改善农村创伤医疗系统的策略

《Trauma Surgery & Acute Care Open》：Strategies for improving rural trauma health systems

美国农村创伤与急诊护理面临地理隔离、资源不足及医保削减等问题，需通过区域协作、人才建设及设施优化提升韧性，确保公平医疗可及性。

　　

摘要

美国农村地区在创伤和急诊护理方面面临着持续且日益严重的不平等现象，这些不平等现象由地理隔离、劳动力能力有限、运输时间较长以及医院财务状况脆弱等因素导致。根据2025年的税收和支出协调法案，这些挑战可能会进一步加剧。该法案大幅削减了联邦医疗补助（Medicaid）和儿童健康保险计划（Children’s Health Insurance Program）的资助，预计会导致更多人失去保险，从而使本就脆弱的农村医院面临服务减少或关闭的风险。本文分析了农村创伤医疗系统所面临的结构性压力，并提出了增强其韧性的战略性和可扩展的解决方案。主要建议包括：建立区域医疗运营协调中心（Regional Medical Operations Coordinating Centers）以加强区域和州际间的合作、优化患者流动并支持灾难准备；有针对性地投资于劳动力招聘、保留以及远程医疗基础设施；通过调整医院规模、重新利用未充分利用的资源以及扩展远程医疗和移动护理模式来稳定医院运营。虽然新的农村健康转型计划（Rural Health Transformation Program）可能提供一定的缓解措施，但需要持续的领导力和协调一致的政策行动，以确保农村社区能够公平获得高质量的创伤和急诊护理，防止地理位置成为决定患者生死的关键因素。

大约14%至20%的美国人居住在农村地区，而这些地区覆盖了美国97%的土地面积。1 2地理障碍以及资源（如三级医疗中心和专业医疗人员）集中在大城市地区，给农村地区的医疗服务带来了严重阻碍。在创伤和急诊情况下，这些问题更加突出。农村地区通常预防资源较少，受伤率和创伤相关死亡率较高，急诊医疗服务（EMS）能力也有限。3–5此外，农村地区的EMS响应和运输时间较长，尤其是在转运到一级或二级创伤中心时。2010年，大约88%的美国人能够在60分钟内到达一级或二级创伤中心。6尽管取得了显著进展，但到2019年这一比例仅上升到了89%。7由于患者数量较少、固定运营成本较高以及更多人依赖医疗保险（Medicare）等原因，农村医院的财务利润空间通常比城市医院更小。8 9

图1

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2010年美国各地区在1小时内能够到达一级或二级创伤中心的分布情况。经许可转载自Carr BG等人发表的《美国创伤护理获取差异的基于人口的分析》（“Disparities in access to trauma care in the United States: A population-based analysis”）；48(2) : 332–338。6

2025年的税收和支出协调法案预计会加剧这些不平等现象。根据该法案，未来十年联邦医疗补助和儿童健康保险计划的总支出将减少近9110亿美元。其中，针对农村地区的医疗补助资金预计将减少1370亿美元，远远超过农村健康转型计划（Rural Health Transformation Program）中规定的500亿美元州级拨款。10国会预算办公室预测，由于这些政策的影响，到2034年将有额外1000万人失去保险。11已经脆弱的农村医院面临着关闭或服务减少的威胁，因此迫切需要重新思考如何增强农村创伤医疗系统的韧性。虽然具体需求因州而异，但有几个战略重点领域和跨领域的解决方案对全国农村社区都具有普遍意义，并有望带来改善。图2

图2

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农村医疗系统策略概述。主要建议包括：重点关注劳动力保留、建立区域医疗运营协调中心（RMOCCs）以改善组织和协调、通过调整医院规模优化现有基础设施、投资远程医疗（EMS）和急诊医疗服务（EMS）以及区域医疗运营协调中心（RMOCCs）。

