影响化疗便利性和患者满意度的因素：症状负担及心理负担在癌症患者中的作用——一项横断面研究 Evangelos C. Fradelos、 Konstantinos Skampardonis、 Pavlos Sarafis、 Alexios Alexopoulos、 Aikaterini Toska、 Maria Saridi、 Theocharis I. Konstantinidis、 Maria Lavdaniti、 Paul Cella 和 Filippos Koinis + 1位作者

《Healthcare》：Determinants of Chemotherapy Convenience and Satisfaction: The Role of Symptom and Psychological Burden in Cancer Patients—A Cross-Sectional Study Evangelos C. Fradelos, Konstantinos Skampardonis, Pavlos Sarafis, Alexios Alexopoulos, Aikaterini Toska, Maria Saridi, Theocharis I. Konstantinidis, Maria Lavdaniti, Paul Cella and Filippos Koinis + 1 author

　　**摘要**
**背景**：化疗相关的症状负担和心理困扰可能显著影响患者对治疗便利性和满意度的感知，然而在希腊肿瘤患者群体中的相关证据仍然有限。
**方法**：本研究于一家三级医院对150名接受化疗的癌症患者进行了横断面调查。数据收集使用了CCSQ、ESAS-r、PHQ-2、GAD-2和WHO-5问卷。采用了皮尔逊相关分析和多元线性回归分析方法。
**结果**：较高的抑郁症状和焦虑水平与较低的化疗便利性和满意度显著相关（例如，PHQ-2：r = ?0.659至?0.584，p < 0.001；GAD-2：r = ?0.623至?0.469，p < 0.001）。抑郁情绪是便利性的显著负预测因素（β = ?0.39，p = 0.015）和担忧的显著负预测因素（β = ?0.39，p = 0.005），而焦虑则独立地预测了满意度（β = 0.45，p = 0.007）。
**结论**：化疗体验与心理和症状负担密切相关。这些发现强调了将心理社会评估整合到常规肿瘤护理中的重要性。

**1. 引言**
随着医学和癌症护理的进步，癌症逐渐被视为一种慢性疾病，尽管它偶尔仍可能是一种致命的疾病，并伴有许多不愉快的副作用，这些副作用在身体、心理、社会和经济层面对患者及其周围环境产生影响[1,2,3,4]。由于癌症被认为是一种多维度的疾病，其治疗具有多方面和多层次的目的，涵盖生理、心理、情感、社会和经济层面，因此应整体地对待肿瘤患者的需求[1,2,5,6]。手术、半治疗手段和放疗等都会损害人体，这些治疗方法往往较为激进[2,3]。化疗显著改变了癌症患者的日常生活和生活方式，影响了人类功能的多个方面。化疗患者经常忍受各种不愉快的副作用，因为药物的细胞毒性作用不仅针对癌细胞，也涉及健康组织。身体、情感、心理、社会和功能障碍都是受影响的系统[7,8]。此外，持续数周甚至数年的化疗相关症状会损害患者的生活质量和功能[9]。研究表明，症状的出现和强度是生理和心理因素复杂相互作用的结果[9,10]。因此，焦虑和抑郁症状的存在、整体心理幸福感的下降、患者对症状负担的主观感知以及生活质量的进一步降低等问题值得关注[11,12,13]。理解化疗体验的复杂性、生理和心理症状之间的联系及相互作用以及主观幸福感对于提供全面和以患者为中心的护理尤为重要。
