经验教训：为何动机性访谈应适应社会文化背景 克里斯汀·柯比（Christine Kirby）、 朱莉·A·鲍德温（Julie A. Baldwin）、 克里斯坦·埃尔威尔（Kristan Elwell） 以及米歇尔·安妮·帕森斯（Michelle Anne Parsons）

《Healthcare》：Lessons Learned: Why Motivational Interviewing Should Be Adapted to Socio-Cultural Contexts Christine Kirby, Julie A. Baldwin, Kristan Elwell and Michelle Anne Parsons

　　摘要 背景：现有文献对于在原住民群体中运用动机性访谈（Motivational Interviewing, MI）来应对幼儿龋齿（Early Childhood Caries, ECC）的效果并不一致。旨在促进原住民口腔健康的项目“Great Beginnings for Healthy Native Smiles”（GBHNS，NIDCR U01DE028508）采用了适应性动机性访谈技术，以在家中推广口腔健康护理和教育。方法：该干预措施由来自两个合作原住民社区的本地社区健康代表（Community Health Representatives, CHRs）实施。在多年动机性访谈培训的基础上，GBHNS对所有参与动机性访谈的工作人员进行了干预后的半结构化访谈，以收集他们的经验。本文结合了参与观察、半结构化访谈以及归纳和演绎的定性编码与分析方法。结果：通过主题分析，本文探讨了在考虑使用动机性访谈的干预措施时可以吸取的经验和未来的研究建议。尽管动机性访谈通常被视为一种以人为中心的方法，但它强化了西方心理学框架和实践，这可能会干扰当地的交流方式和价值观。结论：具体而言，建议在干预前进行跨学科的社区评估，以确保其可接受性、相关性和适当性，同时关注当地的交流实践。

1. 引言
研究表明，针对特定人群定制公共卫生干预措施可以提高其有效性和文化适宜性[1,2,3,4,5,6,7,8,9]。然而，在定制过程中经常被忽视的一个关键方面是干预信息传递的语言。评估文化适应性的研究大多集中在将健康信息以不同形式传递给目标群体上[10]。虽然这些研究很有价值，能够揭示有效信息传递的关键，但一些公共卫生干预措施采用“谈话式”方法（如动机性访谈）来促进行为改变。语言人类学和社会语言学的研究表明，语言不仅是一种信息传递工具，还是一种构建身份、关系和权力关系的社会行为。了解人们如何概念化、使用和再现语言，对于公共卫生沟通和干预设计具有重要意义[10,15,16,17]。在依赖人际交流的干预措施（如动机性访谈或咨询）中，这一点尤为重要，尤其是当这些措施基于西方心理学框架时。本文探讨了在一个部落公共卫生背景下应用动机性访谈的案例。在动机性访谈的培训与实施过程中，工作人员遇到了多种沟通挑战和文化差异。研究结果表明，虽然动机性访谈具有潜力，但其效果取决于是否能够适应当地的知识、价值观和交流方式。布里格斯指出，元沟通（即描述或评估交流事件或过程的语言）在理解不同情境下合适的沟通方式方面至关重要[16]。这要求公共卫生研究人员在定制干预措施时，必须批判性地反思自己的沟通方式，并与服务对象深入交流。本文旨在探讨语言使用和人际交流如何影响公共卫生干预的实施和效果，主要基于对参与GBHNS项目的动机性访谈专家和社区健康代表的干预后访谈。

2. 背景
2.1. 动机性访谈与原住民幼儿龋齿干预
动机性访谈起源于心理学的以客户为中心的罗杰斯（Rogers）学派，旨在通过对话促进行为改变[29]。20世纪80年代初，该技术被国家循证实践与项目注册处（National Registry of Evidence-Based Practices and Programs, NREPP，现属于皮尤基金会）认定为一种基于证据的实践方法，并很快从治疗中心扩展到研究领域。最初，动机性访谈被开发出来帮助客户表达自己改变行为的动机，此后被广泛应用于牙科、医学、矫正、营养和社会工作等多个领域。公共卫生干预措施也采用了这一方法，用于治疗成瘾、戒烟、营养、口腔健康等领域[2,21,22,24,30,31]。动机性访谈师通过对话引导客户，鼓励某种类型的对话，并抑制另一种类型的对话——“改变对话”侧重于促进变化，而“维持对话”则关注维持现状或抵制变化[18,32]。最终，动机性访谈的目标是帮助客户解决内心的矛盾[29]。通过倾听、引导和鼓励客户的“改变对话”，动机性访谈师旨在“增强个人改变的动机和决心”[18,32]。关键在于以恰当的方式回应客户，促使“改变对话”成为对话的重点，同时让“维持对话”退居次要位置。除了鼓励“改变对话”和减少“维持对话”之外，动机性访谈还强调伙伴关系和同理心。尽管动机性访谈不是GBHNS的核心培训内容，但其文化适应性版本强调了合作与平等[32,33]。伙伴关系被定义为“临床从业者认识到客户自身拥有改变所需的专业知识和智慧的程度”[34]，而同理心则是指“临床从业者理解或努力把握客户视角和经历的程度”[34]（参见Miller & Rollnick, 2023; Miller & Moyers, 2021）。掌握何时以及如何以动机性访谈的精神回应客户需要多年的持续实践、测试和适当培训[25]。目前缺乏评估客户体验到的同理心或伙伴关系的标准化评分系统。

