缺血性卒中的90天费用、死亡率及医院间差异：来自捷克行政数据库的真实世界证据 Marian Rybá?、Gleb Donin、Vojtěch Kamensky 和 Martina Holá

《Healthcare》：Ninety-Day Cost, Mortality and Hospital Disparities in Ischemic Stroke: Real-World Evidence from a Czech Administrative Database Marian Rybá?, Gleb Donin, Vojtěch Kamensky and Martina Holá

　　摘要 背景：中风仍然是全球及捷克共和国在健康和经济方面面临的重大挑战。尽管已经建立了专门的中风治疗中心网络，但在捷克国内，关于不同类型医院患者预后和医疗护理成本的比较数据仍然缺乏。本研究分析了现实世界的行政数据，以评估缺血性中风后90天的死亡率和医疗护理成本，并按照干预方式和提供者类型进行了分类。方法：使用了来自六家捷克健康保险公司的理赔数据，这些数据涵盖了大约44%的人口，时间跨度为2017年至2020年。研究对象为18岁及以上、主要诊断为缺血性中风（ICD-10代码I63）的患者。干预措施分为溶栓治疗、血栓切除或其他治疗方式，提供者类型包括综合中风中心（CSCs）、初级中风中心（PSCs）、次级转诊医院（SRHs）以及其他类型。成本是根据支付方的角度使用行政理赔数据计算得出的，并计算了标准化的90天死亡率和每名存活者的实际成本（ECPS）。 funnel图被用来评估不同提供者在结果和成本方面的差异。分析共涉及23,568名患者（其中47%为女性；平均年龄70.6岁）。结果：血栓切除治疗的平均成本最高（13,385欧元），90天死亡率最高（29.3%），每名存活者的实际成本（ECPS）也最高（18,880欧元）。接受其他治疗的患者成本最低（2,725欧元），死亡率最低（14.4%）。综合中风中心（CSCs）的平均成本和死亡率最高，而次级转诊医院（SRHs）的成本和死亡率最低。 funnel图显示，成本差异主要由初次住院情况引起，而死亡率的变化较小。结论：这些发现表明，虽然中风的治疗效果在不同提供者之间相对一致，但成本存在差异，这可能反映了效率差异和病例严重程度的不同。本研究的局限性在于缺乏临床严重程度数据，这强调了将行政数据与临床登记系统相结合以进行更全面评估的必要性。

1. 引言
中风是全球导致死亡和残疾的主要原因之一，对健康和经济造成了巨大负担。根据健康指标与评估研究所进行的全球疾病负担研究，2019年中风是全球第二大死因和第三大导致死亡与残疾的原因[1]，这一趋势在2017年已有报告[2,3]。在欧洲，脑血管疾病的经济负担非常重，据《欧洲心脏杂志》2021年的一项研究显示，每年造成的损失约为760亿欧元[4]。鉴于这一高负担，迫切需要更好地了解早期中风干预的成本效益，并制定标准化方法来评估不同地区和医院系统的治疗效果和医疗提供者的表现。在捷克共和国，中风仍然是一个关键的公共卫生问题。2019年，新发中风病例为22,203例，中风相关死亡病例为11,530例[1]。按类型划分，缺血性中风占16,974例，死亡病例为8,951例；出血性中风（包括脑内和蛛网膜下腔出血）占5,229例，死亡病例为2,579例[1]。捷克共和国的中风发病率为每10万人中有208.2例，其中缺血性中风占大多数，为每10万人中有159.1例[1,5]。这一比率高于欧洲平均水平（每10万人189.6例），但低于中欧地区的水平（每10万人261.0例）。有趣的是，捷克共和国的死亡率略低于欧洲平均水平，显著优于中欧地区的平均水平[1,5]。急性中风干预措施如溶栓治疗和血栓切除术被认为是影响生存率和成本结果的关键因素。治疗决策不仅取决于患者因素（如中风类型和严重程度），还取决于医院资源、设备和临床专业知识。美国心脏协会和美国中风协会制定的指南强调了专门中风中心在改善患者预后方面的作用[6]。捷克共和国已经进行过对中风中心能力的评估[7]，但之前的研究未将治疗成本或长期结果（如中风后的死亡率）纳入考量。鉴于护理的复杂性和医院基础设施的巨大差异，有必要对患者结果和医疗护理成本进行更详细的评估。特别是，需要根据个体患者的干预方式和提供者类型进行分析，以便进行基准测试和评估质量。本研究旨在探讨捷克共和国不同类型医院在缺血性中风后90天的死亡率和医疗护理成本差异。通过将这些结果与干预策略和护理环境联系起来，我们希望更好地理解中风护理的效率和表现。尽管之前的研究描述了捷克共和国的中风流行病学和预后情况，但利用全国行政数据将实际成本数据与患者层面的死亡率进行整合的证据仍然有限。此类分析对于理解资源利用情况、识别提供者间的差异以及支持卫生系统规划和基准测试至关重要。值得注意的是，行政数据虽然可以大规模评估医疗护理的提供情况，但在捕捉临床细节（如中风严重程度）方面存在局限。

