接受冠状动脉旁路移植手术患者的恐惧运动症（kinesiophobia）类型及其相关因素

《Frontiers in Psychology》：Distinct kinesiophobia profiles and associated factors in patients undergoing coronary artery bypass grafting

　　摘要
引言：运动恐惧（Kinesiophobia），即对运动的恐惧，在接受冠状动脉旁路移植（CABG）手术的患者中很常见，并可能阻碍术后康复。然而，关于这一群体中运动恐惧的异质性知之甚少。本研究旨在区分不同的运动恐惧类型，并探索相关因素，以便为有针对性的干预提供依据。

方法：2024年10月至11月期间，对中国北京地区的CABG住院患者进行了横断面调查。使用Tampa运动恐惧量表（Tampa Scale for Kinesiophobia）对运动恐惧进行评估，并应用潜在轮廓分析（Latent Profile Analysis, LPA）对运动恐惧亚组进行分类。通过卡方检验（Chi-square tests）和二元逻辑回归（binary logistic regression）分析社会人口统计变量、疾病相关特征、社会支持、自我效能感和焦虑与运动恐惧之间的关联。

结果：共有201名患者纳入研究。LPA识别出两个亚组：低运动恐惧组（46.8%）和高运动恐惧组（53.2%）。在两个亚组中，参与者对“心脏问题感知危险”的担忧相对较低，但更倾向于避免运动，这表明避免运动可能是这一群体中运动恐惧的核心特征。逻辑回归进一步显示，较低的教育水平（初中及以下，OR = 3.59；高中/职业学校，OR = 2.89）和较高的焦虑水平（OR = 1.08）与高运动恐惧组的成员身份显著相关。

讨论：早期识别高风险亚群，特别是那些教育背景有限或焦虑水平较高的患者，并实施个性化的心理和教育干预，可能有助于减少运动恐惧并促进术后恢复。未来的纵向研究需要进一步明确运动恐惧的发展轨迹，并评估有针对性干预策略在围手术期和术后阶段的有效性。

1 引言
根据世界卫生组织的数据，心血管疾病是全球死亡率的主要原因，约占所有死亡人数的31%（Wang等人，2023年）。其中，冠心病（CHD）是需要心血管外科手术的主要疾病之一，对公共卫生构成重大威胁。虽然发达国家的CHD发病率和死亡率已经下降，但在发展中国家却仍在上升，给医疗系统带来了沉重负担（Roth等人，2020年）。目前的CHD治疗策略包括药物治疗、介入手术和外科手术（Feder和Griffiths，1998年；Mundth和Austen，1975年）。在这些方法中，冠状动脉旁路移植（CABG）是复杂冠状病变的首选外科治疗方法之一，被广泛认为是最有效的治疗手段之一（Doenst等人，2019年）。运动是心血管疾病二级预防的基石，因为它可以减缓动脉粥样硬化的进程，改善心肺功能，并降低不良心血管事件的风险（Dibben等人，2023年）。尽管有这些明确的益处，但患者对运动计划的依从性仍然不佳。据报道，50%至87%能够进行运动的患者并没有定期锻炼（B?ck等人，2016年），大约70%的患者在治疗后的第一年内无法达到推荐的活动水平（Mons等人，2014年）。这一差距凸显了需要更好地了解这一群体中参与运动的障碍。