2.2. 语言使用、交流实践与公共卫生干预中的动机性访谈
过去二十年里，人类学家萨默森·卡（Summerson Carr）对动机性访谈在各种环境中的应用提出了担忧[29]。她指出，动机性访谈体系内在地存在权力不平衡问题。在该领域的实践中，通常是由受教育程度较高的人招聘和培训其他人成为合格的动机性访谈师（MINT成员），这些专业人员再通过拨款和专业资金培训其他帮助者和研究人员。这些人常常在边缘化及文化背景多样的群体中实施动机性访谈[35]。卡认为，或许动机性访谈的初衷是在干预开始前尽量减少文化差异。为了澄清，Carr指出：“从一开始就忽视明显的差异，比如声称动机性访谈（MI）可以全球通用，或者将白人男性客户-参与者视为普遍的受益对象”（2023年，第23页）。通过忽略某些社区运作方式的不同，我们剥夺了这些差异对动机性访谈过程本身产生影响的潜力。Carr进一步强调了这种对差异的忽视，她坚持认为：“未能有效处理社会差异——即不平等现象——以及它们所造成的痛苦，应该立刻引起我们所有人的重视”（2023年，第199页）。尽管动机性访谈是一种美国的治疗方法，但当前的实践并不需要将其定义为灵丹妙药或推向市场。Carr总结道：“动机性访谈之所以是美国特有的，正是因为它未能从其历史背景出发，并考虑自己看待他人和与他人交流的方式”（2023年，第199页）。这忽视了社区内部和之间的差异，从而采用了一种统一化的方法，限制了我们在针对不同群体的干预中进行有意义沟通的能力。

对于语言人类学家来说，人们如何说话以及如何被他人说话，是由嵌入在语言意识形态中的文化实践和信仰所决定的[12]。在她的著作《北美原住民的语言意识形态》中，Kroskrity将语言意识形态定义为“说话者及其语言社区所持有的关于语言和话语的信念和感受”（2009年，第4页）。根据这一定义，一个社区对语言的看法反映了该社区将语言视为一种代码（书面形式）或在交流情境中的规范和期望的理解。这些信念和感受在北美原住民社区内部和之间可能存在很大差异[12]。这再次强调了在具体情境中允许沟通和意义构建的差异的重要性；这些体验在全球范围内都是多样的。Wollard提醒我们：“关于语言以及语言如何作为一种社会过程运作的观念，其多样性就如同语言形式本身的多样性一样丰富”[36]。动机性访谈实践基于一种（无意中）忽视这些差异的意识形态，优先考虑一种沟通方式而边缘化另一种方式。

地方语言意识形态影响着语言社会化、人际沟通、身份形成、叙事以及其他语言的使用和理解方式。Nevins在白山阿帕奇语复兴项目中的工作展示了这些意识形态如何影响语言学习结果[37,38]。在这个案例中，长辈们反对使用基于技术的工具来教授部落语言，因为他们认为这种方法与传统的学习方式相悖。长辈和年轻人之间的语言意识形态冲突最终导致了该项目的失败。对长辈来说，语言学习与人际互动和实践密不可分；他们认为基于技术的方法与这些价值观不相容。在她的书中，Nevins讨论了社区如何讨论这些问题：“阿帕奇”方式和“白人”方式的说话、行为和行动[15,39]。尽管该项目失败了，但人们对语言意识形态及其在语言学习中作用的认识却得到了提升[37]。

在沟通和公共卫生信息传递的人类学理解交叉点上，Charles Briggs提醒我们，语言和健康传播可以以多种方式被用作帮助或伤害的工具[40]。Briggs指出，语言充当了不同语言或交流实践之间的复杂中介，并成为说话者的重构表现。这可以在美国人通常给予西班牙语使用者较低地位的现象中看到[41]，或者在种族定性如何被应用于医疗领域的现象中看到[40]。Briggs指出，他所谓的“健康/沟通不平等”不仅决定了护理的实施方式，也影响了人们对护理的讨论和记录方式。当医疗或公共卫生干预未能认识到或融入当地的水准和实践及语言意识形态时，它们无意中边缘化了其他形式的知识和护理。应用Briggs的框架表明，如果没有沟通公正——或者说没有公平地认可合作社区构建意义、表达关怀和自我沟通的方式——像动机性访谈这样的健康传播和干预措施可能无法引起某些人群的共鸣。这种脱节会阻碍信任的建立，模糊健康目标，并在基于证据的实践伪装下加剧不平等现象。

3. **项目背景**
GBHNS与两个农村部落社区合作进行了这项研究。其中一个社区是北平原部落，另一个是西南部落。这两个部落有一些共同特征：它们都是规模相对较小的部落（成员人数少于15,000人），位于美国的农村地区，面临着较高的儿童营养不足（ECC）问题，并且资源有限。北平原部落拥有印第安卫生服务（IHS）的医院和诊所，以及印第安事务局（BIA）的支持和部落政府项目。虽然所有登记的部落成员都有资格在部落范围内的IHS设施寻求牙科和医疗服务，但居住在部落范围之外的人往往需要长途旅行（至少一小时）才能获得医疗和社会服务。在干预期间，北平原部落有一个联邦资助的妇女、婴儿和儿童营养计划（WIC），为家庭提供健康食品。他们的部落“Head Start”计划已经失去了资金支持，无法正常运作。西南部落也同样处于农村地区，居住在保留地内的人们通常需要步行30-40分钟才能到达保留地内的IHS诊所接受医疗服务；如果需要专科护理，他们可能需要前往距离更远的地方（最多150英里）。该部落的WIC计划也通过提供健康食品来帮助家庭。与北平原部落不同，西南部落的“Head Start”计划在干预期间仍在运作，为200名主要来自低收入家庭的3-5岁儿童提供教育和服务。

4. **方法**
在整个项目过程中，干预工作人员提出了关于动机性访谈适用性的疑问和担忧。研究团队和动机性访谈顾问对动机性访谈进行了调整，以解决这些问题（详见6.3节）。作为2019年至2025年间GBHNS研究团队的一员，我们多年的培训和会议记录在访谈设计的制定中发挥了重要作用。我们选择使用半结构化访谈进行数据收集，原因有以下几点：（1）这种访谈方式允许更多的讨论；（2）它能让每位参与者被询问一套相似的问题，同时根据参与者的反馈灵活调整访谈流程；（3）它允许研究者使用参与者自己的语言；（4）它有助于生成比较数据。通过这种方法，我们可以回到项目过程中出现的问题。考虑到每位动机性访谈工作人员在实地工作中的不同体验以及与其他项目的互动情况，允许访谈结构有所差异是很重要的。

