重症监护室护理人员对肠内喂养中益生菌使用的认知、态度及实践情况 Khaled Tareg Hakami、 Arwa S. Almasaudi、 Areej Ali Alkhaldy、 Batool Saad Almsaudi

《Healthcare》：Knowledge, Attitudes, and Practices Regarding Probiotic Use in Enteral Feeding Among Intensive Care Unit Healthcare Professionals Khaled Tareg Hakami, Arwa S. Almasaudi, Areej Ali Alkhaldy and Batool Saad Almsaudi

　　**摘要**
**背景**：益生菌已被证明是接受肠内营养的重症患者的一种有效治疗干预措施，但在不同重症监护病房（ICUs）中，其使用情况并不一致。了解医疗专业人员（HCPs）对益生菌的知识、态度和实践（KAP）对于优化基于证据的益生菌肠内营养应用、识别实施障碍以及探讨KAP得分与研究变量之间的关联至关重要。
**方法**：本研究进行了一项多中心、横断面的在线调查，调查对象包括ICU医生、护士、临床营养师、药剂师和呼吸治疗师。参与者完成了自我报告的问卷，内容涉及他们对益生菌机制、适应症和安全性的了解；对益生菌治疗的态度；以及目前在进行肠内喂养时使用益生菌的做法。
**结果**：共有935名ICU医疗专业人员参与了调查。整体上，他们的知识水平较低，仅有33.2%的参与者获得了高分数（平均分为12.4/18分），而对益生菌的态度较为积极，有35.5%的参与者表示支持（平均分为23.9/30分）。大多数受访者（58.7%）表示会推荐或开具益生菌处方，其中临床营养师的占比最高（84.5%）。KAP在不同职业、年龄组和工作经验年限之间存在显著差异（p < 0.01）。最常见的障碍包括缺乏关于可用益生菌产品的信息（73.2%）、知识有限（41.2%）、临床验证产品的供应不足（37.8%）以及成本考虑（29.7%）。
**结论**：尽管ICU医疗专业人员对益生菌在肠内喂养中的应用表现出兴趣并持谨慎态度，但不同学科间仍存在知识差距、态度差异及实践不一致性。这些发现凸显了开展有针对性的多学科教育干预以及制定标准化、基于证据的机构规范的紧迫性，以优化益生菌的使用并改善患者治疗结果。

**1. 引言**
入住重症监护病房（ICU）的患者常因多种原因出现胃肠道并发症，包括广谱抗生素的使用、质子泵抑制剂的治疗以及营养摄入的变化[1]。这些因素共同导致肠道微生物群失衡（即肠道菌群失调），其特征是微生物多样性降低、有益细菌减少以及潜在致病菌在胃肠道中的过度生长。肠道菌群失调与较高的院内感染率、多器官功能障碍综合征、全身炎症增加以及整体临床预后较差相关[2]。为解决这些问题，新兴策略之一是使用益生菌——当以适当剂量给予时，益生菌能够为宿主带来健康益处。研究表明，益生菌可以调节ICU患者的上皮和免疫反应，并减轻胃肠道并发症[3]。此外，多项系统评价和荟萃分析表明，ICU患者使用益生菌可能降低 ventilator-associated pneumonia（ ventilator-associated pneumonia，VAP）的发生率、缩短机械通气时间并预防ICU获得性感染[4,5]。

尽管益生菌通常使用安全，但由于担心免疫缺陷或重症患者使用益生菌的安全性，尤其是益生菌相关菌血症的风险，其应用受到限制[6]。此外，专业指南强调益生菌的效果具有菌株和剂量依赖性，这限制了我们在不同产品和适应症间进行外推的能力[7]。尽管关于益生菌在重症监护中应用的证据不断增多，但研究和国际调查显示，各ICU之间在益生菌的使用、剂量和适应症方面存在显著差异，这主要是由于证据不一致及缺乏标准化指南所致[8,9]。Manzanares等人的系统评价显示，在重症监护环境中，随机对照试验中的益生菌配方、给药方案和患者选择标准存在显著异质性[10]。这种异质性可能源于医疗专业人员（HCPs）在当前证据认知、对益生菌风险和益处的态度，以及监管益生菌使用的机构规范方面的差异。因此，了解ICU医疗专业人员的知识、态度和实践（KAP）对于识别知识转化的差距、纠正误解以及制定有针对性的教育干预措施以最大化益生菌在肠内喂养中的应用至关重要。

