《European Journal of Trauma & Dissociation》：Coping School: A proof-of-concept feasibility study of a primary care psychoeducational group promoting self-care after adverse events
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本研究探讨初级护理中创伤后应激障碍（PTSD）患者及家属参与“应对学校”项目的可行性及症状变化。结果显示部分患者症状缓解，但招募困难，涉及患者群体有限、团体治疗接受度低及组织合作障碍。需进一步发展及扩大研究验证效果。
阿曼达·卡尔松（Amanda Karlsson）| 夏洛特·贝克曼（Charlotte B?ccman）| 玛丽亚·乌恩格·哈尔贝克（Maria Unenge Hallerb?ck）| 西里·雅各布松·斯特雷（Siri Jakobsson St?re）
瑞典韦尔姆兰地区（Region V?rmland）的Capio初级保健机构（Capio Primary Care）
摘要
引言
创伤后应激障碍（PTSD）的定义是存在一个符合标准的创伤事件（标准A），但关于如何具体操作这一标准仍存在相当大的争议，因为即使暴露于非标准A的压力源中，个体也可能出现具有临床意义的类似PTSD的症状。这种诊断上的复杂性给初级保健环境中创伤相关问题的识别和治疗带来了挑战。
目的
本研究的目的是探讨“应对学校”（Coping School）这一针对患者及其亲属的心理教育小组是否可行，以及它是否有助于减轻症状；同时了解参与者对这种干预措施的体验，以及治疗师对招募过程中遇到的困难的看法。
方法
对潜在参与者进行了11次评估访谈，其中只有4人符合条件。研究采用了组内设计，在干预前、干预中和干预后分别进行了测量，并在三个月后进行了随访。
结果
在随访时，不同参与者的症状评分变化各不相同。参与者认为该干预有助于提高自我理解能力，但过于简化的干预过程导致了一些重要的治疗元素被忽略。治疗师也接受了访谈（n=11），他们谈到了对干预措施的看法以及可能导致招募困难的因素。主题分析得出了三个主要结论：符合条件的患者群体有限、对团体治疗的犹豫以及组织合作与发展的障碍。
结论
这些初步结果表明，“应对学校”可能对某些参与者来说是可行且可接受的，但招募方面的挑战——包括如何吸引和激励其他治疗师推荐患者——突显了进一步开发和更大规模研究的必要性，以评估其有效性和普遍适用性。
引言
大约10%的创伤暴露者会发展成创伤后应激障碍（PTSD）（国家卫生与福利委员会，2021年）。研究表明，患有PTSD的人比没有PTSD的人更倾向于寻求医疗帮助（Kartha等人，2008年）。研究还发现，在创伤事件发生后缺乏足够的社交支持会增加患PTSD的风险（Vogt等人，2007年），并且社交支持会影响认知行为疗法（CBT）的治疗效果（Fredette等人，2016年）。因此，一旦医疗系统识别出PTSD症状，增强亲属提供有效支持的能力可能非常有益。
多项研究强烈支持基于CBT的疗法。Lewis等人（2020年）的系统性回顾和元分析发现，针对个体创伤的CBT（包括多种标准化治疗方法）和眼动脱敏再处理（EMDR）在有效性方面证据最为充分，而非创伤聚焦的CBT和创伤聚焦的团体CBT也显示出一定的效果。Schnyder等人（2015年）指出，心理教育、情绪调节和应对技能是最佳-established和基于证据的创伤治疗方法的常见组成部分。除了上述方法外，跨诊断治疗手册《统一方案》（Unified Protocol）也被证明对患有创伤相关心理问题的患者有效，无论他们是否符合PTSD的诊断标准（Hood等人，2021年；O’Donnell等人，2021年）。