa = 0.34），在将AC评分分为更广泛的美学治疗需求类别后，一致性有所提高（加权kappa = 0.46；表4）。
表4. 临床评分的IOTN-AC与自我评分的美学损伤之间的一致性。
观察到系统性的自我评分偏高趋势，参与者通常认为他们的美学损伤比临床医生认为的更严重。

3.9. 按规范治疗需求进行的组间比较
有明确规范治疗需求的参与者（IOTN-DHC等级4-5）报告的自我感知的错颌严重程度、感知的美学影响和PIDAQ总分显著高于没有/很少需要治疗的参与者（所有p < 0.001）。相比之下，不同治疗需求类别之间的感知功能影响差异较小，尽管总体比较仍然具有统计学意义（p = 0.03）。

3.10. 多变量分析
在具有稳健标准误差的多变量线性回归模型中，临床评分的IOTN-AC仍然是独立预测因子（表5）：
表5. 患者感知结果的多变量回归模型。仅显示在完全调整后的最终模型中仍然具有统计学意义的预测因子。
(1) 自我感知的错颌严重程度（NRS）β = 0.41（95% CI：0.25–0.57，p < 0.001）
(2) 感知的美学影响（NRS）β = 0.53（95% CI：0.37–0.69，p < 0.001）
(3) PIDAQ总分每增加1个单位的IOTN-AC，得分增加2.10分（95% CI：1.42–2.78，p < 0.001）
性别也与PIDAQ总分相关，女性报告的心理社会影响高于男性：β = 3.8分（95% CI：1.1–6.5，p = 0.006）
调整后，年龄与自我感知的严重程度或PIDAQ得分没有独立关联。
对于感知的功能影响，临床严重程度显示出较弱的独立关联，只有前牙开颌的存在在完全调整后的模型中仍然显著：β = 1.2（95% CI：0.4–2.0，p = 0.004）

4. 讨论
目前的发现表明，临床评分的错颌严重程度和患者的自我感知之间存在显著关联，尽管它们代表了正畸治疗需求的不同维度。观察到的临床指数与自我感知严重程度之间的相关性为中等，表明虽然临床严重程度影响了青少年对错颌的感知，但它并不能完全解释主观体验。除了临床严重程度外，心理社会因素和错颌的美学成分在塑造青少年的自我感知中也起着关键作用。面部外观和牙齿美学与社交互动、自尊心和同伴接纳密切相关，尤其是在青春期。个体的心理特征、社会背景和对外观相关问题的敏感性可能会影响错颌的感知，而与其客观严重程度无关。因此，即使是很轻微的临床状况也可能被某些人视为具有重大影响，而更严重的错颌可能被其他人低估。这些心理社会和美学维度可能部分解释了主观感知与临床评估之间的差异，突显了正畸治疗需求的多维性质。尽管自我评估和临床评估是在同一天进行的，这可能会引入潜在的偏见来源，但通过确保独立完成问卷和盲法检查来尽量减少这种影响。然而，一些残余偏见无法完全排除。

与这种解释一致的是，牙齿健康成分（IOTN-DHC）和美学成分（IOTN-AC）都与自我感知的错颌严重程度显示出显著的相关性。在之前的青少年人群研究中也报告了类似的临床评估的错颌与患者感知之间的关系[7,8,11,12,14,15,16,17,18]。然而，这些相关性的中等程度表明，个体对错颌的感知不仅受咬合严重程度的影响，还受到临床指数无法捕捉到的心理和社会因素的影响[3,4,17,19,20,21,22,23,24,25,26,27]。本研究的一个关键发现是，临床错颌严重程度与患者感知之间的关联在美学和心理社会结果方面比在功能问题方面更为显著。临床评分的美学损伤（IOTN-AC）与感知的美学影响之间的相关性明显强于与感知的功能影响（ρ = 0.58 vs. ρ = 0.21）。这表明青少年对牙齿外观的可见方面和错颌的社会影响更为敏感。先前的研究也类似地报告说，对牙齿美学的不满是寻求正畸治疗的主要动机，并且与与牙齿外观相关的心理社会困扰密切相关[1,6,14,22,26,27,28,29,30,31]。