益生菌的有益效果通过多种机制实现，包括竞争性排除致病菌、增强肠道上皮屏障、调节宿主免疫反应以及产生抗菌化合物（如细菌素和短链脂肪酸）。这些作用共同帮助恢复肠道微生物群平衡、降低肠道通透性，并减轻重症患者的全身炎症[11]。迄今为止，尚未有针对沙特阿拉伯ICU医疗专业人员益生菌使用情况的研究，也未探讨该国医疗系统中益生菌应用的障碍。为了提升患者护理水平并指导未来的ICU益生菌应用规范，有必要了解沙特阿拉伯ICU医疗专业人员的KAP水平及他们认为的实施障碍。因此，我们在吉达和贾赞健康集群的多家公立医院开展了这项多中心调查，以评估他们对益生菌在肠内喂养中使用的知识、态度和自我报告的做法，并识别ICU环境中一致应用益生菌的障碍。

**2. 方法**
**2.1. 研究设计**
本研究采用多中心、横断面设计，评估ICU医疗专业人员对成年患者肠内营养中益生菌使用的KAP水平。调查在沙特阿拉伯的两个健康集群区域（吉达和贾赞）的ICU中进行，涉及20家医院。数据收集时间为2025年2月至3月，通过在线问卷的方式完成，所有符合条件的ICU工作人员均参与了调查。
**2.2. 参与者和招募**
邀请了来自吉达和贾赞卫生部研究单位的所有符合条件的ICU工作人员参与本研究，包括直接参与成年ICU患者护理的医生、护士、临床营养师、药剂师和呼吸治疗师。参与者年龄须在20岁及以上，并且在完成调查时已在ICU工作至少三个月。研究排除了仅担任行政职务的工作人员以及轮换时间不足一个月的人员，以确保反馈反映了当前的临床实践情况。
**2.3. 样本量计算**
使用Raosoft公司（美国西雅图）提供的在线样本量计算工具[12]，根据沙特卫生部统计年鉴（2022年数据）估算的吉达和贾赞健康集群区域约有2500名符合条件的ICU医疗专业人员，计算得出有效样本量为334名（95%置信水平，5%误差范围，假设响应率为50%）。
**2.4. 调查工具**
KAP调查使用了由Ababneh等人（2020年）开发并验证的结构化、自我完成的电子问卷[14]。通过Cronbach’s alpha系数评估问卷的内在一致性：知识量表为0.71，态度量表为0.82，表明其内在一致性良好。
**2.5. 数据收集**
调查通过吉达和贾赞卫生集群的卫生部研究单位分发问卷。这些单位将调查材料提供给医院管理层，由他们通过官方渠道通知公共关系和培训教育部门进行分发。随后，这些部门将调查邀请通知给ICU及护理部门的负责人，再由他们通知所有符合条件的ICU工作人员（医生、护士、临床营养师、药剂师和呼吸治疗师），并通过内部通讯系统和机构邮箱进行推广。符合条件的工作人员通过机构邮箱收到经过认证的电子调查链接，电子问卷同时作为调查工具和数据收集方式。参与为自愿行为。完成并提交问卷即视为知情同意。为提高响应率，每个健康集群的研究单位在初次邀请后一周内通过官方渠道发送提醒信息，并持续发送至数据收集结束。
**2.6. 统计分析**
使用IBM SPSS Statistics 26版本进行描述性统计分析。采用双侧显著性水平α = 0.05，p值精确到小数点后三位，p < 0.001的数值被特别标注。分类变量（包括人口统计特征、职业特征、知识水平、态度水平、实践情况和个人障碍）以频率和百分比形式呈现。知识与态度得分使用均值±标准差（SD）和中位数±四分位数范围（IQR）表示。六项态度量表的内部一致性通过Cronbach’s alpha系数评估。

