修改后的Maddocks问题工具（西班牙语版）：用于评估4至8岁儿童足球运动员的理解能力

《Frontiers in Sports and Active Living》：Modified Maddocks Questions Tool in Spanish: evaluating comprehension among child soccer players aged 4–8

　　摘要

引言：改良版Maddocks问题工具（MMQT）是脑震荡识别协议的一部分，用于在场边对疑似脑震荡进行评估。尽管在英语国家被广泛使用，但在西班牙语儿童中尚未经过验证。本研究旨在评估4-8岁足球运动员对西班牙语改编版MMQT的理解能力和回答准确性。

方法：我们在2024年7月至10月期间，在乌拉圭蒙得维的亚进行了一项横断面观察研究。共有88名4-8岁的男足球运动员在中场休息时接受了西班牙语改编版MMQT的测试。通过要求参与者重新表述每个问题来评估他们的理解能力。使用卡方检验或Fisher精确检验以及逻辑回归模型分析了年龄、理解能力和回答准确性之间的关联。

结果：未发现年龄与理解能力或回答准确性之间存在统计学上的显著关联。总体理解率超过96%。然而，第4个问题（“哪支队伍赢得了上一场比赛？”）在所有年龄段中的正确回答率始终较低。我们的发现进一步证实了先前的观察结果，即评估过去事件回忆的问题对年幼的儿童来说可能具有挑战性，并提示在评估这一年龄段的MMQT回答时应谨慎。

结论：西班牙语改编版MMQT表现出较高的理解能力，可能适合用于5-8岁儿童的脑震荡筛查。但是，第4个问题的可靠性较低，应在未来的版本中重新考虑。建议采取保守的做法，即任何错误回答都应作为继续比赛的理由进行进一步评估。

1 引言
足球是全球最受欢迎的运动之一，也是一种接触性运动，运动员面临头部受伤和脑震荡的风险（1, 2）。据报道，学龄女生的脑震荡发生率为每1000次运动暴露0.27-0.41例，学龄男生为每1000次运动暴露0.17-0.19例（3, 4）。头部受伤可能是由于头部与其他球员的头部或身体部位、地面、球门柱或头部与球接触造成的（1, 2, 5）。脑震荡是由头部、颈部或其他身体部位的直接撞击引起的创伤性脑损伤（6）。
脑震荡会引发一系列分子变化，包括神经递质释放增加、离子流动改变、高糖酵解以及各种其他代谢紊乱。这些复杂的代谢紊乱可能导致暂时性或持续的神经功能障碍。因此，必须立即识别脑震荡，以防止进一步损伤并减轻持续症状的风险（7）。
任何疑似脑震荡的运动员必须立即（在场上）使用标准化工具进行评估，例如Concussion Fast Recognition Protocol（CFRP），该协议包括经过验证的改良版Maddocks问题，用于评估定向能力和记忆力。此外，受伤的运动员应停止比赛，监测症状是否恶化，并被鼓励休息 until 无症状（6-9）。基于前述数据，本研究采用了CFRP。然而，需要注意的是，CFRP并非特定于某项运动，且尚未在西班牙语人群中得到验证。虽然CFRP之前已被用于识别足球运动员的脑震荡，但目前尚无数据证明其在儿童中的适用性（7-9）。此外，Maddocks问题主要适用于12岁及以上、没有明显脑震荡迹象的运动员的场上评估（6）。
本研究的主要目的是确定改良版Maddocks问题（MMQ）可以可靠应用的最低年龄，以便未来在儿童中验证Concussion Fast Recognition Protocol（CFRP）。我们假设：1）4-8岁范围内的儿童的理解能力和回答准确性会随年龄增长而提高；2）涉及回忆过去事件的问题相比基于定向能力的问题，准确率会更低。

2 方法
我们在乌拉圭蒙得维的亚对青少年足球运动员进行了观察性、描述性的横断面研究，使用的是改良版Maddocks问题工具（MMQT）的改编版本。研究时间为2024年7月至10月。在得到国家体育部的授权和相关俱乐部学院的批准后，通过随机抽样选择了参与团队。所有参与者在整个过程中保持匿名。

2.1 参与者选择和标准
参与者需符合以下条件：年龄在4至8岁之间，这反映了乌拉圭有组织足球运动的最低参赛年龄（10）。排除标准包括：存在神经认知缺陷；在测试前比赛中疑似或确诊为脑震荡；缺乏家长/监护人的知情同意或运动员本人的同意。

2.2 数据收集和施测
经过培训的调查人员在半场休息期间口头施测MMQT，以评估非受伤人群的基线认知功能、注意力和理解能力。为确保客观性，调查人员与参与俱乐部无先前关系。每次评估持续1至3分钟。如果儿童回答错误，会重新表述问题以进一步评估其理解能力而非简单误解。
数据（包括性别、年龄和俱乐部归属）记录在电子表格中。每个MMQT问题的回答被分类为正确或错误。