与这种解释一致的是，更高的临床评分的美学损伤也与更大的心理社会影响相关，这通过PIDAQ得分得到体现。在检查的临床指标中，IOTN-AC与心理社会结果的相关性最强。在多变量分析中，IOTN-AC仍然是自我感知的严重程度、感知的美学影响和PIDAQ总分的独立预测因子。这些发现强调了牙齿美学在塑造青少年错颌体验中的核心作用，并确认美学严重程度是与心理社会负担最相关的临床因素。本研究的另一个重要观察结果是，临床评分的IOTN-AC与自我评分的美学损伤之间的一致性为公平到中等（加权kappa = 0.34），在将AC评分分为更广泛的美学治疗需求类别后，一致性有所提高（加权kappa = 0.46；表4）。表4. 临床评分的IOTN-AC与自我评分的美学损伤之间的一致性。观察到系统性的自我评分偏高趋势，参与者通常认为他们的美学损伤比临床医生认为的更严重。

3.9. 按规范治疗需求进行的组间比较
有明确规范治疗需求的参与者（IOTN-DHC等级4-5）报告的自我感知的错颌严重程度、感知的美学影响和PIDAQ总分显著高于没有/很少需要治疗的参与者（所有p < 0.001）。相比之下，不同治疗需求类别之间的感知功能影响差异较小，尽管总体比较仍然具有统计学意义（p = 0.03）。

3.10. 多变量分析
在具有稳健标准误差的多变量线性回归模型中，临床评分的IOTN-AC仍然是独立预测因子（表5）：
表5. 患者感知结果的多变量回归模型。仅显示在完全调整后的最终模型中仍然具有统计学意义的预测因子。
(1) 自我感知的错颌严重程度（NRS）β = 0.41（95% CI：0.25–0.57，p < 0.001）
(2) 感知的美学影响（NRS）β = 0.53（95% CI：0.37–0.69，p < 0.001）
(3) PIDAQ总分每增加1个单位的IOTN-AC，得分增加2.10分（95% CI：1.42–2.78，p < 0.001）
性别也与PIDAQ总分相关，女性报告的心理社会影响高于男性：β = 3.8分（95% CI：1.1–6.5，p = 0.006）
调整后，年龄与自我感知的严重程度或PIDAQ得分没有独立关联。
对于感知的功能影响，临床严重程度显示出较弱的独立关联，只有前牙开颌的存在在完全调整后的模型中仍然显著：β = 1.2（95% CI：0.4–2.0，p = 0.004）

4. 讨论
目前的发现表明，临床评分的错颌严重程度和患者的自我感知之间存在显著关联，尽管它们代表了正畸治疗需求的不同维度。观察到的临床指数与自我感知严重程度之间的相关性为中等，表明虽然临床严重程度影响了青少年对错颌的感知，但它并不能完全解释主观体验。除了临床严重程度外，心理社会因素和错颌的美学成分在塑造青少年的自我感知中也起着重要作用。面部外观和牙齿美学与社交互动、自尊心和同伴接纳密切相关，尤其是在青春期。个体的心理特征、社会背景和对外观相关问题的敏感性可能会影响错颌的感知，而与其客观严重程度无关。因此，即使是很轻微的临床状况也可能被某些人视为具有重大影响，而更严重的错颌可能被其他人低估。这些心理社会和美学维度可能部分解释了主观感知与临床评估之间的差异，突显了正畸治疗需求的多维性质。尽管自我评估和临床评估是在同一天进行的，这可能会引入潜在的偏见来源，但采取了措施来最小化这种影响，确保问卷的独立完成和检查者的盲法。然而，一些残余偏见无法完全排除。

与这种解释一致的是，牙齿健康成分（IOTN-DHC）和美学成分（IOTN-AC）都与自我感知的错颌严重程度显示出显著的相关性。在之前的青少年人群研究中也报告了类似的临床评估的错颌与患者感知之间的关系[7,8,11,12,14,15,16,17,18]。然而，这些相关性的中等程度表明，个体对错颌的感知不仅受咬合严重程度的影响，还受到临床指数无法捕捉到的心理和社会因素的影响[3,4,17,19,20,21,22,23,24,25,26,27]。本研究的一个关键发现是，临床错颌严重程度与患者感知之间的关联在美学和心理社会结果方面比在功能问题方面更为显著。临床评分的美学损伤（IOTN-AC）与感知的美学影响之间的相关性明显强于与感知的功能影响（ρ = 0.58 vs. ρ = 0.21）。这种模式表明，青少年对牙齿外观的可见方面和错颌的社会影响更为敏感。先前的研究也类似地报告说，对牙齿美学的不满是寻求正畸治疗的主要动机，并且与与牙齿外观相关的心理社会困扰密切相关[1,6,14,22,26,27,28,29,30,31]。