运动恐惧是一种对运动的过度、非理性且令人衰弱的恐惧，源于对受伤或再受伤的感知脆弱性（B?ck等人，2012年）。基于恐惧-回避模型，那些将身体感觉灾难化的个体可能会发展出回避行为，导致活动减少、身体机能下降和不良健康结果（Gül?en等人，2025年）。在心血管疾病的背景下，患者可能会将运动引起的正常生理反应（如心率增加或胸部不适）误解为心脏危险的信号，从而强化恐惧和回避行为（Zhang等人，2025年）。心脏病患者中运动恐惧的发病率较高，心脏手术后这一比例在39.20%至82.57%之间，并与功能衰退和术后恢复受损有关（Zeng等人，2024年）。接受CABG手术的患者可能因手术压力和健康顾虑而更容易产生运动恐惧（Pedramrazi等人，2024年）。然而，运动恐惧的严重程度因个体而异，可能受到多种人口统计学、临床和心理因素的影响（Liu等人，2024年；Li等人，2024年）。这种变异性表明，运动恐惧并非一个统一的心理现象，而是一个异质性现象。因此，识别不同的运动恐惧亚型及其相关因素对于制定有针对性的干预措施和优化CABG患者的恢复结果至关重要。

潜在轮廓分析（LPA）根据个体在特定测量项目上的反应模式来识别潜在特征，将具有相似症状的个体归类到不同的类别中，从而更好地区分个体间的差异（Spurk等人，2020年）。这种方法有助于更好地理解人群内部的异质性。尽管越来越多的人认识到运动恐惧是术后康复的重要障碍，但关于CABG患者中运动恐惧异质性的研究仍然较少。了解不同的运动恐惧亚群可能为制定个性化的干预策略提供见解。因此，本研究的目标是：（1）使用LPA对接受CABG手术的患者进行运动恐惧亚组分类；（2）识别不同亚组中与运动恐惧相关的相关因素。

2 材料与方法
2.1 设计
这项观察性横断面研究旨在识别CABG患者的不同运动恐惧类型及其相关因素。2024年10月至11月期间，从中国北京的一家三级综合医院招募了201名正在接受CABG手术的住院患者，他们在住院期间完成了调查。所有参与者在术前住院期间完成了调查。数据收集前已获得所有参与者的书面知情同意。

2.2 参与者
参与者来自中国北京一家三级综合医院的心脏病病房。纳入标准如下：（1）符合中国《心血管疾病一级预防指南》中的CHD诊断标准；（2）首次接受CABG手术且有手术指征；（3）年龄≥18岁；（4）纽约心脏协会（NYHA）功能分类≤III级；（5）同意参与研究。
排除标准如下：（1）先天性运动功能障碍；（2）缺乏语言交流能力或存在精神疾病；（3）急性心血管事件不稳定；（4）呼吸系统、肝脏或肾脏严重功能障碍。

2.3 变量与测量
使用自设计的问卷收集一般信息，包括两个领域：社会人口统计特征和疾病相关特征。社会人口统计变量包括年龄、性别、体重指数（BMI）、教育水平和婚姻状况。疾病相关变量包括疾病持续时间和合并症。
运动恐惧使用Tampa运动恐惧量表（TSK-SV Heart）进行评估，这是评估心脏病患者运动恐惧最广泛验证的工具（B?ck等人，2012年）。该量表已被翻译成多种语言，成为全球公认的测量工具。这个包含17个项目的量表评估四个关键维度：两个行为方面的指标“避免运动”和“功能失调的自我”，反映与康复相关的非理性信念和回避行为；以及两个信念方面的指标“心脏问题的感知危险”和“对受伤的恐惧”，捕捉患者对运动相关风险和恐惧的看法（Vlaeyen等人，1995年）。每个项目采用4点李克特量表进行评分，从强烈不同意到强烈同意不等，总分范围为17到68分。得分越高，表示运动恐惧程度越严重。
社会支持使用社会支持评分量表（SSRS）进行评估，该量表由Xiao（1994年）开发，是一个广泛使用的工具。该量表包含10个项目，涵盖三个维度：客观支持、主观支持和社会支持的利用。总分是所有项目得分的总和，得分越高表示社会支持程度越高。
本研究中的自我效能感使用心脏运动自我效能工具（CESEI）进行测量，该工具由Hickey等人（1992年）开发，用于测量接受心脏康复患者的运动自我效能感，由Yuxiao等人（2021年）翻译和验证。中文版包含16个项目，采用5点李克特量表评分，从1（非常缺乏信心）到5（非常自信）不等。总分范围为16到80分，得分越高表示在康复期间参与运动的自我效能感越强。
焦虑水平使用广泛使用的GAD-7（Generalized Anxiety Disorder-7）量表进行评估，这是一种简短的自我报告量表（Spitzer等人，2006年）。GAD-7包含7个项目，用于评估过去两周内焦虑症状的频率。每个项目采用4点李克特量表评分：0（完全没有），1（几天），2（超过一半的日子），3（几乎每天）。总分范围为0到21分，得分越高表示焦虑程度越严重。