2.3 统计分析
对于数据处理，将参与者按年龄区间分层。对于每个年龄组，我们计算正确与错误回答的比例，并评估每个具体MMQT项目的整体理解水平（图1）。

2.4 伦理声明
研究方案和知情同意程序得到了乌拉圭共和国大学医学院研究伦理委员会的批准。

2.5 患者与公众参与
鉴于研究设计，本研究在计划和执行阶段不需要患者和公众的参与。

2.6 统计分析
为了研究年龄与MMQT回答准确性（正确与错误）和问题理解能力（理解与未理解）之间的关联，我们分别使用了卡方（χ2）检验或Fisher精确检验。在检测到显著关联的情况下，进行了事后成对比较。为消除多重比较的影响并降低I型错误的风险，使用了Bonferroni校正（11）调整了p值。
我们还使用逻辑回归模型分析了年龄与MMQT变量之间的关联，以年龄作为预测因子，每个问题作为单独的二元因变量。为了根据错误回答的数量估计假阴性或假阳性的概率，我们使用了二项分布。这一计算假设回答之间是独立的，并使用了问卷中错误答案的平均概率。
使用Cronbach's alpha评估了MMQT的内部一致性。在此过程中，我们认识到该工具最初是作为简短的临床筛查工具开发的，而不是单维心理测量工具。
鉴于本研究的探索性和描述性质，没有进行正式的先验样本量计算。相反，样本量是根据研究期间的参与者和可行性 pragmatically 确定的。最终样本量（n = 88）足以在目标年龄范围内以可接受的精度估计理解能力和回答准确性。利用这个样本，我们可以估计出接近90%的比例，误差范围约为±6%-7%。此外，这个样本量具有大约80%的效能，可以在卡方分析中检测到中等效应大小（Cramer's V ≈ 0.30）。
统计分析使用JASP（版本0.18.3）进行。所有测试中，p值<0.05被视为统计学上显著。

3 结果
研究涉及88名4至8岁的男性，来自六个不同的青少年足球俱乐部。儿童按年龄分布如下：4岁儿童1名，5岁儿童9名，6岁儿童23名，7岁儿童33名，8岁儿童22名。虽然蒙得维的亚的所有青少年足球俱乐部都招收男女运动员，但在选定的年龄范围内，没有一个随机选定的团队有女队员。
表1总结了各年龄组正确回答并理解每个改良版Maddocks问题（MMQ）的儿童比例。Fisher精确检验未发现年龄与回答准确性或问题理解能力之间存在统计学上的显著关联。使用年龄作为预测因子的逻辑回归模型也得出了类似结果。然而，由于4岁和5岁组的参与者数量较少，结果应谨慎解释。考虑到总正确回答数量（范围0-5），年龄与总分之间的Spearman相关系数为0.193（95% CI: ?0.017; 0.387），表明两者之间没有关联。因此，不能基于4岁组的唯一一名参与者得出一般性结论。

结论
西班牙语改编版MMQT表现出较高的理解能力，可能适合用于5-8岁儿童的脑震荡筛查。然而，第4个问题的可靠性较低，应在未来的版本中重新考虑。建议采取保守做法，即任何错误回答都应作为继续比赛的理由进行进一步评估。

4 讨论
过去十年中，特别是足球运动中，与运动相关的脑震荡报告的发病率有所增加。这一趋势很可能受到改进的诊断监测、公众意识的提高以及对家长、教练和运动员进行的有针对性的教育的推动。此外，青少年足球竞争的加剧也导致了受伤率的上升（2）。据估计，在学龄儿童中，超过50%的脑震荡发生在娱乐性活动中（7）。在大多数竞技环境中，认证的体育训练师负责这些伤害的初步评估和管理。然而，在休闲体育活动中，家长和教练必须具备识别脑震荡症状的必要知识（2）。2014年实施的“脑震荡快速识别协议”（Concussion Fast Recognition Protocol, CFRP）最初是为成年运动员设计的；因此，目前仍缺乏关于其在儿童群体中的实用性和有效性的数据（9）。

我们的研究结果并未发现所调查的三个主要参数——年龄、听觉理解能力和正确回答的频率之间存在显著关联。值得注意的是，大多数研究对象是6岁、7岁和8岁的儿童，年龄较小的参与者较少（一名4岁儿童和九名5岁儿童）。关键的是，在6至8岁的儿童中没有观察到显著的性能差异。所有年龄段的参与者都表现出较高的语言理解能力（≥96%），在大多数情况下都能给出正确的答案。然而，第4个问题在整个群体中始终得到错误回答。这一发现表明，第4个问题可能不太适合这个特定年龄段；如果进一步的研究能够证实这些初步结果，我们建议将其从测试中排除。因此，任何未能对剩余问题给出正确回答的儿童都应引起高度临床怀疑，并作为预防措施，让他们停止比赛接受正式的医疗评估和休息。