与这种解释一致的是，更高的临床评分的美学损伤也与更大的心理社会影响相关，这通过PIDAQ得到衡量。在检查的临床指标中，IOTN-AC与心理社会结果的相关性最强。在多变量分析中，IOTN-AC仍然是自我感知的严重程度、感知的美学影响和PIDAQ总分的独立预测因子。这些发现强调了牙齿美学在塑造青少年错颌体验中的核心作用，并确认美学严重程度是与心理社会负担最相关的临床因素。本研究的另一个重要观察结果是，临床评分的IOTN-AC与自我评分的美学损伤之间的一致性为公平到中等（加权kappa = 0.34），在将AC评分分为更广泛的美学治疗需求类别后，一致性有所提高（加权kappa = 0.46；表4）。表4. 临床评分的IOTN-AC与自我评分的美学损伤之间的一致性。观察到系统性的自我评分偏高趋势，参与者通常认为他们的美学损伤比临床医生认为的更严重。

3.10. 多变量分析
在具有稳健标准误差的多变量线性回归模型中，临床评分的IOTN-AC仍然是独立预测因子（表5）：
表5. 患者感知结果的多变量回归模型。仅显示在完全调整后的最终模型中仍然具有统计学意义的预测因子。
(1) 自我感知的错颌严重程度（NRS）β = 0.41（95% CI：0.25–0.57，p < 0.001）
(2) 感知的美学影响（NRS）β = 0.53（95% CI：0.37–0.69，p < 0.001）
(3) PIDAQ总分每增加1个单位的IOTN-AC，得分增加2.10分（95% CI：1.42–2.78，p < 0.001）
性别也与PIDAQ总分相关，女性报告的心理社会影响高于男性：β = 3.8分（95% CI：1.1–6.5，p = 0.006）
调整后，年龄与自我感知的严重程度或PIDAQ得分没有独立关联。
对于感知的功能影响，临床严重程度显示出较弱的独立关联，只有前牙开颌的存在在完全调整后的模型中仍然显著：β = 1.2（95% CI：0.4–2.0，p = 0.004）

4. 讨论
目前的发现表明，临床评分的错颌严重程度和患者的自我感知之间存在显著关联，尽管它们代表了正畸治疗需求的不同维度。观察到的临床指数与自我感知严重程度之间的相关性为中等，表明虽然临床严重程度影响了青少年对错颌的感知，但它并不能完全解释主观体验。除了临床严重程度外，心理社会因素和错颌的美学成分在塑造青少年的自我感知中也起着关键作用。面部外观和牙齿美学与社交互动、自尊心和同伴接纳密切相关，尤其是在青春期。个体的心理特征、社会背景和对外观相关问题的敏感性可能会影响错颌的感知，而与其客观严重程度无关。因此，即使是很轻微的临床状况也可能被某些人视为具有重大影响，而更严重的错颌可能被其他人低估。这些心理社会和美学维度可能部分解释了主观感知与临床评估之间的差异，突显了正畸治疗需求的多维性质。尽管自我评估和临床评估是在同一天进行的，这可能会引入潜在的偏见来源，但采取了措施来最小化这种影响，确保问卷的独立完成和检查者的盲法。然而，一些残余偏见无法完全排除。

与这种解释一致的是，牙齿健康成分（IOTN-DHC）和美学成分（IOTN-AC）都与自我感知的错颌严重程度显示出显著的相关性。在之前的青少年人群研究中也报告了类似的临床评估的错颌与患者感知之间的关系[7,8,11,12,14,15,16,17,18]。然而，这些相关性的中等程度表明，个体对错颌的感知不仅受咬合严重程度的影响，还受心理和社会因素的影响，而这些因素无法仅通过临床指数来捕捉[3,4,17,19,20,21,22,23,24,25,26,27]。本研究的一个关键发现是，临床错颌严重程度与患者感知之间的关联在美学和心理社会结果方面比在功能问题方面更为显著。临床评分的美学损伤（IOTN-AC）与感知的美学影响之间的相关性明显强于与感知的功能影响（ρ = 0.58 vs. ρ = 0.21）。这种模式表明，青少年对牙齿外观的可见方面和错颌的社会影响更为敏感。先前的研究也类似地报告说，对牙齿美学的不满是寻求正畸治疗的主要动机，并且与与牙齿外观相关的心理社会困扰密切相关[1,6,14,22,26,27,28,29,30,31]。