在干预结束后，我们对负责实施动机的3位CHR（社区卫生工作者）和3位动机性访谈负责人进行了访谈。这6次访谈涵盖了2024年项目结束时的所有动机性访谈工作人员。CHR和访谈负责人通过电子邮件受邀参与。访谈是通过Zoom软件进行的。所有GBHNS的CHR和访谈负责人都同意参与。除了一个受访者外，所有受访者都自认为是原住民。录音访谈的同意是通过REDCap平台获得的[42]。所有访谈都被录制下来，然后用Trint.com软件转录，并由NAU的研究人员核实准确性。所有转录的访谈资料都被上传到安全服务器，并使用ATLAS.ti软件进行编码[43]。一位定性研究者采用归纳和演绎相结合的方法对访谈内容进行了主题编码[44]。主题是基于访谈问题（例如：“你会对动机性访谈做出哪些改进？”“你认为动机性访谈的价值是什么？”）和数据驱动的经验主题（例如：元语言、动机性访谈中的问题、处理动机性访谈相关问题的方式、不适感、沟通实践、适应措施）生成的。所有呈现的数据都直接来自访谈记录，没有进行总结或重新排列受访者的原话。定性设计的一个局限性在于访谈后的分析阶段。

5. **伦理考虑**
在项目期间，GBHNS团队与两个农村部落社区合作。其中一个社区是北平原部落，另一个是西南部落。这两个部落有一些共同点：它们都是规模较小的部落（成员人数少于15,000人），位于美国的农村地区，存在较高的儿童营养不足问题，并且资源有限。北平原部落拥有印第安卫生服务（IHS）的医院和诊所、印第安事务局（BIA）的支持以及部落政府项目。虽然所有登记的部落成员都有资格在部落范围内的IHS设施接受牙科和医疗服务，但居住在部落范围之外的人往往需要长途旅行（至少一小时）才能获得这些服务。在干预期间，北平原部落有一个联邦资助的妇女、婴儿和儿童营养计划（WIC），为家庭提供健康食品。他们的部落“Head Start”计划已经失去了资金支持，无法正常运作。西南部落同样处于农村地区，居住在保留地内的人们通常需要步行30-40分钟才能到达保留地内的IHS诊所接受医疗服务；如果需要专科护理，他们可能需要前往更远的地方（最多150英里）。该部落的WIC计划也通过提供健康食品来帮助家庭。与北平原部落不同，西南部落的“Head Start”计划在干预期间仍在运作，为200名主要来自低收入家庭的3-5岁儿童提供教育和服务。

6. **结果**
作为GBHNS的团队成员，并且在项目期间与CHR和动机性访谈负责人进行了长期合作，所有作者在动机性访谈专家访谈时都与他们建立了良好的关系。访谈指南中包含了关于动机性访谈的具体问题，涉及动机性访谈及工作人员的经验（包括GBHNS内部和其他机构的经验）。从访谈中可以得出五个主要结论：（1）沟通中的信任重要性；（2）动机性访谈中的沟通问题；（3）GBHNS动机性访谈干预措施的调整；（4）动机性访谈的积极影响；（5）动机性访谈的熟练度和干预要求，包括工作人员推荐的调整措施和评估指标。

6.1. **沟通中的信任重要性**
“信任”是所有六次专家访谈中的共同话题。在跨文化动机性访谈和原住民干预中，信任显得尤为重要。作为一名具有多年动机性访谈经验的专业人员、MINT成员及动机性访谈教育工作者，第三位动机性访谈负责人强调了建立信任对于任何跨文化动机性访谈会话的重要性：“我曾让原住民学生提出文化差异的问题，尤其是在参与过程方面的差异。他们表示，在我们的部落中，特别是当有人跨越文化进行咨询时——比如白人进行面对面咨询——由于历史上的创伤，建立信任所需的时间非常长。有时可能需要整个访谈过程，甚至需要多次访谈才能建立信任。而其他群体则往往急于完成任务，非常注重任务导向。白人通常会表现得急促，希望立刻开始教育或行动。但从文化角度来看，这不是原住民的方式。因此，在建立关系的过程中没有紧迫感。”这是她第一次与非白人讨论这两个群体的文化差异，她非常重视这一点[动机性访谈负责人3]。这位负责人详细介绍了根据不同人群特点采取的信任建立策略。值得注意的是，这些跨文化信息并非来自MINT的正式培训，而是来自参加其课程的原住民学生。虽然2023年的动机性访谈手册[32]开始承认跨文化适应的必要性，但GBHNS参与者的经验表明，在将这些原则具体应用到各个社区的过程中仍有许多工作要做。这加剧了人们对动机性访谈（Motivational Interviewing，MI）所谓普遍性的担忧，并支持了Carr（2023年）[29]的批评，即MI缺乏在多样化的历史和文化背景下进行有效应用的潜力。忽视建立与客户信任的文化和沟通实践，会忽视建立融洽关系的必要步骤，这可能会对参与者参与公共卫生干预产生关键影响。正如MI负责人3所描述的，参与者可能需要时间来与他们的MI实践者或社区健康工作者（CHR）建立信任。在类似的建议中，MI负责人2也强调了建立信任的重要性，并通过GBHNS社区健康工作者的经验来说明信任在MI口腔健康教育会议中的重要作用：“我基本上认为，在MI中，信任是非常重要的，但这在教材中并没有被充分强调。这应该被归类为建立融洽关系的一部分。但是……我听到社区健康工作者说，他们在与已经认识的人进行会议时效果更好。这让我觉得很有道理，因为很多母亲在开始时都有一种犹豫……是的，这确实与信任有关，因为在MI会议中，很多对话可能会非常私人化。”