2.4 统计分析
统计分析使用SPSS 26.0（IBM公司，美国阿蒙克）和Mplus 8.3版本的LPA进行。描述性统计、卡方检验、独立样本t检验和逻辑回归分析在SPSS中完成。分类变量以频率和比值比表示，连续变量以均值±标准差（SD）表示。
LPA是一种以个体为中心的分析方法，通过捕捉连续变量来识别数据集中的潜在亚组（Ferguson等人，2020年）。与传统分类方法相比，LPA显示出更高的精确度和更有意义的亚组识别（Spurk等人，2020年）。在本研究中，TSK-SV Heart量表的每个维度被用作构建潜在轮廓模型的关键变量。为了确定最佳拟合模型，评估了多个拟合指数和统计标准。使用Lo–Mendell–Rubin（LMR）检验和自助法似然比检验（BLRT）比较具有k个和k-1个类别的模型，显著的p值支持k个类别模型作为更好的拟合。模型选择还受到熵、赤池信息量准则（AIC）、贝叶斯信息量准则（BIC）、调整后的贝叶斯信息量准则（aBIC）以及潜在类别的可解释性（Tein等人，2013年）的指导。较低的AIC、BIC和aBIC值表示模型拟合度更好。熵值用于评估每个模型的分类准确性，值越高表示分类越准确（理想情况下超过0.80）。此外，还检查了平均类别成员概率，值≥0.80表示分类解决方案稳定可靠。为了确保统计可靠性，每个潜在轮廓至少需要包含总样本的5%，因为较小的比例可能导致参数估计不稳定和结论不可靠。

一旦确定了最佳的潜在轮廓模型，使用卡方检验和Fisher精确检验比较不同轮廓之间的差异。进行单变量分析以识别后续多变量分析中可能包含的潜在预测因子。为了避免排除潜在的重要预测因子，在初始变量选择阶段采用了p值阈值<0.25（Hosmer等人，2013年）。随后，进行逻辑回归分析以评估多个因素与潜在轮廓之间的关系。使用方差膨胀因子评估独立变量之间的多重共线性，以确保没有显著的共线性。为了控制混杂效应，应用了向后似然比方法进行变量选择和部分似然参数估计。使用比值比（ORs）和95%置信区间（CIs）来量化关联的大小和方向，统计显著性设定为p<0.05。

3 结果
3.1 样本特征
本研究共包括201名成年人。参与者年龄范围为39至82岁，平均年龄为60.25岁（SD=9.447岁）。大多数为男性（79.6%）。在教育水平方面，54.2%的人仅完成初中或以下教育。94.0%的参与者已婚，87.4%至少有一种慢性疾病。详细的人口统计和临床特征在表1中呈现。表1展示了项目（n，%）总人数（N = 201）：1类（n = 94）2类（n = 107）以及卡方检验/临界值。

性别：0.004a 0.951
男性：160（79.6%）75（79.8%）85（79.4%）
女性：41（20.4%）19（20.2%）22（20.6%）

BMI：1.478a 0.224
18.5?24.9：85（42.3%）44（46.8%）41（38.3%）
≥25：116（57.7%）50（53.2%）66（61.7%）