与这种解释一致的是，更高的临床评分的美学损伤也与更大的心理社会影响相关，这通过PIDAQ得到衡量。在检查的临床指标中，IOTN-AC与心理社会结果的相关性最强。在多变量分析中，IOTN-AC仍然是自我感知的严重程度、感知的美学影响和PIDAQ总分的独立预测因子。这些发现强调了牙齿美学在塑造青少年错颌体验中的核心作用，并确认美学严重程度是与心理社会负担最相关的临床因素。本研究的另一个重要观察结果是，临床评分的IOTN-AC与自我评分的美学损伤之间的一致性为公平到中等（加权kappa = 0.34），在将AC评分分为更广泛的美学治疗需求类别后，一致性有所提高（加权kappa = 0.46；表4）。表4. 临床评分的IOTN-AC与自我评分的美学损伤之间的一致性。观察到系统性的自我评分偏高趋势，参与者通常认为他们的美学损伤比临床医生认为的更严重。

3.9. 按规范治疗需求进行的组间比较
有明确规范治疗需求的参与者（IOTN-DHC等级4-5）报告的自我感知的错颌严重程度、感知的美学影响和PIDAQ总分显著高于没有/很少需要治疗的参与者（所有p < 0.001）。相比之下，不同治疗需求类别之间的感知功能影响差异较小，尽管总体比较仍然具有统计学意义（p = 0.03）。

3.10. 多变量分析
在具有稳健标准误差的多变量线性回归模型中，临床评分的IOTN-AC仍然是独立预测因子（表5）：
表5. 患者感知结果的多变量回归模型。仅显示在完全调整后的最终模型中仍然具有统计学意义的预测因子。
(1) 自我感知的错颌严重程度（NRS）β = 0.41（95% CI：0.25–0.57，p < 0.001）
(2) 感知的美学影响（NRS）β = 0.53（95% CI：0.37–0.69，p < 0.001）
(3) PIDAQ总分每增加1个单位的IOTN-AC，得分增加2.10分（95% CI：1.42–2.78，p < 0.001）
性别也与PIDAQ总分相关，女性报告的心理社会影响高于男性：β = 3.8分（95% CI：1.1–6.5，p = 0.006）
调整后，年龄与自我感知的严重程度或PIDAQ得分没有独立关联。
对于感知的功能影响，临床严重程度显示出较弱的独立关联，只有前牙开颌的存在在完全调整后的模型中仍然显著：β = 1.2（95% CI：0.4–2.0，p = 0.004）

4. 讨论
目前的发现表明，临床评分的错颌严重程度和患者的自我感知之间存在显著关联，尽管它们代表了正畸治疗需求的不同维度。观察到的临床指数与自我感知严重程度之间的相关性为中等，表明虽然临床严重程度影响了青少年对错颌的感知，但它并不能完全解释主观体验。除了临床严重程度外，心理社会因素和错颌的美学成分在塑造青少年的自我感知中也起着关键作用。面部外观和牙齿美学与社交互动、自尊心和同伴接纳密切相关，尤其是在青春期。个体的心理特征、社会背景和对外观相关问题的敏感性可能会影响错颌的感知，而与其客观严重程度无关。因此，即使是很轻微的临床状况也可能被某些人视为具有重大影响，而更严重的错颌可能被其他人低估。这些心理社会和美学维度可能部分解释了主观感知与临床评估之间的差异，突显了正畸治疗需求的多维性质。尽管自我评估和临床评估是在同一天进行的，这可能会引入潜在的偏见来源，但采取了措施来最小化这种影响，确保问卷的独立完成和检查者的盲法。然而，一些残余偏见无法完全排除。