Maddocks问题最初是为澳大利亚规则足球的专业运动员开发的。最初的14个项目工具用于评估定向能力和近期记忆，通常在怀疑脑震荡发生后的10分钟内或患者恢复意识时进行测试（8, 12, 13）。历史上，与我们对第4个问题的观察一致，评估近期记忆的问题在区分脑震荡运动员和非脑震荡运动员方面更为敏感，而评估远期事件的问题对所有运动员来说都颇具挑战性（13, 14）。据我们所知，目前还没有关于西班牙语版本的Modified Maddocks Questions Tool（MMQT）在幼儿中的验证报告，尽管该工具已被认为是区分受伤急性期的脑震荡青少年和成人的有效工具。自2005年问世以来，Sport Concussion Assessment Tool（SCAT）已经经历了多次修订，一直将Maddocks问题作为其核心组成部分（15）。然而，研究指出，测试成绩存在与人口统计变量、文化差异和语言差异相关的显著变化（8, 15, 16）。

尽管SCAT是一个标准化工具，适用于包括足球、曲棍球、篮球和美式橄榄球在内的多个项目，但其开发和验证主要在橄榄球领域最为成熟（16-23）。因此，必须认识到，直接翻译SCAT可能不够适用；为了确保有效沟通和避免临床误解，文化及语言上的调整至关重要（8）。语言对青少年运动员脑震荡评估的影响仍不明确（14）。使用Child SCAT5的研究发现，即使用英语进行评估，说西班牙语的儿童报告的症状也较少，并且在某些子测试中的表现也不如说英语的同龄人。这些差异可能归因于社会健康决定因素，如社会经济地位和文化适应，或者是工具本身的心理测量学局限性。这强调了儿科脑震荡评估工具需要考虑文化语言差异以确保诊断的有效性（16）。值得注意的是，虽然MMQT已在中文、阿拉伯文和意大利文中得到验证，但其西班牙语版本的儿科验证仍是一个重要空白（24-26）。

儿童体育领域缺乏体育训练师和专业的医疗人员。因此，有必要提高所有监督儿童/青少年体育活动的成年人的意识，并对他们进行CRT6的使用培训。Concussion in Sport Group（CISG）开发的CRT6已被翻译成多种语言（16）。本研究表明，适用于5至8岁儿童的西班牙语改编版MMQT在脑震荡筛查中具有实用性。各年龄段的参与者的理解能力都较高，但在回答涉及回忆过去事件的问题（如第4个问题）时准确性有所不同。先前关于原始Maddocks问题的研究也报告称，涉及回忆过去事件的问题在区分能力方面较差且变化较大，即使是在年龄较大的运动员中也是如此（13）。相比之下，基于定向能力的问题（如场地、比赛上半场等）依赖于即时的情境意识，在各年龄段的表现更为稳定。鉴于尽管理解能力较高，但第4个问题的表现较差，建议将其从该年龄段的MMQT中排除。

尽管本研究仅限于男性运动员，且4岁和5岁儿童的样本数量有限，但结果仍具有前景。未来的研究应扩展验证范围，包括女孩、年龄更小的儿童和其他运动项目。鉴于青少年体育活动中受过培训的医务人员数量有限，像MMQT这样的工具必须易于非医疗人员（如家长、教练）理解，并适当适应不同的文化和语言环境。

4.1 临床意义
在儿童群体中识别脑震荡仍然是一个严峻的诊断挑战，这主要是由于早期认知发展的沟通障碍和经过验证的评估工具的缺乏。在这种情况下，本研究提供了新颖且具有临床意义的证据，证明了Modified Maddocks Questions Tool（MMQT）适用于5至8岁的说西班牙语儿童。

4.2 局限性
本研究存在几个局限性。首先，样本仅由男性参与者组成，因为目标年龄范围内的随机选取的队伍中没有女性运动员；因此，这些发现可能无法推广到女性运动员。其次，较年幼的参与者数量较少，只有1名4岁儿童和9名5岁儿童，这限制了这些特定年龄组结论的可靠性。第三，相对较小的样本量可能会降低统计功效，尤其是在亚组分析方面。此外，在非脑震荡情况下进行横断面设计和MMQT的施测可能无法充分反映头部受伤后的实际场边情况。尽管重新表述错误答案以评估理解能力的方法有所帮助，但可能会引入一定的研究者主观性。最后，由于MMQT尚未在说西班牙语的儿童群体中得到正式验证，文化或情境因素可能进一步限制其广泛应用。未来需要开展更大规模、更多样化的研究。

5 结论
Modified Maddocks Questions Tool（MMQT）是适用于5至8岁说西班牙语的男性运动员的脑震荡筛查工具。然而，由于在这一年龄段准确性较低，我们建议将其第4个问题从常规使用中排除。从临床角度来看，任何给出一个或多个错误回答的儿童都应立即停止比赛并接受全面医疗评估。