2. 材料与方法
数据来自六家捷克健康保险公司的理赔记录，这些数据涵盖了约44%的参保人群，来自布拉格健康保险局维护的一个中央数据库，包括2017年1月1日至2020年10月2日期间的患者个人理赔记录。数据经过处理后形成了包含中风类型、治疗方式和生存信息的患者记录。成本和死亡率评估的时间范围是从初次急性中风住院的第一天起计算的90天内。急性中风的定义是首次出现ICD-10诊断代码I63的记录。18岁以下的患者被排除在分析之外。本研究分析了三种治疗方法：(i) 机械血栓切除术；(ii) 阿替普酶治疗（溶栓治疗）；(iii) 除血栓切除术或溶栓治疗以外的其他治疗方法。
医疗提供者被分为四类：(i) 综合中风中心（CSCs）；(ii) 初级中风中心（PSCs）；(iii) 适合接收中风患者的医院（SRHs）；(iv) 其他提供者。关于捷克共和国中风治疗专业中心网络的更详细信息，请参见Mikulík等人的研究[6]。成本数据来源于医疗提供者提交的理赔记录，并由健康保险基金予以报销。这些成本反映了支付方的支出，包括住院费、门诊护理费、药品费和医疗材料费。因此，该分析基于常规收集的数据，采用支付方的视角进行成本计算，而非自下而上的微观成本核算方法。住院费用进一步分为急性中风的初次住院费用和次级住院费用（指初次住院之后的住院费用）。次级住院定义为任何住院情况，无论诊断为何，在初次急性住院后的90天内发生的住院。只有那些在研究期间初次住院且不在研究结束前90天以内的患者被纳入分析。如果患者在研究期间有多次初次住院，会选择最早的住院记录作为分析对象。

为了比较不同提供者的影响，患者被分配给报告初次住院的提供者，无论后续护理是否由同一提供者或不同提供者提供。研究中排除了在研究期间报告的初次住院病例少于30例的提供者，以确保数据的一致性和可靠性。除了住院费用外，还分析了初次住院后90天内的门诊护理费用。90天粗死亡率是指患者在初次急性住院后的90天内因任何原因死亡的比例。标准化方法按照美国卫生与公共服务部医疗研究质量局的建议进行了调整。参考人群包括捷克共和国所有接受治疗的患者的全部案例。个体标准化死亡率表示为0到1之间的死亡概率。

主要评估的指标是缺血性中风患者初次急性住院后90天的总成本和90天死亡率。此外，还分别展示了初次住院费用、其他住院费用和门诊费用。对于个别干预措施和医疗提供者类型，有效成本（ECPS）的计算公式如下：
???????????=∑????=1????????? （1）
其中Ci表示第i名患者的90天总成本，N表示患者总数，D表示在初次住院后90天内死亡的患者人数。

为了更直观地识别医疗提供者之间的极端值，采用了Spiegelhalter提出的funnel图方法[8]。标准化90天死亡率的选择基于同一作者的建议[9]。图表显示了统计显著性的95%和99.8%临界值。