与这种解释一致的是，牙齿健康成分（IOTN-DHC）和美学成分（IOTN-AC）都与自我感知的错颌严重程度显示出显著的相关性。在之前的青少年人群研究中也报告了类似的临床评估的错颌与患者感知之间的关系[7,8,11,12,14,15,16,17,18]。然而，这些相关性的中等程度表明，个体对错颌的感知不仅受咬合严重程度的影响，还受心理和社会因素的影响，而这些因素无法仅通过临床指数来捕捉[3,4,17,19,20,21,22,23,24,25,26,27]。本研究的一个关键发现是，临床错颌严重程度与患者感知之间的关联在美学和心理社会结果方面比在功能问题方面更为显著。临床评分的美学损伤（IOTN-AC）与感知的美学影响之间的相关性明显强于与感知的功能影响（ρ = 0.58 vs. ρ = 0.21）。这表明青少年对牙齿外观的可见方面和错颌的社会影响更为敏感。先前的研究也类似地报告说，对牙齿美学的不满是寻求正畸治疗的主要动机，并且与与牙齿外观相关的心理社会困扰密切相关[1,6,14,22,26,27,28,29,30,31]。

与这种解释一致的是，更高的临床评分的美学损伤也与更大的心理社会影响相关，这通过PIDAQ得到衡量。在检查的临床指标中，IOTN-AC与心理社会结果的相关性最强。在多变量分析中，IOTN-AC仍然是自我感知的严重程度、感知的美学影响和PIDAQ总分的独立预测因子。这些发现强调了牙齿美学在塑造青少年错颌体验中的核心作用，并确认美学严重程度是与心理社会负担最相关的临床因素。本研究的另一个重要观察结果是，临床评分的IOTN-AC与自我评分的美学损伤之间的一致性为公平到中等（加权kappa = 0.34），在将AC评分分为更广泛的美学治疗需求类别后，一致性有所提高（加权kappa = 0.46；表4）。表4. 临床评分的IOTN-AC与自我评分的美学损伤之间的一致性。观察到系统性的自我评分偏高趋势，参与者通常认为他们的美学损伤比临床医生认为的更严重。

3.9. 按规范治疗需求进行的组间比较
有明确规范治疗需求的参与者（IOTN-DHC等级4-5）报告的自我感知的错颌严重程度、感知的美学影响和PIDAQ总分显著高于没有/很少需要治疗的参与者（所有p < 0.001）。相比之下，不同治疗需求类别之间的感知功能影响差异较小，尽管总体比较仍然具有统计学意义（p = 0.03）。

3.10. 多变量分析
在具有稳健标准误差的多变量线性回归模型中，临床评分的IOTN-AC仍然是独立预测因子（表5）：
表5. 患者感知结果的多变量回归模型。仅显示在完全调整后的最终模型中仍然具有统计学意义的预测因子。
(1) 自我感知的错颌严重程度（NRS）β = 0.41（95% CI：0.25–0.57，p < 0.001）
(2) 感知的美学影响（NRS）β = 0.53（95% CI：0.37–0.69，p < 0.001）
(3) PIDAQ总分每增加1个单位的IOTN-AC，得分增加2.10分（95% CI：1.42–2.78，p < 0.001）
性别也与PIDAQ总分相关，女性报告的心理社会影响高于男性：β = 3.8分（95% CI：1.1–6.5，p = 0.006）
调整后，年龄与自我感知的严重程度或PIDAQ得分没有独立关联。
对于感知的功能影响，临床严重程度显示出较弱的独立关联，只有前牙开颌的存在在完全调整后的模型中仍然显著：β = 1.2（95% CI：0.4–2.0，p = 0.004）

4. 讨论
目前的发现表明，临床评分的错颌严重程度和患者的自我感知之间存在显著关联，尽管它们代表了正畸治疗需求的不同维度。观察到的临床指数与自我感知严重程度之间的相关性为中等，表明虽然临床严重程度影响了青少年对错颌的感知，但它并不能完全解释主观体验。除了临床严重程度外，心理社会因素和错颌的美学成分在塑造青少年的自我感知中也起着关键作用。面部外观和牙齿美学与社交互动、自尊心和同伴接纳密切相关，尤其是在青春期。个体的心理特征、社会背景和对外观相关问题的敏感性可能会影响错颌的感知，而与其客观严重程度无关。因此，即使是很轻微的临床状况也可能被某些人视为具有重大影响，而更严重的错颌可能被其他人低估。这些心理社会和美学维度可能部分解释了主观感知与临床评估之间的差异，突显了正畸治疗需求的多维性质。尽管自我评估和临床评估是在同一天进行的，这可能会引入潜在的偏见来源，但采取了措施来最小化这种影响，确保问卷的独立完成和检查者的盲法。然而，一些残余偏见无法完全排除。

