《Cardiovascular Therapeutics》：Association Between Albumin-Corrected Anion Gap and Mortality in ICU Patients With Acute Heart Failure: A MIMIC-IV Cohort Study
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背景：白蛋白校正阴离子间隙（ACAG）与危重患者的不良结局相关，但其对急性心力衰竭（AHF）患者的预后价值尚不明确。本研究旨在探讨ACAG水平与AHF患者全因死亡率之间的关联。方法：这项回顾性研究纳入了首次入住重症监护病房（ICU）的AHF患者，数据来源于Me
背景：白蛋白校正阴离子间隙（ACAG）与危重患者的不良结局相关，但其对急性心力衰竭（AHF）患者的预后价值尚不明确。本研究旨在探讨ACAG水平与AHF患者全因死亡率之间的关联。方法：这项回顾性研究纳入了首次入住重症监护病房（ICU）的AHF患者，数据来源于Medical Information Mart for Intensive Care IV（MIMIC-IV）数据库。根据ACAG水平将患者分为三等分位组（T1-T3）。主要终点为30天和365天全因死亡率，次要终点包括90天和180天全因死亡率。采用Kaplan-Meier（K-M）生存分析、Cox比例风险模型和限制性立方样条（RCS）分析评估ACAG与全因死亡率之间的关联。结果：共纳入2754例患者，平均年龄为74岁，男性占56.5%。K-M曲线显示，较高的ACAG水平与30、90、180和365天死亡率升高相关（所有log-rank p < 0.001）。Cox回归分析表明，与T1组相比，T3组与更高的死亡风险相关。RCS分析显示ACAG与全因死亡率之间存在非线性关系。超过特定阈值后，ACAG每增加1个单位，30天死亡风险增加9%（风险比[HR] 1.09，95%置信区间[CI] 1.07-1.11），365天死亡风险增加8%（HR 1.08，95% CI 1.06-1.09）。结论：ACAG水平与AHF患者的全因死亡率相关，因此ACAG可作为该患者群体的有价值的预后标志物。
论文解读：白蛋白校正阴离子间隙对ICU急性心力衰竭患者死亡风险的预测价值
研究背景与目的
急性心力衰竭（AHF）是一种以症状和/或体征快速发作或恶化为特征的疾病，常需要紧急评估和治疗。部分AHF患者会出现血流动力学不稳定和终末器官功能障碍，需要入住重症监护病房（ICU）。尽管指南指导的药物治疗不断进步，AHF仍是65岁以上人群非计划住院的主要原因，且ICU收治的AHF患者死亡风险极高。酸碱失衡是心血管功能障碍和疾病进展的关键因素，血清阴离子间隙（AG）常用于评估代谢性酸中毒，但与血清白蛋白水平显著相关。低白蛋白血症在危重患者中普遍存在，可能导致对代谢紊乱严重程度的低估。白蛋白校正阴离子间隙（ACAG）由Figge等人提出，作为评估酸碱失衡的更精确指标，近年来在脓毒症、急性心肌梗死等危重人群中显示出与死亡率的独立关联。然而，ACAG在ICU收治的AHF患者中的预后意义尚不确定。鉴于AHF独特的病理生理特征，本研究旨在评估ICU入院时基线ACAG水平与AHF危重患者全因死亡率之间的潜在关联，探索早期识别和改善预后的新方法。
关键技术方法
研究人员利用Medical Information Mart for Intensive Care IV（MIMIC-IV）数据库进行了回顾性观察研究。研究对象为2008年至2019年间首次因AHF住院并入住ICU的患者，依据国际疾病分类第九版和第十版（ICD-9/ICD-10）代码诊断。排除了年龄小于18岁、缺失身高体重及血清AG或白蛋白数据，以及患有慢性肾脏病5期、恶性肿瘤或肝硬化的患者。最终纳入2754例患者，并根据ACAG水平将其分为三等分位组。主要结局指标为30天和365天全因死亡率，次要结局为90天和180天全因死亡率。统计分析采用了Kaplan-Meier（K-M）生存曲线、Cox比例风险模型以及限制性立方样条（RCS）分析，并构建了包含人口统计学、合并症及实验室参数的多变量模型进行调整。