3. 结果
共分析了23,568名患者的数据，平均年龄为70.6岁（标准差12.4岁），符合纳入标准（表1）。其中11,076名为女性（47%）。接受除血栓切除术或溶栓治疗以外其他治疗的患者最多，共18,219例；接受溶栓治疗的患者4,042例；接受血栓切除术的患者1,307例。初次住院的平均住院时间为8.8天，各治疗组之间相对一致，接受血栓切除术的患者住院时间略长，为9.1天（表1）。表1显示了患者的基本特征。共有10,885名患者在初级中风中心（PSC）接受治疗（46%），其次是综合中风中心（CSC，35%）和适合接收中风患者的医院（SRH，17%）；仅有458名患者（1.9%）由其他医疗提供者治疗。表2展示了根据不同治疗方法计算的医疗成本、90天死亡率及ECPS指标。不同治疗方法的患者平均年龄和初次住院时间相当。血栓切除组的总成本最高（13,385欧元），90天死亡率也最高（29.3%），同时ECPS值也最高（18,880欧元）。相反，接受除血栓切除术或溶栓治疗以外其他方法治疗的患者的成本最低（2,725欧元），死亡率最低（14.4%），ECPS为3,188欧元。需要注意的是，这些差异需要谨慎解释，因为不同治疗组之间不具有直接可比性，反映了中风严重程度、临床指征和患者特征的差异。图1展示了不同治疗方法的总90天成本分布，可以更清晰地看到成本差异。为了更好地可视化，成本数据在对数y轴上显示。表3列出了初次急性住院后患者90天的总成本构成，包括初次住院费用、其他住院费用和门诊费用。表4同样显示了不同医疗提供者的成本、90天死亡率及ECPS指标。对于个别干预措施和医疗提供者类型，ECPS（每名存活者的实际成本）的计算公式如下（公式1）。最高的总90天费用（5087欧元）和最高的90天死亡率（16.7%）出现在CSCs中，其ECPS值也是最高的（6093欧元）。其他组的费用和ECPS值最低，费用为1954欧元（ECPS为2348欧元），但死亡率位列第二（15.4%）。SRHs组的死亡率最低，同时费用也位列第二低（13.7%和2204欧元），其ECPS值为2558欧元。表4显示了不同类型医疗提供者的缺血性中风死亡率和费用情况。图2展示了按医疗提供者类型划分的总90天费用分布（费用以对数y轴表示）。对于所评估的干预措施，图3中的漏斗图显示了90天费用与治疗患者数量之间的关系。图中不同类型的提供者通过颜色进行区分。该图还显示了95%和99.8%的控制限（分别为绿色和红色虚线），用于标识费用与全国参考值有统计学显著差异的提供者。对于血栓切除术，差异最小，只有一家提供者的费用处于95%区间上限（较高费用），另一家处于99.8%区间下限（较低费用）。而对于溶栓疗法或其他非血栓切除/溶栓治疗，提供者之间的费用差异更为显著。在非血栓切除/溶栓治疗中，CSC提供者的费用较高（超出区间上限），而SRHs和其他提供者的费用则低于全国参考值或处于区间下限。补充材料中包含了初级医院（图S1）和其他住院治疗（图S2）的费用漏斗图，可以看出提供者之间的费用差异主要源于初级住院治疗。

4. 讨论
在捷克共和国，没有研究发现基于行政数据同时评估缺血性中风后患者费用和死亡率的研究。本研究利用健康保险公司的行政数据分析了因缺血性中风住院患者的费用和死亡率。Anand等人[9]也使用了2012至2018年间某私营健康保险公司的数据（共计117,834名患者）来评估急性缺血性中风的死亡率。2015年在意大利还研究了急性缺血性中风和溶栓疗法的行政数据[10]。另外两项意大利研究比较了伦巴第地区医院的一般风险标准化死亡率[11]以及全国范围内急性心肌梗死的治疗效果[12]。在捷克共和国，有两项研究评估了CSC中中风后患者康复治疗的费用[13,14]。关于中风患者的综合大数据流行病学评估基于捷克住院患者登记处的数据[15,16,17]。作者验证了这些登记数据，并展示了这类报告数据在评估中风发病率方面的实用性。评估基于根据ICD10（I60、I61、I63、I64或G45）诊断的中风患者的数据。由于医院登记处的限制，作者没有进一步评估这些患者的死亡率，也没有检查所提供的干预类型或护理效果。