与这种解释一致的是，牙齿健康成分（IOTN-DHC）和美学成分（IOTN-AC）都与自我感知的错颌严重程度显示出显著的相关性。在之前的青少年人群研究中也报告了类似的临床评估的错颌与患者感知之间的关系[7,8,11,12,14,15,16,17,18]。然而，这些相关性的中等程度表明，个体对错颌的感知不仅受咬合严重程度的影响，还受心理和社会因素的影响，而这些因素无法仅通过临床指数来捕捉[3,4,17,19,20,21,22,23,24,25,26,27]。本研究的一个关键发现是，临床错颌严重程度与患者感知之间的关联在美学和心理社会结果方面比在功能问题方面更为显著。临床评分的美学损伤（IOTN-AC）与感知的美学影响之间的相关性明显强于与感知的功能影响（ρ = 0.58 vs. ρ = 0.21）。这表明青少年对牙齿外观的可见方面和错颌的社会影响更为敏感。先前的研究也类似地报告说，对牙齿美学的不满是寻求正畸治疗的主要动机，并且与与牙齿外观相关的心理社会困扰密切相关[1,6,14,22,26,27,28,29,30,31]。

与这种解释一致的是，更高的临床评分的美学损伤也与更大的心理社会影响相关，这通过PIDAQ得到衡量。在检查的临床指标中，IOTN-AC与心理社会结果的相关性最强。在多变量分析中，IOTN-AC仍然是自我感知的严重程度、感知的美学影响和PIDAQ总分的独立预测因子。这些发现强调了牙齿美学在塑造青少年错颌体验中的核心作用，并确认美学严重程度是与心理社会负担最相关的临床因素。本研究的另一个重要观察结果是，临床评分的IOTN-AC与自我评分的美学损伤之间的一致性为公平到中等（加权kappa = 0.34），在将AC评分分为更广泛的美学治疗需求类别后，一致性有所提高（加权kappa = 0.46；表4）。表4. 临床评分的IOTN-AC与自我评分的美学损伤之间的一致性。观察到系统性的自我评分偏高趋势，参与者通常认为他们的美学损伤比临床医生认为的更严重。

3.9. 按规范治疗需求进行的组间比较
有明确规范治疗需求的参与者（IOTN-DHC等级4-5）报告的自我感知的错颌严重程度、感知的美学影响和PIDAQ总分显著高于没有/很少需要治疗的参与者（所有p < 0.001）。相比之下，不同治疗需求类别之间的感知功能影响差异较小，尽管总体比较仍然具有统计学意义（p = 0.03）。

3.10. 多变量分析
在具有稳健标准误差的多变量线性回归模型中，临床评分的IOTN-AC仍然是独立预测因子（表5）：
表5. 患者感知结果的多变量回归模型。仅显示在完全调整后的最终模型中仍然具有统计学意义的预测因子。
(1) 自我感知的错颌严重程度（NRS）β = 0.41（95% CI：0.25–0.57，p < 0.001）
(2) 感知的美学影响（NRS）β = 0.53（95% CI：0.37–0.69，p < 0.001）
(3) PIDAQ总分每增加1个单位的IOTN-AC，得分增加2.10分（95% CI：1.42–2.78，p < 0.001）
性别也与PIDAQ总分相关，女性报告的心理社会影响高于男性：β = 3.8分（95% CI：1.1–6.5，p = 0.006）
调整后，年龄与自我感知的严重程度或PIDAQ得分没有独立关联。
对于感知的功能影响，临床严重程度显示出较弱的独立关联，只有前牙开颌的存在在完全调整后的模型中仍然显著：β = 1.2（95% CI：0.4–2.0，p = 0.004最终，临床医生评估的美学严重程度（IOTN-AC）被确定为预测心理社会影响的最强指标，这突显了牙齿美学在塑造青少年错颌体验中的核心作用[38,39,40,41,42]。重要的是，这些总体模式在使用分组IOTN类别的敏感性分析、NRS结果的序数逻辑模型以及完整病例数据集与插补数据集的情况下仍然保持一致，从而支持了主要发现的稳健性。这些发现强调了在正畸评估和治疗计划中采用以患者为中心的方法的重要性[43,44]。此外，精准医学和数字技术的最新进展越来越多地支持了颅面和骨科领域个性化诊断和治疗方法的发展。特别是，3D设计和制造技术的应用使得能够生产出针对患者的植入物和治疗方案，进一步强调了个性化在临床决策中的重要性。尽管这些方法主要在手术环境中得到探索，但它们反映了向个性化及以患者为中心的护理趋势的发展，这在当代正畸学中同样具有重要意义。