国家PTSD中心和全国儿童创伤压力网络共同开发了《心理恢复技能》（Skills for Psychological Recovery，SPR）这一简化的干预方案，旨在培养六项核心技能以促进康复和韧性（国家PTSD中心与全国儿童创伤压力网络，2020年）。该干预方案适用于自然灾害、战争和恐怖主义等标准心理治疗条件不足的环境。人际心理治疗（IPT）也已被改编为适用于PTSD治疗的方案，在现有研究中显示出与长时间暴露相当的效果（Bleiberg & Markowitz，2019年）。根据瑞典国家指南，PTSD应主要采用基于暴露的CBT进行治疗（国家卫生与福利委员会，2021年）。轻度至中度PTSD的治疗通常可以在初级保健机构进行。
Are等人（2021年）讨论了初级保健中基于证据的PTSD干预措施，并强调了那些从“低剂量”开始逐步增加强度和范围的干预措施的潜在价值——即所谓的阶梯式护理模型。阶梯式护理是一种在初级保健心理健康服务中使用的模式，旨在根据个体的需求调整干预强度。最初可以为许多患者提供较少的密集型干预，对于那些从低强度护理中受益不足的患者，则逐渐增加干预强度或提供替代疗法（心理健康能力中心，2023年）。常见的第一步是指导性自助、团体治疗或心理教育讲座。
Silberleitner等人（2021年）建议，识别目前在某些初级保健机构未能获得最佳治疗的患者群体可能是一个有用的起点，因为不同机构之间的条件和需求可能存在显著差异。他们还建议团体干预应采用滚动录取的方式，以提高可及性。Bowen等人（2009年）强调了可行性研究的重要性，这些研究有助于做出关于哪些干预措施适合并在公共卫生环境中可持续实施的明智决策。瑞典心理协会（2020年）将基于证据的心理学实践（EBPP）描述为心理学研究与专业实践之间的动态互动，而不仅仅是一个线性过程，即研究产生现成的方法并直接应用。在EBPP中，研究指导下的实践强调科学方法，心理学家不仅应用现有知识，还积极参与新知识的开发，例如通过对其专业实践的系统和持续评估。
与其他许多精神疾病不同，PTSD和其他与创伤和压力相关的障碍要求特定事件与随后症状的出现之间存在关联（Michel等人，2018年）。两种最具影响力的诊断系统——《精神疾病诊断与统计手册》（DSM：美国精神病学协会，2022年）和《国际疾病分类》（ICD：世界卫生组织，2025年）对PTSD采用了不同的诊断标准。因此，某些个体可能符合其中一个系统的诊断标准，但不符合另一个系统的标准（Hyland等人，2016年；Stein等人，2014年；Hafstad等人，2017年）。自1980年DSM-III引入以来，DSM中对标准A（压力源的性质）的表述一直存在争议（Marx等人，2023年）。该标准在后续版本中进行了修订。例如，早期版本要求事件的主观体验必须是极其紧张或可怕的，但这一要求已被取消。尽管如此，在更新的DSM-5-TR中，个体对情况的感知在某些情况下仍然很重要，例如医疗程序或遭受欺凌时（美国精神病学协会，2022年）。Marx等人（2023年）描述了关于标准A的争议，并指出了四种主要观点：扩大标准范围、缩小标准范围、完全取消标准A或保持当前形式。多项研究和系统评价表明，即使不符合标准A的事件（如离婚、经济困难、种族主义或歧视）也可能导致类似PTSD的症状。支持缩小标准范围的人认为，通过间接暴露（例如，得知亲人遭遇生命威胁的事故）达到诊断标准并不符合PTSD的理论依据或治疗方法。他们强调区分对负面事件的正常反应（即使这些反应伴随着强烈的痛苦）和需要治疗的病理反应的重要性。