近年来，越来越重视患者报告的结果（PROs）作为评估治疗效果和护理质量的关键指标。PROs直接反映了患者的主观体验，包括症状负担、情绪困扰和治疗影响等临床或生物医学指标无法完全捕捉的维度[14]。在治疗便利性和满意度方面，即治疗的实际应用程度及其能否融入患者的日常生活中，越来越被视为以患者为中心的护理的关键要素[14]。2005年开发的化疗便利性和满意度问卷（CCSQ）揭示了以往生活质量指标在捕捉治疗方式相关的主观负担、实际挑战、焦虑和患者整体满意度方面的不足[15]。这些发现表明，化疗满意度并非仅仅是次要的心理社会指标，它与不良体验、医疗服务使用情况和生活质量密切相关。根据最近的一项研究，高水平的化疗满意度与更好的治疗依从性、患者更高的参与度以及治疗过程中的持续一致性（特别是在长期和日间护理项目中）有关[16]。然而，定性研究表明，即使面对对治疗效果的矛盾或疑虑，患者仍然重视治疗的规律性、便利性和对日常生活的影响最小化[17]。最近的一项希腊研究表明，疼痛、焦虑和疲劳等症状会影响治疗满意度。该研究还强调了进行全面评估和针对性支持性护理干预的必要性[18]。为了提供全面、以患者为中心的肿瘤护理，便利性和满意度必须作为关键的患者报告结果。
生理和心理压力会影响患者对化疗的舒适度和满意度。疲劳、疼痛、恶心和功能受限等身体症状的强度和持续时间会显著降低患者对治疗的感知便利性，尤其是当这些症状干扰患者的日常生活、自主性和社会角色时[19,20]。同时，心理负担（包括焦虑、抑郁症状、对疾病进展或复发的恐惧以及精神或心理健康的下降）会对总体治疗满意度和治疗体验的主观评价产生负面影响。心理困扰可能会加剧对身体症状严重程度的主观感知，从而增加治疗的侵入感[21,22]。因此，经历较高水平和生理及心理负担的患者更可能报告较低的化疗愉悦感和便利性，这可能对治疗依从性、积极参与护理和持续治疗产生不利影响。因此，设计和实施全面的、以患者为中心的肿瘤护理模式需要理解生理负担、心理负担、治疗满意度和治疗便利性之间的相互作用[23]。化疗体验是一个复杂的过程，不能仅通过探索和评估其生理效应来理解。越来越多的证据表明，患者对治疗的感知受到症状严重程度、心理困扰和整体幸福感相互作用的影响。在这种情况下，症状并非孤立存在，还受到焦虑和抑郁等情感因素的影响，这些因素可能会加剧患者对病情的感知。最近的一项系统评价认为，化疗体验应被视为一个多维度概念，受症状严重程度、疲劳和患者报告结果的影响[24]。因此，治疗便利性和满意度应被视为多维度结果，不仅反映治疗的临床特征，还反映患者的心理状态，这在更全面的、以患者为中心的肿瘤护理方法中尤为重要[25,26]。目前关于希腊肿瘤患者群体的研究数据有限，现有的研究主要集中在静脉化疗患者满意度的评估上[18]，未能深入探讨症状负担（尤其是生理和心理症状）与患者对化疗便利性和满意度之间的复杂多维度关系。
基于现有文献和研究空白，本研究旨在回答以下问题：(1) 生理症状负担和心理困扰与患者对化疗便利性、担忧和满意度的感知之间存在何种程度的相关性？(2) 在控制相关社会人口统计学和临床变量后，哪些生理和心理因素是化疗便利性、担忧和满意度的显著预测因素？(3) 整体心理幸福感与患者对化疗体验有何关联？因此，本研究旨在探讨影响希腊肿瘤患者化疗便利性和满意度的因素，特别关注生理和心理负担。

**2. 材料与方法**
2.1. **研究设计、样本和研究环境**