教育水平：13.061a 0.001
初中及以下：109（54.2%）42（44.7%）67（62.7%）
高中或职业高中：48（23.9%）21（22.3%）27（25.2%）
大学及以上：44（21.9%）31（32.9%）13（12.1%）

婚姻状况：1.840b 0.431
单身：5（2.5%）2（2.1%）3（2.8%）
已婚：189（94.0%）87（92.6%）102（95.3%）
离婚/丧偶：7（3.5%）5（5.3%）2（1.9%）

疾病持续时间：0.252a 0.882
<1年：57（28.4%）28（29.8%）29（27.1%）
1–5年：89（44.3%）40（42.6%）49（45.8%）
>5年：55（27.4%）26（27.7%）29（27.1%）

与其他慢性疾病合并：0.978a 0.323
无：25（12.4%）14（14.9%）11（10.3%）
有：176（87.6%）80（85.1%）96（89.7%）

吸烟状况：0.355a 0.551
无：96（47.8%）47（50.0%）47（45.8%）
有：105（52.2%）49（50.0%）58（54.2%）

酒精消费：0.057a 0.811
无：133（66.2%）63（67.0%）70（65.4%）
有：68（33.8%）31（33.0%）37（34.6%）

社会支持：42.01（6.173）42.61（6.229）41.49（6.103）
1.286c 0.200

自我效能：51.40（9.967）53.23（9.337）49.79（10.247）2.477c 0.040

焦虑：11.04（4.679）10.37（3.959）11.63（5.007）?1.950c 0.053

**参与者特征：**
a. 卡方检验。
b. 费希尔精确概率检验。
c. 独立样本t检验。
**粗体值表示在单变量分析中显示两种运动恐惧症类型之间存在统计学显著差异的变量（分类变量的卡方检验和连续变量的独立样本t检验，p < 0.05）。**

**3.2 运动恐惧症的潜在类型**
使用1到5类的解决方案进行了潜在剖面分析（LPA），相应的拟合指数在表2中呈现。尽管增加类别数可以提高拟合指数（AIC、BIC、aBIC），但2类模型更受青睐：LMR（p = 0.008）和BLRT（p < 0.001）均具有显著性，而3类模型的LMR不显著（p = 0.276），表明增加类别并没有显著改善。尽管熵值相对较低（0.590），但平均类别归属概率较高（87.7%和88.2%；表3），支持了分类的可靠性。2类解决方案还提供了清晰的可解释性和临床相关性，区分了低度和高度运动恐惧症患者，因此被选为最佳模型。

**表2 模型**
| 模型 | AIC | BIC | aBIC | 熵值 | 类别概率 | LMR | BLRT |
|--------------|-------|-------|-------|--------|-------|-------|
| 1 | 129 | 18.375 | 294 | 44.801 | ---- | ---- |
| 2 | 129 | 19.456 | ---- | 288 | 1.594 | ---- |
| 3 | 288 | 23.532 | 288 | 2.991 | 0.742 |
| 4 | 280 | 282 | 288 | 5.965 | 0.275 |
| 5 | 280 | 287 | 6.604 | 280 | 3.737 |
| | --- | --- | --- | --- | --- |

**表3 潜在类别**
C1 | 0.877 | 0.123 |
C2 | 0.118 | 0.882 |

**LPA研究发现确定了两种不同的运动恐惧症类型**（图1）。根据每个类别内尺度维度的条件均值，1类（n = 94，46.8%）被归类为低水平运动恐惧症组（C1），而2类（n = 107，53.2%）被归类为高水平运动恐惧症组（C2）。如图1所示，两组在“对心脏问题的感知危险”维度上的得分相对较低，而“避免运动”维度在两组中得分均较高。