**3. 结果**
共有935名ICU医疗专业人员参与了调查。
**3.1. 参与者的基本特征**
大多数参与者为女性（n = 598，64.0%），男性占三分之一稍多（n = 337，36.0%）。主要年龄组为30–39岁（n = 567，60.6%）。所有核心ICU科室均有代表，其中护士占25.7%（n = 240），医生占22.7%（n = 212），临床营养师占20.6%（n = 193），药剂师占17.6%（n = 165），呼吸治疗师占13.4%（n = 125）。360名参与者（38.5%）具有5–10年的工作经验，仅有18名（1.9%）具有超过25年的工作经验。**重症监护病房（ICU）肠内喂养中益生菌的知识**
参与者对肠内喂养中益生菌的知识了解不足。根据预先设定的总分标准（≥14/18分，即观察分布的第75百分位数），310名参与者（33.2%）被归类为知识水平较高，而625名（66.8%）被归类为知识水平较低（表2）。总分的中位数为12分（四分位数范围IQR = 3），平均分为12.39分（标准差SD = 2.87），表明大多数受访者的得分低于高知识水平阈值。项目分析显示，与基本概念和机制相比，参与者对安全相关方面和临床适应症的理解更好。共有563名参与者（60.2%）正确回答了益生菌对大多数患者风险较低的理解。超过一半的参与者正确回答了关于过敏（n = 512，54.8%）、炎症性肠病和肠易激综合症（n = 492，52.6%）、泌尿生殖系统疾病（n = 489，52.3%）以及特定菌株制剂（n = 471，50.4%）的问题。相反，较少比例的参与者能够准确识别益生菌的基本定义（n = 388，41.5%）、其常见的给药方式（n = 409，43.7%）、影响免疫反应的能力（n = 442，47.3%）以及其在腹泻和乳糖不耐受中的作用（n = 440，47.1%）。

**3.2. 对ICU肠内喂养中使用益生菌的态度**
参与者对益生菌在肠内喂养中的使用持中等程度的积极态度，但并非一致如此。根据预先设定的总分标准（≥26/30分），332名参与者（35.5%）被归类为态度积极，而603名（64.5%）被归类为态度消极（表3）。总分的中位数为24分（四分位数范围IQR = 5），平均分为23.9分（标准差SD = 4.10），表明大多数受访者的得分低于积极态度的阈值。项目分析显示，参与者对进一步了解益生菌有极大的兴趣。绝大多数参与者表示希望了解更多关于益生菌的信息（n = 833，89.1%），并认为他们可以从益生菌使用的教育或培训中受益（n = 839，89.7%）。只有228名参与者（24.4%）认为益生菌对治疗各种疾病有显著贡献，199名（21.3%）支持在医疗管理中使用活菌。

**3.3. ICU医护人员的益生菌相关实践**
总体而言，549名参与者（58.7%）报告他们向患者推荐或开具了益生菌，而386名（41.3%）则未这样做（表4）。不同职业之间的益生菌相关实践存在差异：在212名医生中，有136名（64.2%）推荐或开具了益生菌；在240名护士中，有106名（44.2%）；在165名药师中，有111名（67.3%）；在193名临床营养师中，有163名（84.5%）；在125名呼吸治疗师中，有33名（26.4%）。在所有报告使用益生菌的参与者中（n = 549），163名为临床营养师，136名为医生，111名为药师，106名为护士，33名为呼吸治疗师。职业与益生菌相关实践之间存在统计学上的显著关联（p < 0.001）。

**3.4. ICU医护人员对使用益生菌的感知障碍**
参与者报告了将益生菌纳入常规实践的多种障碍（表5）。最常被提到的障碍是对可用益生菌产品的信息缺乏，有684名参与者（73.2%）提到这一点。此外，385名参与者（41.2%）表示对益生菌知之甚少或完全不了解，353名（37.8%）表示临床验证的制剂有限或不可获得。关于安全性、成本和产品质量的担忧也很普遍。305名参与者（32.6%）表示没有找到相关的安全数据，278名（29.7%）认为益生菌价格昂贵。