虽然像IOTN这样的规范指数对于评估临床严重程度和治疗需求仍然至关重要，但它们并不能完全反映患者所经历的主观负担[45,46]。诸如《牙齿美学心理社会影响问卷》（PIDAQ）之类的工具已被广泛用于评估牙齿外观的心理社会后果，并在不同人群和文化背景下得到了验证[5,15,23]。

**研究的优势与局限性**
本研究有几个优势。首先，它结合了临床医生评估的错颌严重程度和患者报告的结果，从而在同一青少年样本中同时评估了规范的正畸治疗需求和主观患者体验。这种综合方法比单独使用临床指数提供了对错颌负担的更全面理解。其次，该研究考察了患者感知的多个维度，包括自我感知的错颌严重程度、美学影响、功能影响以及通过PIDAQ测量的心理社会负担。这种多维度框架使得能够更细致地评估青少年时期错颌的体验。第三，使用经过验证且广为认可的工具（如IOTN和PIDAQ）增强了研究的方法学严谨性，并便于与以往的研究进行比较。此外，对临床医生评估和自我评估的美学损害之间一致性的评估提供了关于专业评估与患者自我形象之间差距的临床相关见解。多变量模型的使用以及敏感性分析结果的一致性进一步支持了结果的稳健性。最后，对检查者内部再现性的正式评估显示了良好的可靠性，从而支持了临床测量的内部有效性。还应考虑研究人群的代表性。样本由首次在大学附属临床机构接受正畸咨询的青少年组成，这可能反映了寻求治疗的人群，而不是普通青少年群体。因此，参与者可能表现出比基于社区的样本更高的感知或临床评估的错颌程度。然而，这种设置增强了研究结果的临床相关性，因为它反映了现实世界的正畸实践，并且很可能代表了在类似转诊中心寻求初次正畸评估的青少年。

**研究的局限性**
在解释研究结果时，应考虑以下几个局限性。首先，横断面设计不允许对错颌严重程度与患者报告的结果之间的关系进行因果推断。此外，样本由在单一临床环境中寻求正畸咨询的青少年组成，并通过连续抽样方法招募，这可能限制了研究人群的代表性。寻求治疗的人更有可能表现出更严重的临床情况或对牙齿美学有更大的关注，从而可能引入选择偏差并降低结果在基于社区的人群中的普遍性。此外，尽管使用了经过验证的工具来评估心理社会影响，但未测量的心理和社会因素可能会影响自我感知，导致残余混杂。使用自我报告的指标来衡量错颌严重程度、美学影响和功能影响引入了主观性，因为回答可能受到个人期望和社会环境的影响。虽然IOTN是一个经过验证的指数，但其美学成分仍可能被临床医生和患者以不同的方式解读，从而导致评估结果的一致性存在差异。另外，功能影响是使用简单的数字评分量表而非多维度的经过验证的工具来评估的，这可能限制了发现微妙功能困难的能力，类似的考虑也适用于使用可能无法完全捕捉患者体验复杂性的简单量表。另一个局限性是PIDAQ在青少年人群中的使用；尽管它在类似年龄组中得到了广泛应用，但它最初是为年轻人开发的，某些条目可能被年轻参与者以不同的方式解读，从而可能影响报告的心理社会影响。尽管如此，所有参与者都能够独立完成问卷，表明他们对其有足够的理解。最后，尽管缺失数据很少且敏感性分析确认了结果的稳健性，但一些次要分析可能由于样本量不足而无法检测到较弱的关联。未来使用纵向设计、基于人群的样本和特定年龄段的经过验证工具的研究将有助于确认和扩展这些结果。

**结论**
尽管存在这些局限性，但临床评估的错颌严重程度与青少年的自我感知之间存在显著关联，尽管它们反映了正畸治疗需求的不同的方面。研究结果表明，青少年对错颌的感知不仅受到客观咬合严重程度的影响，还受到主观和心理社会因素的影响。特别是，美学和心理社会结果的相关性比功能问题的相关性更强。还观察到专业评估与患者感知之间的系统性差异，青少年倾向于将他们的牙齿美学损害评定为比临床医生更严重。总体而言，这些结果强调了在正畸评估中整合患者报告的指标与规范临床指数的重要性，以更好地捕捉错颌的多维性质。