尽管MI文献将信任问题归类为“建立融洽关系”的一部分[18]，但GBHNS参与者描述的具体文化背景下的信任建立实践表明，这种治疗方法可能不足以应对跨文化环境。了解社区内部如何建立融洽关系以及通过何种特定形式进行沟通是非常重要的。在为GBHNS的社区健康工作者进行了为期两周的MI培训后，MI负责人2总结说，那些与参与者已有关系的社区健康工作者往往能够进行更富有信任感和效果更好的会议；信任关系已经建立，他们不需要额外的时间和空间来建立这种关系。尽管在公共卫生干预的规划阶段经常被忽视，但设计出能够为社区健康工作者和参与者之间提供充足时间和空间来建立信任的干预措施，可以减轻研究人员在紧张的时间表内建立融洽关系的负担。

6.2 GBHNS项目中关于MI沟通问题和关切的例子
在为社区健康工作者进行启动培训期间，GBHNS安排了多次小组MI培训。从2022年到2024年，每周进行两次MI培训，并要求每周完成家庭作业和MITI评估。2023年，在研究启动之前，还在北亚利桑那大学举行了一次面对面的全员会议。在这次会议上，提出了几个关于MI实践方面的问题。一位社区健康工作者非常明确地表达了他们与社区成员沟通方式的喜恶。关于沟通实践的沟通（元沟通）在从参与者那里获取准确信息方面非常重要[16]。当被要求回顾他们在全员会议上的具体评论和担忧时，社区健康工作者1回应道：“我们接受了培训……也许正是他们的方法让我感到不太舒服，尤其是观看他们制作的视频。我的第一反应是，这些视频听起来很做作，甚至有点假，我不喜欢。我认为这不是我与社区交流的自然方式。”
在MI培训中，关于真诚和真实沟通的担忧很常见。社区健康工作者指出，在向社区成员提供教育时，他们会感到自己在“假装”或以一种被认为是不恰当的方式说话。社区健康工作者1描述了在与社区成员交流时感到不自然的困难，这突显了他们对社区内自然交流方式的看法。鉴于MI涉及开放式、情感投入的沟通，对于实施者来说，有时会感到情绪上的压力。在干预期间，多家媒体报道了发现大量原住民墓地的事件。参与者对这些事件的反应通常会在会议开始时出现，特别是当社区健康工作者通过询问参与者的日常来尝试建立融洽关系时。有时，这种开放性的问题不仅促使社区健康工作者开始公共卫生干预，还让他们有机会倾听并关心那些感到困扰的社区成员。一位社区健康工作者描述了自己的经历：“如果涉及到那些墓地……如果你想讨论这个话题，我愿意倾听。我会首先专注于我的任务，然后坐下来倾听。我不会试图给出建议，只会推荐他们可以获得的资源。”

当被问及是否通过额外的练习来处理那些感到不安的参与者会更有帮助时，社区健康工作者2回答说：“我认为应该提前讨论这个问题，让实践者不会因此感到惊慌（笑声）。对于第一次面对这种压倒性情况的人来说，这是很痛苦的。如果我们一开始就讨论这个问题，了解它并学习如何应对，我认为实践者会获得相应的知识和工具。”
另一位有经验的MI负责人也表达了类似的观点：“很难不在情感上投入到参与者所经历的事情中。作为原住民和部落社区的成员，我们倾向于这样做。我们想要倾听并尝试提供帮助，但不想过度投入情感。但无论如何，你总会对此产生一定的感情。在这种情况下，如果当事人愿意，MI也提供了一个机会来探讨这些历史创伤。”
社区健康工作者2和MI负责人1都指出了在公共卫生干预中使用MI时所面临的特定情感挑战。虽然社区健康工作者2描述了作为沟通对象时的压抑体验，但MI负责人1还提到了更长期的情感问题：在自己的社区内使用MI意味着要设身处地为他人着想，并将他人的经历带回到自己身上。

6.3 GBHNS MI干预的适应性调整
如前所述，MI实践基于以患者为中心的治疗理念。治疗过程中通常会有空间让参与者根据自己的需求讨论任何他们认为与治疗旅程相关的话题。然而，在使用MI教育参与者关于特定健康主题时，相关话题的范围就会变得有限。例如，在进行口腔健康干预时，应该关注氟化物的使用，而不是导致酗酒的触发因素（这是MI的临床应用）。对于GBHNS项目来说，MI的几个实践被调整以适应定制的口腔健康干预主题。例如，GBHNS使用了脚本来帮助社区健康工作者处理由参与者选择的会议主题。虽然使用脚本违背了MI的自由流动原则，使会议更加结构化，但对MI在公共卫生干预中的批评指出，没有脚本的MI会议在教育主题上存在不一致性[23]。在整个GBHNS会议开发过程中，脚本经过了社区顾问委员会、社区健康工作者、口腔健康提供者和MI工作人员的编辑。其中一个修改是根据社区健康工作者2之前提出的问题（即，在融洽关系建立阶段通过开放式问题引发的意外历史创伤）进行的。为了将讨论范围限制在口腔健康领域，GBHNS团队修改了脚本，使开放式的融洽关系建立提示更侧重于家庭口腔健康实践。

由于COVID-19大流行导致的任务变化，GBHNS的干预措施被修改为每位参与者只进行一次口腔健康会议，而不是原计划的三年内进行六次会议。这种接触次数的大幅减少可能进一步限制了社区健康工作者随时间建立与参与者融洽关系的能力。由于只有一次建立融洽关系的机会，社区健康工作者和MI负责人决定不再记录“复杂反馈”，因为这类反馈需要深入了解参与者的生活、困境和目标。虽然从评分标准中移除复杂反馈是与干预形式相关的研究特定调整，但MITI还根据参与者的言语社区的语言和沟通规范进行了其他修改。例如，GBHNS不再统计“肯定语”。MI负责人3提到，在使用MI作为干预工具时，社区健康工作者对“肯定语”的使用感到困惑，因为它们在他们的文化中并不常见。