**3.5. 人口统计/职业特征与知识、态度和实践（KAP）得分之间的关联**
KAP得分与研究变量之间的关联在表6中呈现。分析显示，年龄、职业和工作年限各自至少与一个KAP领域相关。年龄与知识（p = 0.026）和态度（p < 0.001）显著相关，但与益生菌相关实践（p = 0.066）无关。性别仅与态度（p < 0.001）显著相关，与知识和实践均无显著关联。职业与所有三个KAP领域均显著相关（p < 0.001），其中临床营养师的益生菌相关实践频率最高（84.5%），呼吸治疗师的频率最低（26.4%）。工作年限与知识和态度均显著相关（p < 0.001），但与实践无关（p = 0.178）。

**4. 讨论**
这项多中心研究首次调查了沙特阿拉伯ICU医护人员在肠内喂养中使用益生菌的KAP水平。尽管58.7%（n = 549）的参与者报告在实践中使用了益生菌，但只有33.2%（n = 310）的知识水平较高（≥14/18分，平均分12.39 ± 2.87）。安全问题和缺乏标准化协议阻碍了基于证据的实践。这些发现对患者的安全性和重症患者合理使用益生菌具有重要意义，特别是在当前指南强调益生菌的菌株和剂量特异性的背景下[18]。同样，在一项全国性横断面调查中，沙特阿拉伯的医护人员对益生菌的知识了解有限，且不同专业、地区和职业之间存在显著差异[19]。本研究显示，仅有14.3%的参与者具有“良好”的知识水平，不到3%的参与者具有“非常好”的知识水平。与Ababneh等人的研究相比，我们的结果有所不同：他们的研究发现大约一半的医护人员（51.5%）具有中等知识水平，约59%持积极态度，41%曾推荐或开具过益生菌，主要障碍是缺乏产品信息和熟悉度不足（90.5%和85.3%）。然而，我们的研究显示知识水平较低（仅33.2%达到高知水平），积极态度也较少（35.5%），但更多人（58.7%）报告推荐或开具过益生菌。这些差异可能反映了研究人群和环境的差异。此外，我们的研究专门针对ICU医护人员进行了调查，而Ababneh的研究样本涵盖了医院各科室的医护人员。由于我们的样本量较大（n = 935 vs. n = 205），因此可能得出更准确、更具普遍性的结论，并允许进行详细的亚组分析。值得注意的是，我们的研究表明临床营养师在ICU中推荐/开具益生菌的作用至关重要，并量化了不同职业的用药模式。

进一步分析发现，专业角色是知识水平的重要决定因素。即使调整了年龄、性别和工作年限，临床营养师的知识水平仍高于其他专业。医生和临床营养师的益生菌相关实践频率也高于护士和呼吸治疗师。年龄和经验也是决定因素：具有5-10年和11-15年经验的参与者比经验不足5年的参与者更有可能推荐或开具益生菌。调整后，年龄、性别和职业与态度无独立关联。在实践方面，职业与益生菌相关实践的关联最为显著：护士和呼吸治疗师报告使用益生菌的频率明显低于医生（aOR = 0.384，95% CI: 0.252–0.584，p < 0.001；aOR = 0.185，95% CI: 0.112–0.304，p < 0.001）。相比之下，临床营养师的益生菌相关实践频率最高（aOR = 2.898，95% CI: 1.776–4.730，p < 0.001）。经验年限也与实践相关：具有5-10年和11-15年经验的参与者比经验不足5年的参与者更有可能推荐或开具益生菌。