本横断面研究的样本由在三级医院日间化疗科接受化疗的成人癌症患者组成。采用便利抽样方法选取正在接受化疗治疗的患者。样本量使用G*Power软件（版本3.1）计算，显著性水平α = 0.05，最多12个预测变量，目标效力为0.80；所需样本量确定为70至90名参与者。所有主要分析的统计效力均较高，超过95%，因为研究共纳入150名患者，表明样本量足以发现统计上显著的相关性和预测关系。纳入标准包括：(a) 年龄≥18岁；(b) 确诊为恶性肿瘤；(c) 正在接受门诊/日间化疗治疗；(d) 具备足够的希腊语知识；(e) 能够理解和完成问卷。认知障碍严重、临床负担过重而无法参与研究或无法沟通的患者被排除在外。参与者涵盖了肺癌、乳腺癌和结直肠癌等多种癌症类型，这些类型被分为临床和统计上同质的组别，以确保足够的样本量和结果的可比性。
2.2. **数据收集工具**
数据通过在患者预定化疗期间发放的纸质自填问卷收集。所有问卷均采用希腊语填写。
**第一部分：人口统计和临床特征**：使用系统问卷收集患者的临床和人口统计信息，包括性别（男/女）、年龄（岁）、居住地（城市、半城市或农村）、婚姻状况（单身、已婚、离婚、寡居或同居）以及居住情况（独居或与他人同住）。此外，还收集了教育水平（文盲、小学、中学、高中、大学及以上）和职业状况（失业、私营或公共部门、家庭主妇、退休）的相关数据。临床特征、癌症类型、吸烟状况（从未吸烟、曾经吸烟、当前吸烟）和抗癌治疗类型（化疗、化疗加免疫治疗或放疗）用于描述样本并在统计分析中作为混杂因素。
**第二部分：化疗便利性和满意度问卷（CCSQ）**
化疗便利性和满意度问卷（CCSQ）是由Yost、Hahn和Cella在FACIT/FACT框架下开发的自填问卷，用于评估患者的化疗体验[15]。该问卷包含13个问题，涵盖三个主要维度：治疗便利性（Convenience）、与化疗相关的担忧（Concerns）和整体治疗满意度（Satisfaction）。大部分问题采用五点李克特量表（0 = “完全不”至4 = “非常”）回答，而满意度维度的一些问题则使用其他回答格式。
**第三部分：埃德蒙顿症状评估系统-修订版（ESAS-r）**
该量表用于评估患者的症状负担，包括疼痛、疲劳、嗜睡、恶心、食欲减退、呼吸困难、情绪低落、焦虑和总体幸福感等九项主要生理和心理症状。这些症状的评分范围为0至10分，分数越高表示症状越严重。ESAS-r是一种广泛应用于肿瘤治疗和研究的常用工具，在肿瘤患者群体中的Cronbach’s α值约为0.70至0.88[27,28]。
**第四部分：心理困扰和幸福感的评估**
使用患者健康问卷-2（PHQ-2）[29,30]评估抑郁症状，包含关于过去两周内是否存在快感缺失和抑郁的两个问题，回答采用四点量表（0 = “完全不”至3 = “几乎每天”）。使用广义焦虑障碍-2（GAD-2）[30,31]评估焦虑，该量表包含两个问题，采用相同的评分格式。较高的总分表明焦虑症状更为严重。最后，使用世界卫生组织-五项幸福感指数（WHO-5）来评估心理幸福感，这是一个包含五个正向表述问题的简短工具，用于评估过去两周的主观幸福感。每个问题的评分范围是0到5分，总分转换为0到100分的尺度，其中较高的数值对应更好的心理幸福感[31,32]。尽管PHQ-2和GAD-2较为简短，但它们显示出可接受的内部一致性，报告的Cronbachα值在大约0.70到0.85之间。WHO-5幸福感指数在包括希腊样本在内的各种人群中显示出强大的可靠性，Cronbachα值通常在0.84到0.91之间。完成问卷的平均时间大约为20分钟，表明受访者负担较低至中等。

2.3 统计分析