研究结果
3.1. 基线特征
共纳入2754例AHF患者并按ACAG三等分位分组（T1: < 16; T2: 16–19; T3: ≥ 19 mmol/L）。高ACAG组患者高血压患病率较低，但糖尿病和心源性休克患病率较高，血管紧张素受体阻滞剂（ARB）使用频率较低。高ACAG水平与全身性炎症、代谢紊乱和器官功能障碍的实验室特征相关，表现为白细胞计数（WBC）、红细胞分布宽度（RDW）、肌酐、葡萄糖、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）和急性生理评分III（APSIII）升高，同时血红蛋白（Hb）、白蛋白、电解质和碳酸氢盐水平降低。此外，随着ACAG水平升高，患者在ICU的停留时间延长，住院期间及随访期间（30、90、180和365天）的死亡率也更高。
3.2. 研究结果
K-M生存曲线分析显示，按ACAG三等分位分层的患者在30天和365天（以及90天和180天）的死亡率存在显著差异。具体而言，与ACAG水平较低的患者相比，ACAG水平最高的患者30、90、180和365天的生存率显著降低（Log-rank p < 0.001）。
3.3. ACAG与AHF患者临床结局的关系
Cox比例风险回归分析显示，以最低三分位组为参照，最高ACAG三分位组患者的30天（HR 2.49, 95% CI 1.98–3.12）和365天死亡率（HR 1.96, 95% CI 1.67–2.31）显著增加。在校正人口统计学因素（模型1）及进一步校正临床和实验室变量（模型2）后，这种关联仍然显著。在完全校正的模型中，最高三分位组仍与增加的30天（HR 1.87, 95% CI 1.46–2.38）和365天死亡率（HR 1.50, 95% CI 1.26–1.80）独立相关。90天和180天死亡率也观察到类似结果。
3.4. 非线性关系的检测
RCS分析显示ACAG水平与AHF患者30、90、180和365天全因死亡率之间存在非线性关系（非线性p < 0.001）。结合Cox比例风险模型与分段Cox模型，确定了各时间点的拐点分别为12.25、12.75、12.73和12.26 mmol/L。高于这些阈值时，ACAG每增加1个单位，90、180和365天的死亡风险增加约8%，30天死亡风险增加约9%。
3.5. 亚组分析
针对30、90、180和365天全因死亡率的亚组分析表明，ACAG与死亡率的正相关在大多数预设亚组中基本一致。高ACAG与男性和女性、年龄≥60岁、白人和非白人人群以及伴有或不伴有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、无糖尿病和无高血压患者的30天死亡率增加显著相关。虽然在年龄<60岁或高血压患者中关联未达到统计学显著性，但未观察到显著的相互作用效应（所有交互作用p > 0.05），表明ACAG对短期死亡率的预后影响稳定，不受人口统计学特征和主要合并症的显著修饰。
讨论与结论总结
本研究首次探讨了ACAG水平与ICU-AHF患者短长期全因死亡率之间的关系。研究表明，在全面校正人口统计学特征、合并症、实验室参数和疾病严重程度评分后，升高的ACAG水平与30、90、180和365天死亡风险增加独立相关。RCS分析揭示了ACAG与死亡率之间的非线性关系，表明存在阈值效应，超过该阈值后死亡风险逐渐增加。这些发现提示ACAG可能作为AHF危重患者有价值的预后指标。这与先前关于AG在心衰及其他危重病症中预测不良结局的研究一致，但ACAG通过校正白蛋白，可能更准确地反映了代谢性酸中毒和未测定阴离子负荷，尤其是在半数以上患者存在低白蛋白血症的情况下。ACAG作为一种易于获取的常规实验室指标，有助于临床医生识别高风险AHF患者并进行密切监测。研究也存在局限性，如基于观察性数据难以确立因果关系，虽经多变量调整但仍可能存在未测量的混杂因素，且仅基于单次ACAG测量。总之，升高的ACAG水平与ICU-AHF患者的短长期死亡率独立且非线性相关，可作为AHF患者不良结局的早期指标。