**5. 益生菌使用的相关性分析**
表8显示了KAP得分与益生菌使用之间的相关性。知识得分与实践得分之间的相关性虽小但具有统计学意义（ρ = 0.065，p = 0.049），表明较高的知识水平更倾向于报告使用益生菌。态度得分与实践得分之间的相关性更强（ρ = 0.183，p < 0.001），表明更积极的态度更常与使用益生菌相关。总体而言，这些发现表明态度与实践之间的联系比知识与实践之间的联系更为紧密。知识得分与态度得分之间的相关性不显著（ρ = 0.007，p = 0.0829），表明知识水平与对益生菌使用的态度无明显线性关系。

综上所述，这些研究结果表明，态度和实践之间的联系比知识与实践之间的联系更为紧密。在没有系统的教育和明确的机构指导的情况下，医疗保健提供者可能继续依赖零散或过时的信息。多变量逻辑回归分析发现了一个有趣的结果：具有21-25年工作经验的重症监护病房（ICU）医疗保健提供者的知识水平显著低于工作经验少于五年的医疗保健提供者（调整后的比值比=0.227，95%置信区间：0.060-0.857，p=0.029）。这可能是因为资深专业人士可能在益生菌成为热门话题之前已经完成了正规培训，因此相比职业生涯中期的同事，他们接触到的最新基于证据的实践更新较少。然而，这一发现需要谨慎解读，因为这一亚组仅有26名参与者。

此外，ICU的医疗保健提供者对给危重成人使用益生菌持兴趣但又持谨慎态度。只有大约三分之一的受访者达到了预设的积极态度分数阈值，但绝大多数受访者表示他们有兴趣了解更多关于益生菌的知识，并认为通过进一步的教育或研讨会能够受益。这种模式表明，益生菌被视为ICU护理中的一个潜在有用但尚未完全整合的组成部分，特别是在危重疾病的高风险环境中。

全球的调查也与这些发现一致。一项研究发现，79%的医疗保健专业建议患者服用益生菌，57.5%的人有兴趣了解更多相关信息[23]。在土耳其，大多数医生和药剂师对益生菌持有积极态度；70.7%的药剂师和38.2%的医生表示不反对推荐益生菌[24]。在阿拉伯联合酋长国，药剂师普遍认为益生菌是安全的，尤其是在胃肠道健康方面[25]。

知识与态度之间缺乏显著相关性（ρ=0.007，p=0.829），这表明医疗保健提供者对益生菌的态度可能更多受到临床经验、机构文化或对新疗法的兴趣的影响，而非其正式知识的影响。多变量分析显示，中等工作经验（5-15年）与对益生菌的积极态度相关，且这一关系不受年龄、性别和职业的影响。职业生涯中期的医疗保健提供者可能通过参与基于证据的实践更新，足够了解肠内营养疗法的潜在益处。初级员工可能由于不确定性而遵循既定的常规，而资深医疗保健提供者可能坚持长期的护理模式。与知识和实践不同，态度似乎更受个体经验和当地ICU文化的影响，而非特定学科的影响。

尽管58.7%的ICU专业人员表示会推荐益生菌，但仍观察到明显的学科差异。临床营养师、药剂师和医生是最常使用益生菌的人，而护士和呼吸治疗师的使用率明显较低，即使在调整了年龄、性别和经验因素后，这种差异仍然存在。这一模式反映了专业角色的不同：营养师和医生通常负责肠内营养决策，药剂师负责产品选择，而护士和呼吸治疗师则主要负责给药和监测。因此，益生菌被视为属于营养、药学和医疗人员的职责范围，其他职业则主要在实施过程中发挥作用。类似的职业相关差异也在区域研究中得到报道，营养师、胃肠病学家和药剂师比其他医疗保健提供者更频繁地使用益生菌，并且他们的使用态度往往较为谨慎和有选择性[19,21,26]。国际调查也显示，不同学科和适应症中对益生菌的使用存在差异，且经常缺乏标准化方案[14,23,25]。