6.4 MI的积极影响
每位与GBHNS合作的MI负责人都参与过其他项目或团队中的MI实践。针对MI负责人提出的关于“MI价值”的问题，他们的回答涵盖了多年培训的经历。作为原住民MI负责人或参与过其他原住民项目的负责人，他们认为探讨MI的价值有助于公共卫生研究人员理解在原住民社区中使用MI的可能性和局限性。总体而言，MI负责人并没有否定MI的 usefulness。他们热情地讨论了MI在原住民人群中的积极作用，包括通过沟通帮助参与者理解和解决问题。一位负责人谈到：“我认为MI的价值在于了解与你交谈的人，一起踏上这段旅程，帮助他们梳理自己的想法，探索他们希望如何在生活中做出改变。”

总之，MI负责人普遍认为MI在原住民社区中非常有帮助。他们强调了MI能够带来的理解，以及能够通过对话帮助人们解决问题。我认为这可能是动机性访谈（MI）的主要价值所在。[MI Lead 1] 对于MI Lead 1来说，有效的动机性访谈的核心是通过建立同情心沟通来建立社交关系——有意识地关注与之交流的人，并与他们合作。产生同情心和怜悯需要时间、空间和信任。这位负责人关注的是如何帮助人们“拆解”问题并在自己的生活中做出改变，这回归到了动机性访谈的核心理念：“帮助人们通过谈话实现改变”[18]。MI Lead 1深入探讨了动机性访谈的结构化熟练标准，与参与者一起研究他们的日常习惯，这些习惯对个人的意义，以及如何共同改进这些习惯。

另一位MI负责人在被问及动机性访谈的价值时，强调动机性访谈是一种改善与他人沟通的方式。对于MI Lead 3来说：“动机性访谈的价值在于它让我们能够更好地爱他人。我知道这听起来很老套，但对我来说最重要的是我们如何才能更好地爱他人。对我来说，爱是一个动词。比如我们如何通过交谈来更好地爱他人？我觉得动机性访谈就是答案。”他没有关注行为改变的结果，而是认为动机性访谈是一种更好的沟通方式；这是一种充满关怀的连接方式。语言作为一种关怀，在社会互动中具有文化意义。对于MI Lead 3来说，动机性访谈的价值在于我们如何相互交谈。

最后，关于GBHNS和公共卫生干预措施，MI Lead 2强调了动机性访谈作为一种通过非医疗、非评判性的方式收集参与者信息的方法的价值：“我认为与其他获取信息的方法相比，它提供了更多的连接……”比如说，与其去看牙医（因为我们讨论的是口腔健康），你可能只会见到牙医一两分钟，然后就被问一些问题。而从个人经历来看，如果遇到重大问题，就会产生评判。因此，动机性访谈提供了一个真正的信息交流空间。MI Lead 2举例说明了像GBHNS这样的干预措施如何通过非评判性的健康沟通方式使原住民参与者受益。

总的来说，三位MI负责人都强调了动机性访谈如何以富有同情心、关怀和非评判性的方式与参与者交流。每位负责人都评论了动机性访谈作为一种沟通实践如何产生理解和关怀。MI Lead 1指出，动机性访谈可以通过对话促使所有参与者更好地彼此关心。此外，MI Lead 2描述了牙科环境中的患者沟通如何与动机性访谈所提供的社交互动相反。他们指出，牙科提供者往往倾向于责备而不是理解或提供信息。负责人们强调，语言的使用以及它所培养的关系因沟通方式而异。他们对比了促进平等信息共享的做法与可能导致责备或强化等级制度的做法。

6.5. 动机性访谈的熟练度和干预要求：工作人员对动机性访谈的推荐调整及评估指标

让所有六位MI工作人员讨论如何将动机性访谈适配到原住民社区（如参与GBHNS项目的社区），为他们提供了宝贵的见解和实际可行的建议，以制定更具文化适应性的公共卫生干预措施。值得注意的是，他们讨论了不进行适应性调整时使用动机性访谈的障碍：(1) 社区健康工作者（CHRs）指出，动机性访谈是一种非常具体的实践，需要付出巨大努力才能掌握；(2) 他们还指出，动机性访谈与他们在社区中的通常沟通方式有很大不同。基于他们在部落社区的工作经验，GBHNS的CHRs和MI负责人提出了一些调整动机性访谈的建议。尽管动机性访谈常被视为具有普遍适用性，但工作人员的实际使用情况表明并非如此。

作为一项基于证据的实践（EBP），动机性访谈有特定的 fidelity 监控协议和程序，必须正确使用才能达到熟练程度。要达到熟练水平，动机性访谈实践者需要在提问和反思之间达到特定的比例，并在MITI（一个从1到5的量表）上达到特定的评分标准，以评估“培养改变的对话”、“缓和持续的对话”、“合作伙伴关系”和“同理心”。达到熟练分数确保参与者体验到了真正的动机性访谈[45]。

作为干预中的社区健康工作者（CHRs），而非动机性访谈专家，他们表示对实现熟练度所需的所有要求感到压力很大。他们不仅需要学习一种与平时对话风格不同的沟通方式，还要同时提供口腔健康信息。当被问及动机性访谈是否适用于其他部落群体时，一位CHRs强调了一次干预过程中需要完成的大量任务：“一切都必须按这种方式进行。”当被问及为什么感到如此有压力时，这位负责人继续说道：“但我明白这是我们在申请资助时所承诺的，也是我们必须做的。我不想破坏资助……如果我们可以提出一种适合原住民群体的动机性访谈方法，我相信那会更好。”不过，目前的做法并不令人满意。任何研究或访谈都应该以在社区中最成功的方式进行。

CHR 1建议采用一种更适合部落使用的动机性访谈版本，并认为当前未经调整的版本并不理想。她认为，动机性访谈的语言和实践方式不适合他们的社区，建议在进行干预前进行形成性评估，以确保其中的价值观和沟通方式能与目标社区产生共鸣。另一位CHR提到，为了满足研究需求，重复使用动机性访谈是非常重要的：“重复练习对于成功至关重要……即使我已经接受了额外的培训，我也感觉需要不断重复练习，以确保我的问题开放且流畅，以便获得有效的反馈。”