4. 讨论
在捷克共和国，没有研究同时基于行政数据评估缺血性中风后患者的费用和死亡率。本研究使用健康保险公司的行政数据分析了因缺血性中风住院患者的费用和死亡率。Anand等人[9]也利用了2012至2018年间某私营健康保险公司的数据（共计117,834名患者）来评估急性缺血性中风的死亡率。2015年在意大利还研究了急性缺血性中风和溶栓疗法的行政数据[10]。另外两项意大利研究比较了伦巴第地区医院的一般风险标准化死亡率[11]以及全国范围内急性心肌梗死的治疗效果[12]。在捷克共和国，有两项研究评估了CSC中中风后患者康复治疗的费用[13,14]。关于中风患者的综合大数据流行病学评估基于捷克住院患者登记处的数据[15,16,17]。作者验证了这些登记数据，并展示了这类报告数据在评估中风发病率方面的实用性。评估基于根据ICD10（I60、I61、I63、I64或G45）诊断为中风的患者的数据。由于医院登记处的限制，作者没有进一步评估这些患者的死亡率，也未检查所提供的干预类型或护理效果。

本研究通过利用捷克共和国健康保险公司收集的行政数据，评估了接受不同急性干预治疗的住院患者的费用和死亡率，从而补充了之前的研究结果。在我们的患者样本中，最大比例（18,219人；77%）没有接受血栓切除术或溶栓治疗。尽管这些患者的死亡率与接受溶栓治疗的患者相似，但所有监测类别中的干预费用显著较低。血栓切除术组的干预费用最高（平均13,853欧元；中位数11,586欧元），同时显示出最高的标准化90天死亡率（29.3%）。然而，由于患者群体的异质性，这些发现应谨慎解读。如研究局限性所述，行政数据无法反映中风的严重程度或患者的功能状态。重要的是，治疗组之间观察到的死亡率和费用差异不应被解释为干预措施本身的因果效应。接受血栓切除术或溶栓治疗的患者通常病情更严重，具有不同的临床特征，而这些特征在行政数据中并未体现。因此，治疗类型应被视为临床指征的代理指标，而不是独立的解释因素。此外，数据集不包括住院并发症的信息，而住院并发症已知会对死亡率和费用产生显著影响。因此，本研究的主要贡献在于描述性描述，提供了中风护理系统内费用和结果的分布情况，而不是评估特定干预措施的有效性。结果显示，最多的血栓切除术发生在CSCs中，这些医院可能集中了更多病情较重的缺血性中风患者。费用差异最明显的是初级住院治疗费用；然而，其他住院治疗和门诊治疗的费用也高于其他评估的干预措施，主要是由于材料消耗较高。事件发生后的90天内总费用的密度分布显示，接受非血栓切除/溶栓治疗的患者费用波动性更大。初级住院治疗费用的波动性更为显著。捷克共和国的中风患者护理系统最近有相关描述[8]。比较不同类型医疗提供者的费用时，CSCs治疗的患者的总90天费用最高（平均5087欧元），无论是从总费用还是仅从初级住院治疗费用的角度来看，费用波动性都最大。PSCs的总费用构成不同，其中其他住院治疗的费用占比最高。SRHs和其他医疗提供者也呈现类似的趋势。不同类型医疗提供者之间的费用差异是由于所推荐的干预类型不同。88%的血栓切除术病例发生在CSCs中，11%发生在PSCs中，而在其他类型的医疗机构中几乎未进行此类治疗。另一项本地研究也得出了类似结论，表明捷克共和国提供溶栓护理的机构之间存在很大差异[7]。还有研究表明，大多数再通治疗是在认证机构（CSC或PSC）进行的[8]。显然，治疗中风的专业知识在治疗决策中起着重要作用[8]。另一个重要因素是医院的覆盖范围；覆盖范围较小的医院进行的溶栓干预较少。比较捷克共和国的不同地区，标准化90天死亡率的范围从13.9%到18.6%不等，总90天费用从2,188欧元到4,638欧元不等。这些差异可能是由于捷克共和国各医疗提供者的分布不同（尤其是CSCs和PSCs）。CSCs和PSCs数量较多的地区费用最高。捷克共和国卫生信息与统计研究所发布的数据也证实了地区间的死亡率差异[18]。鉴于医疗成本数据的常见偏斜，文献中经常讨论平均值是否适合作为数据集的代表性指标[19]。因此，干预费用以中位数呈现，图1和图2以对数轴显示费用。中位数表示有序数据集的中间值，通常比平均值更合适[20]。然而，对于成本分析的目标（如改进方法或机构间的财务效率），总费用更为重要。可以使用平均值而非单个值或中位数进行评估和比较。即使考虑到成本数据的分布扭曲，也建议使用平均值进行成本分析[19,21,22]。其他中风研究也将其结果以平均费用的形式呈现[12,23,24,25,26,27,28]。数据的偏斜性也影响了ECPS指标的结果呈现。ECPS指标最初用于20世纪90年代的重症监护成本效果分析[29,30]，后来扩展到其他医疗领域。近年来，这一指标再次出现在专业文献中[12,31,32,33,34]。ECPS结合了费用和“效果”（即患者生存率）的信息。然而，ECPS也是一个比率指标，其统计解释相当复杂。因此，可以认为ECPS可以作为医疗质量的一个辅助指标，但不是基本指标。

