《Breast Cancer: Targets and Therapy》：From Axillary Lymph Node Dissection to Sentinel Node Biopsy in Breast Cancer: A 23-Year Population-Based Large-Sample Study with Long-Term Survival Outcomes
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为解决传统腋窝淋巴结清扫术（ALND）创伤大、并发症多的问题，研究人员开展了一项基于意大利雷焦艾米利亚癌症登记处（RE-CR）的大样本队列研究，分析2000-2022年间乳腺癌腋窝手术模式的演变趋势及其长期生存影响。结果表明，腋窝淋巴结清扫术（ALND）使用率显著下降，前哨淋巴结活检（SLNB）成为主流，尤其在I期患者中，SLNB的15年总生存率（78%）显著高于ALND（72%）。该研究证实了“降阶梯”腋窝手术在真实世界中的安全性和有效性，为临床实践提供了强力证据。
长期以来，乳腺癌的腋窝手术一直是治疗决策中的核心与争议焦点。传统上，为了准确判断癌症是否已扩散至腋下淋巴结，医生会进行一种名为“腋窝淋巴结清扫术（ALND）”的手术，即清扫腋窝区域的大量淋巴结。这项手术虽能提供精确的病理分期，却也给患者带来了挥之不去的困扰，如上肢淋巴水肿、感觉异常、肩关节活动受限和慢性疼痛等，严重影响生活质量。随着乳腺癌筛查的普及，越来越多的早期、淋巴结临床阴性（cN0）的乳腺癌被检出。面对这些“小肿瘤”，是否还有必要进行这种“大创伤”的腋窝清扫？这成为了外科医生和患者共同面临的难题。
在此背景下，一种更为精准、微创的技术——前哨淋巴结活检（SLNB）应运而生。它通过追踪最先接收肿瘤区域淋巴引流的1-2个“哨兵”淋巴结来判断整个腋窝的转移状态，从而避免了不必要的广泛清扫。多项关键临床试验（如ACOSOG Z0011、NSABP B-32等）证实，对于符合特定条件的早期乳腺癌患者，省略ALND是安全的，并不会增加复发风险或影响生存。那么，这些来自严格筛选的临床试验的结论，能否在真实世界、未经选择的所有患者群体中得到验证和推广？临床实践的改变速度如何？最重要的是，这种手术模式的转变，是否真的能在长期随访中带来生存获益？这正是来自意大利雷焦艾米利亚的研究团队试图回答的问题。他们的研究成果最终发表在《Breast Cancer: Targets and Therapy》期刊上。
为了回答这些问题，研究人员进行了一项大规模的、基于人群的回顾性队列研究。他们利用雷焦艾米利亚癌症登记处（RE-CR）的高质量数据，纳入了2000年至2022年间在该地区诊断的10,955名浸润性乳腺癌女性居民。研究跨越了23年，旨在评估腋窝管理（ALND vs. SLNB）的长期趋势及其对生存的影响。研究者从病历中提取了诊断分期、手术类型、SLNB和ALND实施情况等信息，并将数据分析划分为五个时期，以对应不同临床指南和试验结果（如SINODAR-ONE试验）发布的时间节点。他们采用逻辑回归等统计方法分析ALND的相关预测因素，并使用Kaplan-Meier法比较了不同腋窝手术组的总体生存率。
研究结果
患者特征与趋势变化
在2000年至2022年间，共诊断了10,955例浸润性乳腺癌。大多数肿瘤（49%）在诊断时为I期，并且I期肿瘤的比例从2000-2004年的42.4%增加至2017-2022年的53.2%。相应地，淋巴结阴性（pN0）肿瘤的比例从56.6%上升至66.5%。
腋窝手术模式的显著转变
腋窝手术模式发生了根本性变化。前哨淋巴结活检（SLNB）的使用率从2000-2004年的43.8%大幅上升至2017-2022年的74.7%。与此同时，腋窝淋巴结清扫术（ALND）则从47.9%急剧下降至18.1%。这种转变在I期患者中尤为惊人，ALND的使用率从2000-2004年的29.3%骤降至2017-2022年的1%。
影响ALND实施的因素
多变量分析显示，患者年龄越大，接受ALND的可能性越低。相反，疾病分期越高（II期和III期），接受ALND的可能性则显著增加。在I期患者亚组中，接受乳房切除术（OR 3.59）以及肿瘤大小为11-20毫米（T1c）的患者，进行ALND的概率更高。然而，随着时间的推移，在2017-2022年间，I期患者接受ALND的几率比2000-2004年降低了98%（OR 0.02）。
生存分析结果
在I期乳腺癌患者中，接受SLNB的患者总生存率高于接受ALND的患者。这种生存优势在15年随访时变得具有统计学意义（SLNB组为78%，而ALND组为72%）。
流行病学趋势
在研究期间，乳腺癌发病率略有上升（年百分比变化APC为0.2），而死亡率则显著下降（APC为-1.7）。
研究结论与讨论
这项历时23年、涵盖近1.1万名女性的真实世界研究清晰地描绘了乳腺癌腋窝管理的演变图景：从广泛清扫（ALND）到精准活检（SLNB）的“降阶梯”手术已成为不可逆转的趋势，尤其在早期（I期）乳腺癌中，ALND已近乎被淘汰。研究最关键的发现是，这种临床实践的转变不仅安全，还可能带来生存获益——接受SLNB的I期患者在15年时的总生存率显著优于接受ALND的患者。
这一结论具有多重重要意义。首先，它强有力地验证了ACOSOG Z0011、SINODAR-ONE等关键临床试验结果在普通、未加选择的人群中的适用性，证实了基于循证医学的指南已成功融入日常临床实践。其次，研究揭示了真实世界决策的复杂性：尽管ALND总体使用率大幅下降，但在接受乳房切除术或肿瘤稍大（T1c）的I期患者中，其应用概率仍较高，这反映了临床医生在采纳新证据时的审慎权衡，也指出了未来进一步精准化治疗决策的方向。
研究的优势在于其基于高质量人群登记数据，避免了临床试验的入选偏倚，提供了全面的“现实世界”证据。当然，研究也存在局限，如缺乏辅助治疗和肿瘤生物学数据，生存分析未能完全校正所有混杂因素。但瑕不掩瑜，这项研究为乳腺癌腋窝手术的“少即是多”理念提供了来自真实世界的有力支持。它标志着乳腺癌外科治疗正日益迈向以患者为中心、在根治疾病的同时最大限度保护功能与生活质量的新时代。未来的研究应整合放疗、肿瘤生物学等多维度数据，并重点关注患者报告的生活质量和长期功能结局，以进一步完善个体化的治疗策略。