数据统计分析使用了IBM SPSS Statistics（版本26）和JASP 0.18.3.0。首先使用描述性统计方法展示了样本的社会人口统计学和临床特征，以及化疗的便利性、担忧、满意度、症状负担和心理负担等因素。连续数据以均值（M）和标准差（SD）表示，而分类变量则以绝对频率（n）和百分比（%）表示。使用验证性因素分析（CFA）来验证化疗便利性和满意度问卷（CCSQ）的结构有效性，模型适配度通过比较拟合指数（CFI）、Tucker–Lewis指数（TLI）、近似均方根误差（RMSEA）和标准化均方根残差（SRMR）以及χ2/df比率进行评估。为了评估内部一致性，计算了Cronbach α值。连续变量的分布通过Kolmogorov–Smirnov检验以及偏度和峰度值的检查来评估。结果表明数据近似正态性，支持使用参数统计检验。皮尔逊相关系数用于研究中所使用的各项量表之间的关系，同时考虑了性别、年龄、职业状况、教育水平和癌症类型等潜在混杂变量。最后，在回归分析中，症状负担和心理变量被视为自变量（预测因子），而CCSQ维度（便利性、担忧和满意度）被定义为因变量。模型还控制了性别、年龄、职业状况、教育水平和癌症类型等社会人口统计学变量。统计显著性阈值设为p < 0.05。

2.4 伦理考虑
本研究遵循赫尔辛基宣言进行，并获得了拉里萨大学医院的机构审查委员会批准（批准参考编号：35/21/19-12-2024）。所有参与者都被告知研究的目的和程序，以及他们随时有权无后果地退出研究。在数据收集前，从所有参与者那里获得了书面知情同意。该研究的报告符合STROBE指南（STROBE检查表见补充文件）。

3. 结果
研究对象包括150名患者，其中大多数为男性、已婚且退休，相当一部分教育水平较低，并居住在城市地区。最常见的癌症类型是肺癌，半数参与者为 active smokers（长期吸烟者）。化疗是主要的治疗方法，可以单独使用或与免疫疗法结合使用（表1）。
表1. 研究样本的社会人口统计学和临床特征（N = 150）。
为了对该工具进行语言和文化适应，遵循了FACIT/FACT组织推荐的标准化翻译和回译流程，包括独立翻译、版本整合、回译和最终专家评估，以确保概念和语言的等效性。基于心理测量学研究结果，验证性因素分析（CFA）很好地证实了该工具的三因素结构，拟合指数令人满意（CFI = 0.950, TLI = 0.935, RMSEA = 0.065, SRMR = 0.051）。卡方值与自由度比值（χ2/df）为1.63（χ2 = 83.013, df = 51），低于允许的限度，表明模型拟合数据良好。每个问题对相应因素的贡献通过统计上显著且范围令人满意的因子载荷得到了确认。该量表的整体可靠性被认为是中等到令人满意的，尽管内部一致性显示各因子之间存在差异，第三个因子的可靠性较强（Cronbach’s α = 0.861, ω = 0.882）。此外，单维可靠性指数（Cronbach’s α = 0.766）也表明量表的整体内部一致性是适当的。结果证实了该工具在研究样本中的结构有效性和心理测量学适用性。
总体而言，参与者报告的化疗便利性和担忧程度为中等，对化疗的满意度相对较高，满意度维度的平均值为72.55（M = 72.55，SD = 19.91）。在症状负担方面，疲劳（M = 4.91，SD = 1.55）和焦虑（M = 4.34，SD = 1.69）是最强烈的症状，而总体幸福感表现为中等水平（M = 4.70，SD = 1.66）。最后，心理负担指标显示出轻度到中度的抑郁和焦虑症状，PHQ-2的平均值为2.27（SD = 1.45），GAD-2的平均值为2.09（SD = 1.80）（表2）。
表2. 治疗满意度、症状负担和心理痛苦测量的描述性统计。
偏相关分析显示，CCSQ的所有维度与心理和症状变量之间存在统计学上的显著关联。较高的治疗便利性和满意度与较低的抑郁和焦虑症状水平有中等到强烈的相关性（例如PHQ-2：r = ?0.659至?0.584，GAD-2：r = ?0.623至?0.469，所有p < 0.001），同时也与总体症状负担的减少相关，特别是疲劳和疼痛。相比之下，使用WHO-5评估的幸福感与便利性、担忧和满意度有很强的正相关（r = 0.639–0.656，p < 0.001），表明更积极的化疗体验与更高的心理幸福感密切相关（表3）。