漏斗图提供了不同医疗提供者结果差异的详细视图。漏斗图被设计用来替代所谓的毛毛虫图，即显示指标值及其相关置信区间的图表。自2005年以来，即使在专业文献中，漏斗图的使用也大大增加[35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46]。目前，漏斗图用于展示医疗质量指标，例如在英国。英国当局表示，这种图表类型提供了更好的医疗提供者质量评估信息。漏斗图的构建基于对统计变量行为的若干假设和估计。作为分析的一部分，使用了基本场景，有助于识别提供者之间的极端费用和死亡率值。另一个局限性是行政数据无法提供关于中风严重程度的详细临床信息，因此在评估护理效果时无法评估患者的功能状态[47]。其他研究也遇到了类似的行政数据限制[10,11]。将行政数据与患者级别的临床数据链接起来将是非常理想的。在后续分析中，可以将部分数据与中风护理质量登记处（RES.Q）的数据关联起来[46]，以评估除死亡率之外的护理效果（如功能状态、生活质量）。这些数据还可以用来模拟缺血性中风的长期影响和费用。本研究分析了捷克共和国七家健康保险公司中的六家的数据，涵盖了大约44%的参保人员。尽管作者认为这不会引入重大偏差，但仍应将其视为研究的局限性。尽管存在这些限制，行政数据仍然是评估与疾病治疗相关的费用和评估护理效果（如死亡率）的宝贵信息来源。

5. 结论
本研究利用捷克共和国六家健康保险公司的行政数据，提供了大规模的缺血性中风患者医疗费用和90天死亡率概况。观察到的治疗组之间以及不同类型医疗服务提供者之间的差异，很可能反映了患者特征、中风严重程度和护理路径的差异，而不是特定干预措施的直接效果。行政数据是了解中风护理资源利用情况以及系统层面差异的宝贵资源。这些数据有助于卫生系统规划、不同提供者之间的绩效对比，以及发现需要改进的领域。未来的研究应致力于将行政数据集与临床登记数据相结合，以便进行更精确的风险调整和结果评估。

补充材料：
以下支持性信息可在此链接下载：
https://www.mdpi.com/article/10.3390/healthcare14081056/s1
- 图 S1：按医疗服务提供者类型和干预措施类型划分的初次住院费用
- 图 S2：按医疗服务提供者类型和干预措施类型划分的其他住院费用