《The Journal of Perinatal & Neonatal Nursing》：Neonatal Jaundice Screening in Primary Care in Singapore: Utilization Patterns, Weight and Bilirubin Trajectories, and Comparative Outcomes of Nurse-Led Versus Routine Follow-up
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本文探讨了新加坡初级保健中新生儿黄疸随访模式，研究人员通过回顾性病例分析，系统考察了医疗资源利用、胆红素与体重变化轨迹，并比较了医生主导与护士主导随访的临床结局。研究结果显示，经皮胆红素筛查结合选择性血清总胆红素检测可有效监测婴儿，而护士主导的随访模式可达到与医生随访相当的临床效果。该研究为在初级保健体系中推广护士主导的新生儿黄疸管理提供了循证支持。
新生儿黄疸是新生儿早期最常见的健康问题之一，在足月儿中发生率高达60%，早产儿中更是达到85%。在全球范围内，重度新生儿高胆红素血症每年仍导致数万婴儿死亡。历史上，核黄疸曾是新加坡婴儿死亡和残疾的主要原因，尤其是在葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症患儿中。尽管新加坡自1965年起已开展G6PD缺乏症的普遍筛查，并制定了国家黄疸管理指南，但在社区初级保健环境中，关于婴儿体重增长、胆红素变化轨迹以及不同随访模式（如常规医生随访与护士主导的黄疸专科门诊）的循证数据依然有限。这导致在实际临床决策中，往往缺乏来自社区一线、反映真实世界实践的可靠依据。同时，国际上的研究多基于医院环境，与新加坡以社区综合诊疗所为枢纽的初级保健模式存在差异。为了填补这些知识空白，明确初级保健场景下的黄疸管理规律，并评估新兴的护士主导随访模式的有效性，新加坡国立健保集团综合诊疗所的研究团队开展了一项大规模回顾性研究。
研究者们使用了几个关键的方法来解答这些问题。首先，他们采用了回顾性病例审查的研究设计，分析了2024年7月至10月期间，在国立健保集团下属的综合诊疗所进行的5231次新生儿黄疸筛查就诊的数据。研究在数据分析层面采用了以“就诊”而非“个体婴儿”为单位的方法，以刻画医疗服务利用模式。其次，在数据收集方面，他们系统地提取了电子病历中的人口统计学、临床特征、经皮胆红素、血清总胆红素、体重及随访路径等信息。最后，在数据分析技术上，研究运用了描述性统计、逻辑回归模型以及为了比较医生主导和护士主导随访结局而采用的倾向性评分匹配法，以控制混杂因素，评估两种护理模式的等效性。
1. 人口统计学、临床特征与医疗资源利用模式
研究分析了5231次就诊的数据。结果显示，绝大多数（92.3%）就诊婴儿为新加坡公民，种族分布以华裔（50.8%）和马来裔（30.1%）为主。在医疗资源利用方面，经皮胆红素测定是筛查的基石，在83.1%的就诊中实施；而作为确诊金标准的血清总胆红素检测仅在21.5%的就诊中进行，体现了选择性检测的策略。医生咨询的发生率在出生后第一周内非常高（>97%），但一周后显著下降，这与父母可以选择转至护士主导的黄疸门诊有关。研究还发现，马来裔、晚期早产儿以及存在ABO血型不合的婴儿，其接受血清总胆红素检测的几率显著增高。
2. 体重和胆红素轨迹，以及触发血清胆红素检测和黄疸迁延的相关因素
研究描绘了婴儿出生后早期的生理变化轨迹。体重在出生后最初几天出现预期的生理性下降，在37-48小时达到最低点（平均比出生体重低约1.6%），随后从第4天左右开始恢复并超过出生体重，到第14天时平均累积增重约11.7%。经皮胆红素值则呈现典型的生理性升降模式，在73-120小时（约3-5天）达到峰值（208-211 μmol/L），之后逐渐下降。值得注意的是，在同一批就诊中，经皮胆红素读数平均比血清总胆红素高19.8 μmol/L，且这种差异在华裔、印度裔、马来裔和其他种族之间存在显著不同，提示皮肤色素可能对经皮胆红素测量结果产生影响。逻辑回归分析进一步揭示，G6PD缺乏症是导致黄疸迁延（出生8天后经皮胆红素值仍≥250 μmol/L）的显著风险因素。
3. 医生主导就诊与护士主导门诊的结局比较
这是本研究关注的核心问题之一。为了评估出生8天后，护士主导的黄疸门诊是否与传统的医生主导随访具有等效的临床效果，研究人员进行了倾向性评分匹配分析，以平衡两组婴儿在性别、种族、出生体重、出生时间、胎龄等因素上的差异。匹配后的分析结果显示，在经皮胆红素水平（平均差异-12.1 μmol/L）和体重（平均差异-0.018 kg）方面，护士主导门诊与医生主导就诊之间均未观察到统计学上的显著差异。这表明，在管理出生一周后的新生儿黄疸随访方面，由经过培训的护士主导的专科门诊能够取得与医生随访同等的临床效果。
研究的结论与讨论部分强调了几个关键点。首先，在初级保健场景中，以经皮胆红素作为一线筛查工具，并依据指南阈值选择性进行血清总胆红素检测的策略，既能有效监测婴儿，又最大程度减少了有创采血。其次，研究证实了新生儿体重和胆红素的社区变化轨迹符合生理预期，为临床实践提供了可靠的参照基准。尤为重要的是，研究通过严谨的统计方法证明，在管理出生一周后的黄疸婴儿时，护士主导的随访模式在胆红素控制和体重增长方面，取得了与医生随访非劣效的结果。这为在新加坡乃至其他具有类似初级保健体系的国家和地区，安全、有效地扩展护士在新生儿保健中的角色提供了强有力的实证支持。尽管研究存在回顾性设计、以就诊为单位分析可能造成个体重复计数、以及部分临床变量（如胎龄、ABO血型不合、G6PD状态）数据缺失率较高等局限性，但其基于大规模真实世界数据的发现，对于优化医疗资源配置、推动以护士为主导的协同护理模式具有重要的实践意义和政策启示。