区域合作模式

我们建议建立区域医疗运营协调中心（RMOCCs），这些中心将作为枢纽网络，加深地方合作伙伴关系，促进创伤医疗系统、灾难准备系统、EMS、医院系统以及公共卫生机构（如州卫生部门）之间的合作。在农村地区，由于距离远、患者数量少和资源匮乏，RMOCCs可以通过协调区域内的沟通、管理医院容量和患者流动来减少不必要的转院，并确保资源（如远程医疗能力和血液制品）的透明管理，从而在整个区域内提供公平的医疗服务。12这些RMOCCs应跨越相邻州进行整合，并最终在全国范围内形成一个国家创伤和应急准备系统，以支持灾难、疫情或大规模危机（如军事行动）期间的应急工作。13 14在目前被称为“血液荒漠”的地区，必须建立院前血液项目和紧急输血方案，确保在需要时能够提供救命的血液制品，用于处理创伤、产科等引起的出血情况。同时，必须制定标准化的区域应对短缺和危机响应方案，并根据当地资源和劳动力能力制定基于证据的临床指南，以确保紧急情况下的运营准备。

劳动力招聘和保留

医疗补助是美国研究生医学教育项目的第二大资金来源。15最新税收法案中对学生贷款资格、贷款偿还计划和医疗补助融资的调整预计会对农村劳动力产生重大影响，从阻碍普通外科项目的扩展和农村外科培训课程的开展，到抑制低收入人群进入劳动力市场。为了维持高质量的医疗服务，我们必须系统地培养和保留医疗人才。我们需要为临床医生提供继续教育支持，无论是通过提供认证培训的资金援助，还是投资易于获取的微学习模块进行即时培训。这不仅会提高农村医院的医疗服务质量，还能让患者留在当地社区，避免转院。我们还应关注质量改进项目，简化现有流程，并考虑在农村地区扩大非医师医疗专业人员的培训，以增加医疗服务的可及性并减少人员流失。随着临床医生能力和满意度的提升，他们留在医疗行业的意愿也会增强。投资远程监测和远程医疗基础设施同样至关重要，这将使农村医生能够与顶尖医疗中心保持联系，使低危创伤患者能够在社区内得到治疗，同时让医生在转运高危创伤患者前获得必要的援助。此外，通过为当地居民提供护理人员培训和其他职业发展路径，我们可以建立可持续的系统，培养农村社区的信任感和人才储备。

医院稳定和规模调整

财务可行性对于农村医疗机构的持续运营至关重要。现有医院中未充分利用的高成本空间应重新用于开设诊所、康复科室、专科服务或独立的急诊设施。我们还应投资远程医疗中心和移动护理单元，以减轻创伤患者的交通负担并提高后续护理的连续性。

当医疗资金受到威胁时，农村社区会受到更大的影响。这些社区是国家发展和经济的基础，但其创伤和急诊护理系统长期面临结构性和财务上的困难，而在当前政策压力下这些困难正在加剧。即将实施的医疗补助削减和保险覆盖率上升将进一步动摇本已脆弱的医院和急诊网络。农村健康转型计划（RHTP）的资金可能提供一定程度的缓解。根据该计划，从2026年1月起，各州将获得500亿美元的拨款：其中250亿美元平均分配给所有州，另外250亿美元根据农村人口、医疗机构规模、无补偿医疗服务水平、州级举措以及“让美国再次健康”（Make America Healthy Again）政策的实施情况等因素进行分配。16然而，这些资金 alone 并不足以防止全国农村医疗系统的崩溃。解决这些挑战需要明智的、具有前瞻性的策略、协调一致的行动和创新的想法。创伤医疗领域应积极参与新RHTP资助的州级项目的规划和实施，但我们也需要在重新设计农村医疗体系方面发挥主导作用。因为当财务压力迫使农村医院缩减规模时，创伤和急性护理往往是最后得以保留的关键服务。我们不能用乐观态度替代实际行动。农村医院不仅仅是设施；它们是人们的生命线。通过优先考虑区域合作、投资劳动力能力以及调整医院基础设施，各州可以建立既具有韧性又高效的服务体系。这些目标并非理想化；它们是切实可行的，也是确保地理位置不会决定患者生死的关键。只有持续的努力和各级别的投入，才能保护农村美国人的健康、福祉和尊严。