虽然CHRs理解根据干预设计需要在特定水平上实施动机性访谈的重要性，但他们也对其是否适合他们的社区以及达到熟练度所需的努力表示质疑。为了确保更好的适应性，对当地沟通方式进行系统性的形成性研究将对任何公共卫生干预都非常有帮助。此外，如果干预措施包含基于证据的实践（如动机性访谈），了解该实践的价值观和方法是否符合社区的需求，可以帮助避免潜在的错误。例如，MI Lead 1建议项目至少花费两个月时间讨论如何重新表述问题或调整动机性访谈的概念，以便更好地适应特定社区的需求。

MI负责人还指出了进行形成性评估的必要性，这些评估不仅能够识别每个社区在口腔保健方面面临的障碍和支持因素，还能考察动机性访谈的价值观和沟通方式对社区成员的影响，从而加强GBHNS干预的效果。在另一个项目中，MI负责人反思了一个不隶属于GBHNS的部落社区提出的问题：“他们的交流方式与我们不同，他们喜欢开玩笑，不能保持严肃。”这表明动机性访谈的基本原则可能没有传达到位。此外，MI培训中的学员还提到，参与者认为动机性访谈让他们感觉脱离了自己的文化背景，要求他们采用不自然或不真实的交流方式。格里菲斯等人将这种方法称为“文化敏感性”方法，用于根据文化背景调整健康传播信息[10]。当被问及是否还有其他关于在其社区中使用动机访谈（MI）的内容需要补充时，Chr 2回答说：“我认为未来的动机访谈从业者需要这种多方面的视角，尤其是在像我的社区这样工作的情况下。”对Chr 2来说，这种多方面的视角包括从多个层面（内容、沟通、实践）考虑对干预措施的调整，以便使其更适合当地社区——不仅考虑到健康问题本身，还包括如何适当地承认和讨论这些问题。在公共卫生领域根据文化背景调整干预措施是使干预措施对特定人群产生效果的重要一步。通过实践根据文化背景调整教育和干预措施，一位动机访谈负责人表示，显而易见的做法也是需要改变动机访谈工具（MITI）以达成类似的目的：“我认为自从我开始研究很多关于如何针对特定社区类型进行调整的方法之后，公共卫生领域在这方面确实有了很大的进步。现在我们正努力更好地理解这一过程。因此，我认为动机访谈在公共卫生中的应用也需要随之发展，比如不再过于纠结于问题与反思的比例等方面。我知道反思可能是我非常感兴趣的一个方面；如果我们在与原住民社区合作时避免使用反思环节，可能会让参与者感觉不像是在接受治疗。”

动机访谈的严格性，或者至少是对其保真度的监控（持续评分和反思），给使用该方法的各个项目的工作人员带来了压力。一位动机访谈负责人与其他参与该项目的原住民工作人员一致认为，未来应该采用更符合文化背景的、甚至是针对特定社区的动机访谈方法。所有工作人员都同意，对动机访谈及其工具进行调整将更好地服务于访谈中讨论的社区。关于需要根据当地文化和具体情况调整动机访谈及其工具的问题，另一位动机访谈负责人谈到了可能的调整方式：“是的，我认为在动机访谈工具的编码中应该有更多的灵活性……整个问题与反思的比例这个标准就是一个很好的例子，说明即使比例不符合2:1的标准，仍有可能实现完全符合动机访谈精神的实际干预。也许这就是为什么动机访谈工具没有统一的评分标准的原因之一——有不同的评分方式，而这些综合评分反映了动机访谈的精神。因此，即使在同一项目中，我们也可以只看综合评分来确定动机访谈的保真度。我认为，在很多文化中，反思性倾听确实表现出同理心，这是接纳的一部分。但如果这种做法不适合你的文化，那么确实需要进行调整。但这样做确实很有挑战性，因为来自不同文化背景的人可能会认为这种反思性倾听毫无意义。”

作为一名动机访谈实践者，这位负责人的观点不仅反映了他自己在GBHNS项目中的经验，也涵盖了与其他部落社区合作的项目。在上面的摘录结尾，这位负责人对某些具体的沟通实践（如反思性倾听）在不同文化中的表现及其接受程度提出了质疑，并讨论了如何找到答案。为了更好地理解动机访谈的核心价值观在合作社区中的接受情况，研究团队应与这些社区紧密合作，评估动机访谈的原则和实践在不同文化和语言环境中的解读、实施和协商方式。虽然动机访谈中的反思性倾听确实体现了同理心，但GBHNS的实践者曾反馈说，一些参与者会认为这种倾听方式没有关注他们的观点。这些反馈表明，如果原住民社区从未经历过这样的沟通方式，可能会感到意外（比如总有人不断地重复他们的话）。

正如动机访谈工作人员所建议的，对动机访谈工具及其工具进行调整对于临床试验和公共卫生干预的保真度监控至关重要；另一种方法是在进行任何“基于谈话的干预”之前，对当地人群的沟通方式进行全面的研究。了解特定社区如何表达诸如倾听、相互尊重、理解和信息共享等价值观对于评估沟通效果至关重要。我们需要继续关注动机访谈在其用途上的改进，特别是在文化背景下的应用。正如前面提到的，反思性倾听在许多文化中确实体现了同理心，但如果这种做法不符合某个文化的习惯，那么可能确实需要调整。然而，这种调整的难度很大，因为来自其他文化背景的人可能会认为这种做法毫无意义。