在生命中的某个时刻经历严重的负面事件相对常见。例如，Frans等人（2004年）发现，在随机选取的瑞典男女样本中，80.8%的人报告至少经历过一次创伤事件。然而，个体对创伤事件的反应差异很大。Southwick等人（2023年）将韧性描述为一个随时间发展的过程，并可能在生命周期中波动。适应压力并不排除在负面事件后出现强烈的情感反应。成功适应创伤的个体通常会优先考虑健康和福祉，接受社会支持，并面对恐惧。Michel等人（2018年）指出，缺乏社会支持是创伤后长期压力反应的最重要风险因素。美国精神病学协会同样强调社会支持在创伤暴露前后都起着重要作用（DSM-5-TR；美国精神病学协会，2022年）。重要的是要认识到，应对方式可能因周围环境的不同而有所不同。严重的负面事件发生在包括亲密亲属和社会在内的环境中。Ungar（2013年）回顾了研究表明，受影响个体周围的环境会影响其应对能力。虽然个体特征起一定作用，但Ungar认为照顾和成长环境的影响更大。尽管公共卫生系统无法提供积极和支持性的社交网络，但它们可以干预以改善现有网络的功能。这些努力可能会对受影响个体及其亲属的心理健康都有益处。
本研究的总体目的是探讨“应对学校”这一针对患者及其亲属的心理教育小组干预在初级保健中的可行性，并探索参与该干预是否与创伤相关症状的变化有关。研究还探讨了临床医生对这种干预的看法及其对招募困难因素的认识。研究问题包括：（1）“应对学校”是否是针对在初级保健中经历创伤相关症状的患者及其亲属的可行干预措施？（2）参与“应对学校”是否与随时间变化的创伤相关症状有关？（3）参与者如何体验“应对学校”的内容和形式？（4）临床医生如何看待“应对学校”，他们认为哪些因素导致了招募困难？
研究设计
本研究采用了混合方法设计。定量数据通过自我报告量表在干预前、干预中和干预后以及三个月后收集。定性数据通过与参与者和临床医生的半结构化访谈获得。定量和定性数据分别进行分析，然后整合起来，以全面了解可行性、结果和实施过程。该研究得到了瑞典相关机构的批准。
患者的观点
最初同意参与的4名患者中有3名完成了整个干预过程和三个月的随访评估。不同参与者的症状变化各不相同。在随访时，一名患者的创伤相关症状明显减轻，另一名患者的症状水平基本保持不变，还有一名患者的症状在随访时略有增加。由于参与者数量较少，因此结果具有局限性。
讨论
尽管样本量较小，但所有被招募的参与者都参加了所有小组会议和评估环节。这可能表明，这种小组形式适用于更广泛的患者群体。高依从性对于证明基于小组的干预措施的有效性非常重要。这也可能表明，参与者接受了适当的干预，从而产生了继续参与的兴趣和动力，这表明临床评估是准确的。
作者贡献
西里·雅各布松·斯特雷（Siri Jakobsson St?re）是首席研究员。西里·雅各布松·斯特雷和阿曼达·卡尔松（Amanda Karlsson）构思了这项研究。玛丽亚·乌恩格·哈尔贝克（Maria Unenge Hallerb?ck）和夏洛特·贝克曼（Charlotte B?ccman）参与了初步规划和伦理申请。阿曼达·卡尔松在西里·雅各布松·斯特雷的监督下负责数据收集和数据分析。西里·雅各布松·斯特雷和阿曼达·卡尔松共同撰写了手稿的第一稿。所有作者都参与了手稿的修订并最终批准了最终版本。
数据获取
数据可向第一作者提出合理请求后获取。
未引用的参考文献
Frans, Rimm?, ?berg and Fredrikson, 2005
作者贡献声明
阿曼达·卡尔松（Amanda Karlsson）：撰写——初稿、验证、软件开发、方法论设计、调查实施、数据分析、概念化。夏洛特·贝克曼（Charlotte B?ccman）：撰写——审稿与编辑、验证、方法论设计。玛丽亚·乌恩格·哈尔贝克（Maria Unenge Hallerb?ck）：撰写——审稿与编辑、验证、方法论设计。西里·雅各布松·斯特雷（Siri Jakobsson St?re）：撰写——初稿、可视化设计、验证、监督、资源协调、项目管理、方法论设计、数据分析、概念化。