研究还识别出几个可改变的障碍。最常见的障碍是关于益生菌产品的信息不足，包括可获得的品牌、菌株及其证据基础。许多受访者对益生菌的理解较为模糊，或者认为他们所在机构中临床验证的益生菌产品有限或不可用。沙特阿拉伯早期的一些知识态度调查（KAP）显示，最常见的障碍是教育和培训不足，特别是在某些地区和特殊领域[19,21]。缺乏标准化的教育材料和临床方案也导致了实践模式的不一致[20]。关于安全性、产品质量和监管的担忧也很普遍。大约三分之一的受访者对给危重患者使用活菌剂表示不安，还有一些人对质量表示怀疑，或者指出膳食补充剂不像传统药物那样受到严格监管。在区域和国际研究中也报告了类似的质疑，包括对证据基础可靠性的怀疑、产品质量的变异性以及在高危人群或免疫功能低下人群中对风险-效益平衡的不确定性[20,27,28]。

成本相关和实际挑战也增加了益生菌使用的障碍。近三分之一的受访者认为益生菌价格昂贵，有些人认为传统酸奶与商业益生菌产品同样有效，还有些人认为标准疗法能提供类似的好处。在沙特阿拉伯和其他地方的先前调查中也发现了类似的障碍，如对成本的担忧、缺乏处方权、后勤限制以及对熟悉治疗方法的依赖[21,23,25,29]。

我们的研究结果表明，要克服ICU中适当使用益生菌的障碍，需要采取多方面的策略，而不仅仅是个人教育。观察到的实践差异在很大程度上是一个系统性问题，这提出了几个关键的临床和政策建议。首先，强有力的机构政策框架是有效实践的基石。医院应建立经过批准的基于证据的益生菌产品目录，优先选择具有第三方质量认证的产品，以解决产品一致性和安全性的问题。该目录必须由明确的、标准化的机构协议支持，以指导临床医生关于适用适应症、剂量、给药和患者选择标准。其次，为直接解决安全性问题并建立信任，应实施监测与益生菌使用相关的任何不良事件的系统，以确保患者安全并生成重要的本地结果数据。分享这些数据可以验证机构内的有效性，并增强一线员工的信心。最后，这些政策层面的干预措施为有针对性的教育提供了支持。通过将教育计划与机构的具体产品目录和协议对齐，培训变得更加实用和相关，从而有效地弥合了抽象知识与日常临床实践之间的差距。

本研究有几个优点和局限性。调查涵盖了来自多个中心的ICU医疗保健提供者的广泛而多样化的样本，增强了研究结果在沙特阿拉伯成人ICU中的代表性。然而，也应考虑几个局限性。首先，横断面设计排除了知识、态度和益生菌使用实践之间的因果推断。其次，自我报告的数据可能引入回忆偏差和社会期望偏差，可能导致知识被高估，实践被夸大呈现。第三，尽管研究涉及多个中心和学科，但结果可能无法完全推广到儿科ICU、资源水平不同的医院或沙特阿拉伯以外的具有不同培训结构和实践范围的医疗系统。第四，尽管我们的样本中专业群体分布相对均匀，但这可能无法反映许多ICU的实际人员构成，从而影响特定职业的患病率比较。因此，我们在第3节中报告了特定职业的样本量和百分比。因此，在将结果推广到具有不同劳动力结构的ICU时，读者应谨慎解读这些数据。最后，知识评估工具（例如，一个评估益生菌使用总体安全性的问题）被设计为适用于所有ICU学科的广泛基础性KAP工具，可能未能充分捕捉到高级别、特定菌株的风险、免疫功能低下患者的感染风险以及设备/肠内喂养的考虑因素。因此，读者在解读知识结果时应谨慎。

总体而言，我们的结果表明ICU医疗保健提供者对益生菌的使用持谨慎开放的态度，并且对进一步教育有很高的兴趣。然而，这种热情与他们对益生菌机制、菌株特定效果、基于证据的适应症以及危重患者安全性的知识空白形成了对比。不同专业群体之间存在显著差异，临床营养师的知識水平高于其他专业，这可能与他们直接参与肠内喂养管理有关。这些发现强调了需要进行有针对性的多学科教育干预，并制定标准化的、基于证据的机构协议，以弥合知识与实践之间的差距。