总的来说，这些讨论强调了在公共卫生干预中全面融入“文化敏感性”的必要性，以解决固有的权力不平衡问题，承认西方方法在捕捉原住民知识和观点方面的局限性，确保建立相互支持的合作伙伴关系，并尊重和保护原住民的知识体系、存在方式和行为方式。同时，我们也认为需要关注具体的文化背景和相关细节，例如言语社区的特点和沟通能力。本文的数据表明，公共卫生干预在“文化适应性”方面还存在不足。研究人员建议对动机访谈进行进一步的改进，以更好地服务于当地社区和参与者，并在后续研究中考虑文化背景的相关性和细微差别。这种做法在最近几十年里获得了支持，这两个话题在关注原住民、NA/AI/AN社区的公共卫生干预中语言使用时都非常重要 [5,48]。去殖民化的方法也可以被称为原住民方法 [49]。采用去殖民化方法“清楚地揭示了权力/特权/压迫是如何通过种族化和伦理化的实践和话语得以再现和挑战的” [50]。这一点也可以从学术界或自上而下的语言复兴努力失败中看出，相比之下，更融入当地社区的自下而上的运动更为成功 [37,51]。经过几个世纪的同化、驱逐和重新安置，原住民社区对涉及他们自己或其语言的学术研究持深深怀疑的态度是可以理解的。在“向前迈进”的社区中运用MI（多文化方法）：如何在公共卫生干预中强化当地原住民的意识形态和沟通实践，有助于减轻不信任或不真实的感觉 [5]。此外，实施这些实践和价值观可以为特定部落或人群提供更可持续的结果，因为它们可以适应并应用于各种医疗保健问题。呼吁制定更适合社区的干预措施并不是一个新的要求 [48,50,52,53]。GBHNS的MI团队提出了建议，以帮助当地CHRs（社区健康代表）创建可管理的工作量，并提供更好地评估社区中MI熟练程度的方法。数据显示，CHRs报告了与MI某些方面相关的问题的经历。在这篇手稿中最为显著的是，CHRs和MI负责人报告了关于复杂的反思、肯定以及缺乏结合当地沟通实践（如开玩笑）的问题。虽然MI负责人3没有系统地探讨这些问题，但进一步研究为何这种肯定方式会让人感到不适，可能会导致提出替代的、更符合当地沟通习惯的实践，或者只是修改在该社区实施MI的指南。根据MI负责人1的研究对象提供的元沟通反馈（“我们喜欢开玩笑”），并找到融入社区文化的方法，可以改善使用MI的公共卫生干预效果。所有三位MI负责人都同意，将MI从僵化的临床治疗领域中解脱出来，应用更符合当地文化的价值观，可能更能满足这些社区的需求 [23]。CHRs报告说，在提供口腔健康信息的同时，感到被MI的严格实践所压倒。尽管GNHNS为六种文化定制的口腔健康课程设计了适应性的MI脚本，但未来的工作或许可以帮助使这些脚本更加有用。GBHNS的脚本帮助CHRs覆盖了每次课程中的所有口腔健康教育内容。通过在教育过程中的关键时刻以及课程目标设定结束时提示CHRs实践MI的价值观（如反思、开放式问题、寻求合作、培养改变性对话、缓和维持性对话），脚本也帮助CHRs实现了MI的目标。尽管这些脚本并不完全符合“MI的精神” [29]，但它们提高了参与者在每次课程中接受口腔健康教育的一致性，并解决了之前关于衡量MI对ECC（教育、咨询和护理）影响的问题 [28]。对于原住民口腔健康教育干预中MI熟练程度的批评以及缺乏有效的评估能力很常见 [23,26,54]。熟练程度是科学复制性过程中的一个有用工具，但MI干预的效果受到实践者不一致性、缺乏标准化的教育基准、竞争性治疗（包括教育、MI和其他实践，如使用氟化物）以及参与者改变意愿的制约 [28]。通过实施脚本和与基准相关的口腔健康知识，干预措施可以产生更一致的MI实践应用。采纳GBHNS的MI负责人和CHRs的建议，放宽MITI（多文化方法评估指标）中的严格比例和计算，可能更好地反映文化定制口腔健康干预中MI的质量。从MI负责人3的建议开始，专注于MITI的四个全球评分标准（培养改变性对话、缓和维持性对话、合作伙伴关系和同理心），而不是比例，可以减轻CHRs的负担。允许CHRs专注于在社区内建立良好的关系，而不是担心MI熟练度评分中的行为计数至关重要；口腔健康教育、参与者的福祉以及更广泛社区的福祉应该成为课程的重点。然而，MI全球评分系统内仍存在问题。在同理心方面进行“评分”是一个有趣的概念——如果你自己的生活方式与参与者相似，你需要付出多大的努力才能理解“客户”的视角呢？此外，跨文化评分者是否能够识别出社区表达合作伙伴关系或同理心的所有方式？最终，需要调整评估方法以更好地理解不同社区中的MI应用情况，这表明当前的方法尚未准备好应对这些社区的多样性。任何对MITI的文化调整都会使经过验证的测量工具失效。缺乏针对适应型MI的验证评分系统，使得MITI在公共卫生干预中无法在不同的群体中得到广泛应用。关于MI在部落社区中减少ECC的效果的研究结果并不一致，这些不一致性可以归因于本文讨论的担忧和沟通问题 [23,26,28]。在语言规范与MI所依据的规范不同的社区中，缺乏通用的“MI熟练度”测量标准，并不意味着这种实践本身无法推广。相反，这可能反映了依赖在一方互动中计算实践者的行为，而这并不能真正捕捉到MI在会议中的精神。虽然调整MITI可能会影响其在不同群体中的普遍适用性，但它也为与语言人类学家、医学人类学家、社会语言学家和当地文化专家合作开发新的评估工具提供了机会。这样的工具可以更好地捕捉不同文化背景下的对话实践。通过系统的观察和深入的沟通研究，以及来自社区成员的迭代反馈，可能会出现评估MI的新框架。结合区分不同社区的多样化价值观和沟通实践，不仅丰富了研究，还促进了更加尊重当地文化和习俗的公共卫生干预。