表3. CCSQ维度与症状和心理变量之间的皮尔逊相关系数。
多项线性回归的结果显示，便利性、担忧和满意度这三个维度的模型整体拟合度具有统计学意义，解释了CCSQ相应维度的大部分变异（便利性R2 = 0.651，担忧R2 = 0.741，满意度R2 = 0.558，所有p < 0.001）。抑郁情绪（ESAS-r）是化疗便利性和担忧的一致且统计上显著的负预测因子，而疼痛和疲劳与担忧的增加独立相关。对于满意度维度，GAD-2评估的焦虑是唯一的统计上显著的独立预测因子。这些发现突显了心理和症状负担在患者对化疗体验中的作用（表4）。

4. 讨论
本研究的目的是调查影响希腊肿瘤患者化疗便利性和满意度的因素，重点关注身体和心理负担的作用。为了评估治疗满意度，使用了CCSQ。这是CCSQ首次在希腊情境下应用；因此对其因素结构和可靠性进行了评估。验证性因素分析（CFA）的结果表明，所提出的模型与实证数据之间有良好到满意的拟合（CFI = 0.950，TLI = 0.935，RMSEA = 0.065，RMSEA = 0.051，χ2/df = 1.63）。我们的结果与Yost、Hahn和Cella（2005）[15]的研究结果一致，其中探索性因素分析和Rasch分析揭示了CCSQ由三个不同子量表组成：担忧、便利性和满意度。此外，我们的研究还显示了良好的可靠性（Cronbach’s α = 0.766），这些水平与先前研究报告中的一致（α = 0.80–0.86）。关于该量表的心理测量学特性，这一发现支持其在不同人群和文化背景下的使用。然而，量表的整体可靠性为中等到令人满意，同时观察到变量之间的可靠性存在差异，这需要谨慎解释。当前研究中观察到的整体可靠性略低，这可能是由于样本、治疗阶段或文化因素的影响，这些因素影响了与Yost等人[15]的研究相比的便利性和满意度感知。最终，本研究的结果支持CCSQ是一个有效的工具，可用于评估患者的治疗体验。本研究与原始提出的结构和可靠性的高度一致表明，该工具可以在未来的希腊研究中用于评估患者的化疗体验。
本研究通过使用CCSQ提供了患者化疗便利性和满意度的概况。根据我们的结果，便利性子量表的平均值较低，这表明治疗在实际操作和功能上存在较高的负担。这一发现与其他研究的结果相反，这些研究评估了治疗的便利性和满意度。例如，在一项评估转移性结直肠癌随机三期试验治疗满意度的研究中，XELOX方案与FOLFOX-6相比，患者感知的便利性显著更高，住院天数也更少。根据这项研究，减少长时间静脉输注的需求和口服卡培他滨的给药方式是提高患者满意度的关键因素[33]。此外，使用卡培他滨联合顺铂治疗转移性头颈癌的研究显示，虽然治疗便利性下降，但总体满意度没有显著下降，表明实际负担随着治疗时间的延长和毒性的增加而增加[34]。
我们研究的另一个有趣发现是，尽管便利性较低，但样本的满意度平均得分（72.55）与接受FOLFOX和XELOX方案或与靶向药物联合方案的患者相似。即使在毒性和治疗负担增加的情况下，随机试验中比较FOLFOX-bevacizumab与替代方案的患者满意度仍然很高[35]。这一发现的可能解释是，患者更重视治疗效果的感知、对医生和治疗策略的信任以及与护理团队的关系，而不是实际便利性。此外，我们研究中观察到的中等程度的担忧（58.89）支持了这样一个观点，即化疗的心理和功能负担仍然是患者体验的重要方面，即使在被认为是“便利”的治疗中也是如此。