**3.3 与运动恐惧症潜在类型相关的因素**
卡方检验显示两种运动恐惧症类型与教育水平之间存在显著关联（x2 = 13.061，p = 0.001），独立样本t检验也发现两种类型在自我效能方面存在显著差异（t = 2.477，p = 0.040；表1）。为了探索潜在的预测因素，进行了二元逻辑回归，以低水平运动恐惧症组作为参考类别。单变量分析中p < 0.25的变量被纳入模型。与拥有大学学位或更高教育水平的患者相比，初中及以下（OR: 3.585，CI: 1.544–8.324）和高中或职业教育（OR: 2.889，CI: 1.153–7.236）的患者属于高水平运动恐惧症组的几率显著更高。正如预期的那样，较高的焦虑水平与被归类为高水平运动恐惧症组的几率增加有关（OR = 1.075，95% CI = 1.001–1.154）（见表4）。

**4 讨论**
本研究旨在识别接受冠状动脉旁路移植（CABG）患者中的潜在运动恐惧症类型并研究其相关因素。研究发现两个不同的运动恐惧症亚群：低水平运动恐惧症组（46.8%）和高水平运动恐惧症组（53.2%）。较低的教育水平和较高的焦虑水平被认为是与高水平运动恐惧症相关的关键因素，这突显了心理和认知因素在塑造患者对运动的看法和行为中的重要作用。与以往的研究相比，我们的发现提供了对心脏病患者运动恐惧症更细致的理解。我们的结果与现有文献大体一致；例如，Wang等人（2023）在冠心病患者中识别出三个不同的运动恐惧症亚群（低、中、高），其中23.8%的患者属于高水平运动恐惧症组。类似地，Keessen等人（2022a）的一项前瞻性队列研究报道，在出院时约22.8%的心脏病患者表现出中度至重度的运动恐惧症。虽然这些患病率建立了关键的基线，但我们的研究特别针对接受CABG的患者。这些患者通常面临更严重的疾病和更高的手术焦虑，所有这些因素可能导致比一般冠心病患者更明显或更复杂的运动恐惧症类型。

此外，识别这些高水平运动恐惧症潜在类型的临床重要性在于运动恐惧症对康复的预后影响。正如Keessen等人（2022a）在其纵向分析中所示，运动恐惧症是二级预防的重大障碍，TSK评分每增加1分，开始心脏康复的可能性就降低8%。通过识别出运动相关恐惧风险较高的CABG患者亚型，我们的研究为针对这种恐惧的有针对性的行为干预提供了基础，从而有助于提高基本康复服务的采纳率。

我们的研究采用基于维度的潜在剖面分析方法，评估了运动恐惧症的核心组成部分。两组患者在“对心脏问题的感知危险”维度上的得分较低，但在“避免运动”维度上的得分较高，表明驱动恐惧的逃避行为而非感知到的身体风险是运动的主要障碍。尽管接受CABG的患者可能得到了医疗上的安慰，但长期的不活动、体能下降和手术焦虑可能会维持过度的逃避行为，从而强化恐惧和不活动的循环。这些发现强调了需要针对适应性不良的逃避行为进行干预，而不仅仅是关注风险感知。

**4 讨论**
本研究旨在识别接受CABG患者中的潜在运动恐惧症类型并研究其相关因素。研究发现两个不同的运动恐惧症亚群：低水平运动恐惧症组（46.8%）和高水平运动恐惧症组（53.2%）。较低的教育水平和较高的焦虑水平被认为是与高水平运动恐惧症相关的关键因素，突显了心理和认知因素在影响患者对运动看法和行为中的重要作用。与以往的研究相比，我们的发现提供了对心脏病患者运动恐惧症更细致的理解。我们的结果与现有文献基本一致；例如，Wang等人（2023）在冠心病患者中识别出三个不同的运动恐惧症亚群（低、中、高），其中23.8%的患者属于高水平运动恐惧症组。同样，Keessen等人（2022a）的一项前瞻性队列研究报告称，在出院时大约22.8%的心脏病患者表现出中度至重度的运动恐惧症。虽然这些患病率建立了重要的基准，但我们的研究特别针对接受CABG的患者。这些患者往往面临更严重的疾病和更高的手术焦虑，所有这些因素可能导致比一般冠心病患者更明显的或更复杂的运动恐惧症类型。