通过使用当地社区的沟通实践来促进家庭口腔健康，体现了对这些个体和家庭价值观、实践和文化的尊重。最后，如果不特别关注差异，尤其是社会、结构和个人实践方面的差异，公共卫生干预如何能够解决特定人群的需求呢？正如Carr [29] 批评的那样，MI的标准做法忽略了差异，这也忽视了可能影响重要干预措施（如GBHNS所关注的）的结构问题和文化实践。例如，关于获得口腔健康服务的结构和文化实践的讨论正是CHRs和参与者需要进行的，以改善口腔健康实践。在干预启动前进行充分的形成性研究，可以对MI进行额外的调整。最终，MI负责人1、2和3建议在公共卫生干预设计之前与社区合作，测试MI价值观和社区的可接受性。尽管总体研究取得成功，MI团队的反馈仍敦促对MI实践进行更多的定制 [47]。GBHNS的MI团队建议在社区内进行大量研究，以探索MI的实践和价值观。这真正能够开始形成以人为中心的MI方法，确保干预措施得到社区的认可。CHRs报告了由于MI的严格性带来的压力，以及他们对“不自然”的沟通实践的不适感，还有MI实践在社区中未受到欢迎的情况（如肯定和复杂的反思）。虽然熟练度是MI实践的核心，但GBHNS的MI团队建议对MITI进行几项调整，以便更好地评估原住民教育课程中MI的质量。这些建议主要集中在使用MI的全球评分标准，而不是行为计数。此外，还需要考虑谁来进行MITI的评分，因为跨文化的同理心和合作伙伴关系评估存在问题。评估CHRs是否成功培养了改变性对话、缓和维持性对话，并鼓励合作伙伴关系和同理心，可能更符合“MI的精神” [29]，而不是仅仅关注公共卫生干预课程中的熟练度。最终，新的评估方式可能更适合MI的文化适应。在未来的干预中，在像GBHNS这样的项目中传播社区认可的脚本或干预指南，也将有助于解决一致性和有效性、口腔健康教育基准的相关性问题 [23,28]。减少MI中妨碍建立信任的方面或忽视特定健康领域中的文化实践，可能会使适应型MI在原住民社区（或任何特定语言社区）中得到更好的应用。需要注意的是，这种工作应该针对每个具体的原住民群体进行，因为没有一个社区是完全相同的。对于在原住民社区中进行的公共卫生干预，如果双边沟通是干预的一部分，了解该社区中实践的意义非常重要。使用语言人类学方法在设计和启动干预之前揭示意识形态信仰，可以使干预更加以社区为中心和文化相关。将MI作为语言工具，是一个构建身份和社会关系并再现权力关系的社会过程。因此，当参与者遇到不一致的沟通模式时，MI实践者与客户端之间的信任建立可能会受到阻碍。最佳实践应包括基于跨学科方法的大量形成性评估，重点关注当地的沟通实践、知识和价值观——特别是信任和MI原则在对话中的体现，包括对潜在语言意识形态的关注。在人类学研究中，反思性也很重要——不仅仅是人类学的意义，还包括研究对其他人的影响。在使用沟通方法进行干预时，特别重要的是要理解研究人员自身的意识形态和社区内部的意识形态 [11,53]。研究人员可能会通过将自己的意识形态和沟通实践强加于他人，从而误解发现和实践的意义 [55]。允许有时间理解和处理这些差异是很重要的（参见MI负责人3关于跨文化建立信任的引文）。语言人类学的独特性和其研究语言和社会文化概念的方法（如沟通实践、语言意识形态、语言使用）应被视为与GBHNS这样的公共卫生干预进行全面跨学科工作的必要框架 [12]。研究当地沟通实践和MI的实践对未来研究非常重要。虽然MI曾被作为一种无害（无意识的、科学的）循证实践方法来应用，但它本身也有自己的意识形态和实践。研究语言意识形态和沟通实践在语言社区内部和之间的互动方式，是语言人类学的一个独特应用。正如Wilce [15] 所描述的：语言人类学家致力于通过观察社会行动者的行为来了解他们的意图。因此，我们不是通过询问他们的想法来进行研究，而是通过分析他们的行为——尤其是他们通过语言表达的行为（第146页）。MI就像任何语言社区一样，有自己的关于语言社会化、实践、学习的信念，即使它声称源自“所有人类”的共同本质 [56]。推荐的的语言分析除了GBHNS实施的以口腔健康为中心的形成性评估工作（如Elwell等人2021年的文化定制教育材料前的社会决定因素研究）[3] 外，还包括语言人类学方法。我们特别推荐语言人类学方法，这些方法包括系统的数据收集、话语分析、对话分析以及演绎和归纳的定性编码和分析 [44,57,58,59]。通过自然发生的关于口腔健康实践的对话、讨论MI中使用的价值观和实践，以及这些价值观和实践的接受情况，以及当地人对口腔健康、语言和干预的意识形态的看法，这些都是必要的。迭代方法通过对现有结果或公认实践的进一步分析，能够更清晰地阐明沟通方式、人们对口腔健康的看法以及健康价值观。在公共卫生干预措施中明确并实施有效的沟通策略，将惠及当地民众，并为未来的公共卫生干预提供相关数据。从根本上说，公共卫生干预中的语言使用为公共卫生领域与语言人类学之间的跨学科研究合作提供了理想途径。根据不同文化背景定制教育材料，是实现更加精准的公共卫生干预实践的开端[10]。通过干预措施成功传达教育信息，需要评估沟通方式、这些方式对参与者的实际意义，以及它们在干预过程中的作用。这些建议强调打破医疗服务提供者与教育工作者、不同学科之间以及不同群体之间的界限，推动公共卫生干预向以社区为中心的方向发展——从而设计出能够促进健康与沟通公正的方案[40]。利用其他学科和专家的优势来进一步优化干预措施，以更好地与特定社区进行沟通，将有助于改善研究结果、提升项目可持续性、加强社区合作、促进学科间的知识交流，并推动未来研究方法的发展。