本研究的结果提供了患者化疗体验的复杂多维图景，强调了心理痛苦和症状负担在影响感知便利性、担忧和治疗满意度方面的作用。CCSQ的所有特征与抑郁、焦虑、总体幸福感和核心癌症相关症状指标之间的显著相关性表明，化疗体验的物理和心理方面之间存在密切交互作用[36,37]。这些发现可以在患者报告的结果（PROs）和症状群集理论的背景下进行解释和进一步评估。患者不仅根据临床结果评估治疗，还通过自我报告的数据评估伴随症状和情绪状态的累积效应，显示出心理痛苦、症状严重程度和化疗体验之间的强烈关联[14,38]。根据症状群集理论，癌症患者的症状并非独立存在，而是倾向于共存和相互作用，形成复杂的动态群集，共同影响患者对治疗负担和生活质量的感知[39]。多变量模型中观察到的单个症状效果的减弱可能反映了身体和心理症状之间的相互依赖关系，其中心理痛苦——尤其是抑郁症状——成为核心组织因素[26]。这一发现强调了将化疗体验视为一个整体构建的重要性，其中心理和物理维度是相互依赖的组成部分。此外，该研究强调了将心理支持（PROs）整合到日常肿瘤治疗实践中的价值，因为这些支持能够更全面地理解患者的体验，有助于改善症状的检测和评估，并且与临床结果（包括更长的生存时间和减少的医疗资源使用）有更好的关联[17]。研究发现，抑郁症状无论是通过特定的情绪指标（ESAS-r）还是简短的筛查工具（PHQ-2）来衡量，都与所有CCSQ特征呈现出最强的相关性，这一点尤为显著。此外，在调整了多个社会人口统计变量后，低情绪状态被确定为治疗感受 ease 和化疗相关担忧的独立预测因素。这一结果与全球研究一致，表明忧郁可能会将身体压力转化为对治疗过程的负面评价[37,40,41]。虽然一些症状在回归模型中没有保持统计显著性，但疼痛、疲劳、食欲减退和焦虑等症状与CCSQ维度之间存在显著的双变量关系。症状群理论认为癌症症状经常同时存在，并且有相似的潜在机制，可以用来解释这种模式。虽然在初步分析中，一些身体症状与化疗体验有关，但在回归模型中这些关联变得不那么明显。这可能表明身体症状和心理痛苦紧密相关，其中抑郁症状与患者对治疗的感知最为一致[42,43]。值得注意的是，尽管焦虑并不是所有CCSQ特征的独立预测因素，但它仍然对治疗满意度有显著的负面影响。这意味着焦虑（与对疾病进程的不确定性和担忧相关）可能会对治疗的认知和情感评价产生更大的影响[9]。最后，所有CCSQ类别都与通过WHO-5及相关ESAS-r指标衡量的主观幸福感呈高度正相关；然而，在多变量模型中，主观幸福感丧失了其独立的预测意义。这一结果与先前的研究一致，即幸福感主要反映了心理状态和症状负担的综合效应，而不是作为一个因果因素[25]。尽管本研究有重要的发现，但仍需承认一些局限性。横断设计不允许进行因果推断，只能识别症状负担、心理痛苦和患者对化疗感知之间的关联。此外，从单一医院环境中抽取的方便样本限制了结果的普遍性，因为患者在其他医疗环境或地区的体验可能会有所不同。依赖自我报告数据也可能引入响应偏差，因为患者的反应可能受到参与研究时情绪状态的影响。此外，尽管使用了经过验证的工具，但像PHQ-2和GAD-2这样的简短筛查工具可能无法完全反映患者心理痛苦的复杂性。最后，研究未包括重要的临床变量（如疾病阶段或治疗史），这些变量的缺失可能影响了研究结果的解释。因此，未来的研究需要采用纵向设计和更多样化的样本，以提供对化疗体验更深入和全面的理解。5. 结论研究表明，患者对化疗的体验受到更广泛的社会心理环境的影响，而不仅仅是由治疗特征或身体伤害决定的。通过系统地识别和早期治疗抑郁和焦虑，可以强化以患者为中心的化疗护理方法，从而显著减轻患者对治疗的负担，改善治疗体验，并支持提供更加以患者为中心的肿瘤护理。补充材料以下支持信息可在以下链接下载：https://www.mdpi.com/article/10.3390/healthcare14081017/s1，补充材料文件：STROBE Checklist。