此外，识别这些高水平运动恐惧症潜在类型的临床重要性在于运动恐惧症对康复的预后影响。正如Keessen等人（2022a）在其纵向分析中所显示的，运动恐惧症是二级预防的重大障碍，TSK评分每增加1分，开始心脏康复的可能性就降低8%。通过识别出运动相关恐惧风险更高的CABG患者亚型，我们的研究为旨在减轻这种恐惧的有针对性的行为干预提供了基础，从而提高基本康复服务的采纳率。

此外，我们的研究采用了基于维度的潜在剖面分析方法，对四个运动恐惧症领域进行了结构化的评估。两组患者在“对心脏问题的感知危险”维度上的得分较低，但在“避免运动”维度上的得分较高，表明恐惧驱动的逃避行为而非感知到的身体风险是运动的主要障碍。尽管接受CABG的患者可能得到了医疗上的安慰，但 prolonged inactivity, deconditioning, and surgical anxiety 可能会维持过度的逃避行为，从而强化恐惧和不活动的循环。这些发现强调了需要针对适应性不良的逃避行为进行干预，而不仅仅是关注风险感知。

关于影响运动恐惧症的关键因素，我们的研究发现较低的教育水平和较高的焦虑水平是与CABG患者高水平运动恐惧症相关的关键因素。较低的教育水平可能限制了健康素养和对术后运动的好处和安全的理解，从而强化了恐惧驱动的逃避行为。这与先前的元分析结果一致，这些结果强调了教育作为运动恐惧症主要决定因素的重要性（Liu等人，2024）。此外，Cochrane系统评价强调，结构化的、多方面的干预措施——特别是那些结合了有针对性的沟通和患者教育的措施——能有效提高患者参与度和对心脏康复计划的依从性（Long等人，2026）。高焦虑水平也会导致严重的运动恐惧症，因为患者可能会将正常的心脏感觉灾难化，并将其视为移植物失败的迹象，这与恐惧-逃避模型一致（Alpalh?o等人，2022）。增强自我效能和提供及时心理支持的干预措施——如远程辅导计划——已被证明可以防止恐惧、不活动和体能下降的循环，对于高水平运动恐惧症患者尤其有益（Keessen等人，2022b）。这些发现表明，早期、定制的教育和行为干预对于减轻运动恐惧症和支持成功的术后康复至关重要。

从临床角度来看，这些发现强调了针对接受CABG患者的运动恐惧症进行定制干预的必要性。鉴于运动恐惧症可能对术后康复和长期心脏康复产生负面影响，术前住院期间的早期识别和干预至关重要。医疗保健提供者应整合教育策略，以增强患者对术后运动的重要性、安全性和好处的理解，特别是在教育水平较低的患者中。除了教育之外，旨在减少焦虑和改变适应性不良恐惧信念的认知行为干预也可能在缓解运动恐惧症方面发挥关键作用。此外，将心理评估纳入术前评估有助于早期识别高风险个体，并实施个性化干预。通过在住院期间实施此类预防策略，医疗团队不仅能够支持更顺利的术后康复，还能促进患者出院后的持续参与心脏锻炼计划，最终改善长期的心血管结果。

尽管本研究具有贡献，但也存在一些局限性。首先，相对较小的样本量和单中心设计可能限制了研究结果的普遍性。未来的研究应考虑进行多中心研究，使用更大、更多样化的样本来验证识别出的运动恐惧症类型。其次，横断面设计排除了关于运动恐惧症、教育和焦虑之间因果关系的推断。需要纵向研究来探讨运动恐惧症随时间的变化以及干预措施是否可以有效改变这些类型。最后，依赖自我报告的措施可能会引入反应偏差；结合客观的运动和心理困扰测量可以增强未来研究的可靠性。